北大医学院妇科宫颈病变和宫颈癌.ppt

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1、,1,子宫颈上皮内瘤变与子宫颈癌的进展,北京大学人民医院魏丽惠,2,子宫颈癌是威胁妇女健康最为严重的疾病之一，宫颈癌在女性肿瘤发病率中占第二位，全球子宫颈癌发病人数逐年增加，2001年46万，2006年56万。2005年25万人死于宫颈癌，约80%在发展中国家。随着患病人数的增加，以及患病妇女年轻化的趋势，已引起全世界的关注。,3,宫颈癌在30岁以下妇女中非常少见，多数发生在40岁以上妇女，且在50至60岁的人群中死亡人数最高。我国每年死于子宫颈癌人数约达5万。WHO指出如果不尽快采取措施，在未来10年子宫颈癌的死亡人数将上升约25%。中国子宫颈癌的发病现状向我们提出了严峻的挑战。,4,子宫颈

2、癌的流行病学概况,我国有近10万新发病例，约占世界总数的1/5我国宫颈癌的发病年龄35岁，高峰年龄4549岁每年约有2-3万妇女死于宫颈癌。中西部部分地区农村发病率与死亡率居高不下甘肃武都、山西阳城等县，宫颈癌死亡率36/10万，高于世界平均水平（810万）。杨玲，皇甫小梅，张思维等。中国医学科学院学报，2003：25（4）38690,5,在发达国家和发展中国家年龄标准化的宫颈癌发病率（2005）,1544 4569 70+年龄组,80.070.060.0,50.040.030.020.00.00.0,:WHO.Preventing chronic diseases:a vital inves

3、tment Geneva,2005.,不发达国家,发达国家,6,发达国家和发展中国家各年龄段的死亡率（2005）,1544 4569 70+年龄组,70.060.050.040.030.020.00.00.0,WHO.Preventing chronic diseases:a vital investment Geneva,2005,不发达国家,发达国家,7,在发达国家，由于开展对子宫颈癌的筛查，死亡率已下降50%在发展中国家，估计95%的妇女未进行过宫颈癌的筛查。新发宫颈癌80%在发展中国家，大多数发现时已是晚期。缺乏癌前病变和早期癌的筛查程序，筛查质量水平较低妇女及其家人缺乏意识、观念、误

4、解,8,9,Geographic distribution of high mortality of cervical cancer,10,宫颈癌的病因的研究危险因素,行为危险因素：性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等；（1800世纪:与性行为相关）生物学因素：细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。1992年WHO提出HPV感染是宫颈癌的主要病因。遗传因素：目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着家族聚集现象。,11,HPV与子宫颈癌,低危型：6、11、30、40、42、43、44、等 常在良性、或CIN 级中检测到。中危型：33、35、39、51、52、55、6

5、1等 在中重度不典型中检测到，癌灶中很少。高危型：16、18、31、45、56、58等 常在重度不典型和癌中检测到。近年来在卵巢癌（16：21%-46%，18：35.7%）、子宫内膜癌（16、18：6.2%-13%）也检测出HPV,12,HPV与子宫颈癌,在检出的所有类型中：HPV16占50，HPV18占14，HPV45占8，HPV31占5，其他类型占HPV占23。HPV的类型与宫颈癌的病理类型有关：HPV16：宫颈鳞状上皮细胞癌中占51%，HPV18：宫颈腺癌中占56，宫颈腺鳞细胞癌中占39。,13,HPV与子宫颈癌,HPV可检出期比较短（23年），估计HPV的发病率近似于患病率。大部分妇女

6、HPV感染期比较短，一般在810个月左右便可消失，仍有大约1015的35岁以上的妇女有持续感染的情况。这些持续感染HPv的妇女有更高的风险患宫颈癌。一些妇女还可反复感染HPV，也可同时感染几种型别。研究发现，随着年龄增长宫颈HPV的感染率明显下降，可能与免疫功能增强后限制或清除HPv B染有关。,14,15,宫颈癌的病理发展过程,30 y 10y 10 y,16,子宫颈癌的防治,对子宫颈癌的有效干预应用疫苗：对青少年女性及早使用疫苗，预防HPV感染。妇女筛查：对无症状的、有患子宫颈癌风险的高危妇女进行筛查。检查治疗：对发现的异常结果的妇女，进一步检查治疗，把病变阻断在癌前期或早期。,17,子宫

