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师德师风教育基地申报表申报单位：（盖章）基地负责人：联系方式：填报日期：年月日一、基地基本情况单位名称单位地址人员构成总数（人）人数其中：正高级职称教师数（人）高级职称教师数（人）中级职称教师数（人）计划近三年开展教师培训的人数负责人情况姓名出生年月单位职务专业技术职务通讯地址邮编电子邮箱移动电话主要职责二t要成员姓名出生年月学历/学位专业技术职务主要职责二、基地状况（一）学校简介（着重说明学校在师德师风建设培育方面的优势，说明满足师德师风建设需求、已开展的特色工作、组织实施的特色项目、开发的特色课程、师资队伍建设等情况）（二）学校支持情况（介绍学校可给予基地建设的支持与保障条件等）三、基地建设方案（一）建设目标与思路（二）建设内容（包括实践专业、实践形式、实践内容及实践课程等）（三）实施计划及安排（四）基地建设预期效果四、审核意见学校审核意见（公章）年月日主管部门审核意见（公章）