7、颈上皮内瘤变（CIN）,病理特点：宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替。*异型细胞由基底膜以上向表面延伸；*细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多*细胞极向紊乱至消失。,18,育龄期经产妇女宫颈移行带,两种类型的宫颈上皮和鳞柱交界（SCJ）,Sellors JW,Sankaranarayanan R.Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia:a beginners manual.Lyon,France,IARCPress,2002.,19,正常宫颈上皮,鳞柱交界部,鳞状上皮,20,两种类型的宫颈上皮和

8、鳞柱交界（SCJ）,21,CIN的病理特点,CIN,CIN,CIN,CIS,22,宫颈癌的筛查,肉眼观察法细胞学检查：TBS分期 超薄液基涂片(TCT、LCT)HPV检测（HPV-hc2）阴道镜检查 颈管刮宫 锥切 LEEP 组织病理学检查确诊,23,子宫颈癌三阶梯检测,细胞学+HPV-DNA检测阴道镜检查取活组织病理学检查,24,细胞学检查,巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出*巴氏筛查使宫颈浸润癌的发病率降低7090*巴氏涂片的局限性：假阴性率约1540%受多因素影响（取材、涂片、染色、阅片等）,25,宫颈病变筛查细胞学检查-TBS分期（The Bethesda System，

9、TBS,2001）,1988年出台，1991年修改，2001年4月、9月重新评估、修改、完善,鳞状细胞：不典型鳞状细胞癌（ASC）：不典型鳞状细胞（ASC-US）不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H）鳞状上皮内病变 低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（SCC）,26,在初筛中首选细胞学检查？HPV检查？阴道镜检查？,多采用细胞学初筛，对异常者再进一步筛查。受制片及阅片水平及主观因素影响质控；阴道镜检查不能全部准确筛检，且有创；组织病理检查是诊断宫颈病变的金标准，因受到观察者的主观因素与技术水平的差异，存在细胞学与病理学诊断不一致。HR-HPV（HC2

10、）：采用标准化试剂盒，人为主观因素影响小，阴性预测值可98。辩别ASCUS、首次筛查35岁者,宫颈病变治疗后随访均有意义。,27,28,阴道镜检查,需要确定是否为满意的阴道镜，满意的阴道镜：可观察到全部转化区不满意的阴道镜：颈管内病变漏诊，超出视野病变漏诊，应行宫颈管诊刮。不能全部准确筛检，取活检有创操作；需专门经培训人员,29,子宫颈癌除进行的辅助检查,常规检查（诊断）其它检查（术前）细胞学涂片检查 宫腔镜 HPV检测 必要时膀胱镜、阴道镜多点活检 静脉肾盂造影 颈管诊刮 CT、MRI、PET 锥切 淋巴造影 病理学检查确诊 腹腔镜？X-胸片、骨骼检查,30,子宫颈癌的病理特点（大体）,子宫

11、颈粗大，宫颈原形消失糜烂型外生型：子宫颈增大、菜花样增生。内生型：浸润结节性宫颈膨大 呈溃疡空洞状,31,子宫颈鳞癌 cervical squamous Ca.,32,子宫颈鳞癌,33,子宫颈鳞癌squamous cell carcinoma,34,子宫颈癌组织类型（原发、子宫颈浸润癌）,鳞癌 squamous Ca.（9095%）腺鳞癌 adenosquamous Ca.（2）腺癌 adenocarcinoma（5%8%）透明细胞癌 clear cell Ca.（l）腺角化癌 adenocathoma（08）,35,宫颈癌转移特点,直接蔓延、淋巴转移、血行转移沿阴道穹隆 阴道盆腔各组淋巴结

12、髂总淋巴结 腹主动脉旁淋巴结比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠，较少受到深层浸润,36,宫颈癌转移特点,直接蔓延：向下侵犯阴道，向上可累及子宫下段及宫体，向两侧扩散到宫颈旁组织、主、骶韧带、压迫输尿管并浸犯阴道旁组织，向前后可侵犯膀胱和直肠。,37,宫颈癌转移特点,淋巴转移 是子宫颈癌转移的主要途径，转移率与临床期别有关。初程淋巴结转移：最初受累的淋巴结有宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。次程淋巴结转移：继而受累的淋巴结有骶前、髂总、腹主动脉和腹股沟深浅组。晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移。,38,宫颈癌转移特点,血行转移 较少见，多发生在晚期。主要转移部位有肺、肝、骨等处。,39,子宫颈癌临床表现

13、,早期可无症状。阴道出血：以后可有阴道出血，性交出血。阴道排液：分泌物增多，血性分泌物。晚期出现流水样白带，恶臭。疼痛：期癌宫颈旁组织有浸润，常累及闭孔 神经、腰骶神经等，可出现严重持续的 腰骶部或下肢疼痛。水肿：癌瘤压迫髂血管或髂淋巴，可引起回流 受阻，出现下肢肿胀疼痛。癌肿压迫输 尿管，引起输尿管及肾盂积水，则伴有腰部 胀痛不适。大便困难、疼痛，全身恶液质。,40,子宫颈癌临床表现,邻近器官转移：膀胱：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿频、尿痛或血尿。双侧输尿管受压，可出现无尿，尿异常及尿毒症。癌浸润穿透膀胱壁，可发生膀胱阴道瘘。直肠：癌肿压迫或侵犯直肠，常有里急后重、便血或排便困难，严重者可发生肠

14、梗阻及直肠阴道瘘。远处器官转移：晚期宫颈癌可通过血性转移发生远处器官转移。最常见的器官为肺脏、骨骼及肝脏等。,41,子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）,0 期 原位癌或上皮癌 期 癌严格限于子宫颈 向宫体扩展在分期中不予考虑 a 期 镜下浸润癌诊断。a1期 极少间质浸润，可测量癌间质浸润深度 3mm，a 期的临床前癌。b1期 临床癌变范围 4cm,42,子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）,期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3，宫旁浸润末达盆壁。期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁。有肾盂积水或无肾功能者均列入期，但非癌所致的肾盂，积水或肾无功能者除外。期 癌播散超

15、出真骨盆，或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。,43,关于子宫颈癌的诊断,目前仅有子宫颈癌以临床为基础进行分期 妇科检查强调：有经验医师两人以上注意观察阴道、宫颈行三合诊，注意宫旁、主骶韧带一旦确定分期，在治疗中不再更改,44,子宫颈癌妇科检查,早期：可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血。晚期：子宫颈粗大，宫颈原形消失，结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。宫颈腺癌：可呈桶状宫颈。癌侵犯阴道穹隆：呈糜烂、色红，触血，晚期时与宫颈连在一起呈菜花状。侵犯宫旁：主韧带短缩、质硬，无弹性。,45,妇科检查临床诊断要点,同时两人以上检查三合诊检查期宫旁转移？炎症？,46,子宫颈癌诊断,妇科检查宫颈活检：阴道镜下多点

16、活检颈管诊断刮宫锥切病理检查确诊,47,子宫颈癌妇科检查,早期：可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血。晚期：子宫颈粗大，宫颈原形消失，结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。宫颈腺癌：可呈桶状宫颈。癌侵犯阴道穹隆：呈糜烂、色红，触血，晚期时与宫颈连在一起呈菜花状。侵犯宫旁：主韧带短缩、质硬，无弹性。,48,鉴别诊断,子宫颈炎：慢性子宫颈炎肥大、糜烂、息肉，急性时宫颈口有脓性分泌物，细胞学刮片及阴道镜检查可鉴别。粘膜下肌瘤：肌瘤多为圆形，来自颈管或宫腔，常有蒂，质硬，且可见正常的宫颈包绕肌瘤、或肌瘤的蒂部 子宫颈癌：宫颈呈糜烂、菜花、结节，接触出血，细胞学刮片及病理检查可鉴别。子宫颈湿疣；宫颈多为扁平

17、湿疣，局部上皮增厚，或呈菜花状，病理检查可鉴别。,49,CIN和子宫颈癌的治疗,50,治疗：CIN治疗,CIN 级 按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或HPV16/18型DNA阳性者，或精神紧张者可进行物理治疗或手术治疗。CIN 级按炎症治疗，采用物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术，CIN 级 以手术为主，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后密切定期随访。无生育要求者可行全子宫切除术。治疗后每36月随访一次。,51,CIN 1转归,未经治疗的CIN 1有 较高的自然消退率，较低的癌变率。CIN 1患者(4504例)观察研究表明:57%自然消退，11%进展为CIN 2 和3，0

18、.3%发展为浸润癌。目前还无确切方法确认哪些CIN 1病变可以自然消退、持续不变或进展。（ASSCP，2001),52,CIN 1处理,CIN 1（经病理确诊）：临床随访，或治疗原因：大多数CIN 1病变不经治疗可以自然消退，极少数癌变者通常出现在失访病例中，阴道镜检查结果满意，可以临床随访。阴道镜检查不满意，可否临床随访有争议。,53,CIN 2、3的转归,CIN 2和3都更倾向于病变持续存在或进展。CIN 2（未治疗）：43%自然消退，35%持续存在，22%进展。CIN 3（未治疗）：32%自然消退，56%持续存在，14%进展。,54,CIN 2、3的处理,细胞学、阴道镜检查，除外浸润癌后

19、，可选择宫颈病变切除术(宫颈锥切)。切除病变宫颈可得到所切除标本的病理诊断，减少微小浸润癌和隐匿性浸润癌的危险。强调手术应去除整个移行带，经诊断性宫颈锥切术后，约7%为隐匿性浸润癌。,55,CIN 2、3的处理阴道镜检查结果不满意,此类患者经诊断性宫颈锥切术后，约7%为隐匿性浸润癌。推荐采用诊断性宫颈病变切除术。,56,CIN治疗后随访,CIN患者治疗后有4090/100,000妇女发生浸润癌，是正常人群的45倍，平均发生年限为8年；锥切治疗后的CIN患者应进行长达10年的随访，术后4-6月随访一次；随访内容：宫颈涂片、HPV检测、阴道镜、病理学检查,57,子宫颈癌的治疗,58,不同期别子宫颈

20、癌的手术范围,0期 筋膜外全子宫切除术年轻、保留生育功能：锥切a1 扩大筋膜外全子宫切除术。年轻、保留生育功能：宫颈广泛切除a2 次广泛全子宫切除术、宫颈广泛切除。b-a期 广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术b、病灶2cm、年轻、保留生育功能：宫颈广泛切除,59,级，筋膜外全子宫切除术：*完整切除包括宫颈鞘在内的子宫,*阴道切除0.501cm级，扩大的子宫切除术：*阴道和宫旁组织，包括主韧带、骶骨*韧带各切除1cm，阴道切除12cm。,根据宫旁组织保留的范围，分为不同术式,60,级，次广泛子宫全切术（subtotal radical hysterectomy）：*必须打开输尿管隧道，*游离输尿

21、管时注意保留其营养血管。*切除宫旁组织，包括主韧带、骶骨韧带和阴道 2cm。级，广泛性子宫全切术(radical hysterectomy)：*必须打开膀胱侧窝和直肠侧窝，游离输尿管，*在近盆壁处切除宫旁组织，*切除主韧带、切除骶骨韧带及阴道3cm以上。,61,子宫颈癌的治疗：手术(radical hysterectomy),手术：a期a期（或 极少b期 早）范围：子宫、宫颈、骶、主韧带；盆腔及腹主动脉旁淋巴结、一定长度阴道。卵巢的去留:年轻患者，卵巢无病变，鳞状细胞癌者，可以保留卵巢并移位；老年患者切除卵巢。术后病理注意各韧带断端、宫旁、淋巴结有无癌转移，如有术后需放疗、化疗。,62,子宫颈

22、癌手术中的及几个焦点问题,肿瘤治疗的 规范化、个体化、人性化保留卵巢问题：可以保留保留子宫问题：年轻患者宫颈广泛切除延长阴道，保持性生活质量子宫颈癌的腹腔镜手术：早期,63,子宫颈广泛切除术（Radical trachelectomy，RT）在20世纪80年代后期由法国的Dargent教授最早开始1994年首次发表,64,早期宫颈癌患者保留生育功能-保留子宫:RT适应症,患者有生育要求；无生育能力被损害的临床证据；FIGO分期A2、B1；宫颈病灶 2cm；阴道镜评价宫颈受累局限；无盆腔淋巴结转移证据；无血管间隙侵犯；术前需向患者充分解释手术情况；腺癌并不认为是RT的禁忌症。Koliopoulo

23、s G,et al.Gynecol Oncol.2004 May;93(2):469-473.,65,RT的手术方法LVRT,23cm阴道壁,子宫A下行支,宫颈内口,子宫峡部,输尿管,切除标本,宫旁及阴道旁组织,LVRT切除范围,66,RT术后肿瘤复发问题Radical trachelectomy,1987-2005对532例患者随访，平均随访4.6 3,5y 7个中心500例结果，18例复发，6例死亡复发部位 盆壁 8 淋巴结 5 远处转移：肺2，骨1，部位不清1（ChopinN,CovensA,MathevetP,et al,IGCS2006）,67,RT后影响复发因素,组织类型：鳞癌10

24、/268，腺癌8/146，其他0，p0.30 淋巴转移：(）11/99，（）2/304 p0.0001肿瘤大小：2 cm:2/22 2 cm 4/167 p0.001,68,Radical trachelectomy后分娩情况,19/123例存活28例 Shepherd et al,2006104/532例分娩，156/313妊娠，49.8%，存活婴儿104例 IGCS,2006,69,子宫颈癌腹腔镜技术,早期宫颈癌根治术：腹腔镜联合阴式全子宫切除，腹腔镜下完全子宫切除，保留生育功能的宫颈广泛切除术，宫颈癌放疗前评价淋巴结转移情况。宫颈残端癌行广泛性宫颈切除术,70,子宫颈癌的辅助治疗 化疗(

25、chemotherapy),取代部分放疗晚期复发癌的治疗动脉化疗全身化疗,71,宫颈癌的化疗,主要用于对复发、转移癌的姑息治疗；对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅助治疗；对早期但有不良预后因素患者的术后或放疗中的辅助治疗。,72,动脉插管化疗（介入治疗）,采用区域性动脉插管灌注化疗药物,提高肿瘤内部的药物浓度,使肿瘤缩小,增加手术机会。所使用的药物与全身化疗所使用的药物相同。因发现全身化疗遇介入化疗疗效等同，应用有所减少,73,子宫颈癌化疗方案,子宫颈癌化疗 BEP方案第日博来霉素 15mg第日顺铂 70-100mg/m2环磷酰胺 500mg/m2PVB 方案：第日长春新碱 2mg顺铂 70-

26、100mg/m2第日博莱霉素 20mg/m2,74,子宫颈癌的治疗：放疗（radiation therapy）,根据年龄、临床期别、卵巢功能保留、阴道功能保留、全身情况而定。术前放疗：缩小肿瘤（b期4cm）术后放疗：阴道断端、宫旁有转移 单纯放射治疗：临床各期均可；肥胖、老年、内科合并症 放疗种类：体外照射、腔内后装、术中照射。,75,子宫颈癌预后,5 年生存率（5-year survival rate）a 期98%100%b 期85%90%期 65%期 35%期 15%术后定期随访（follow up）,76,妊娠期子宫颈病变妊娠期子宫颈癌,77,妊娠期宫颈病变诊断与处理,早孕期间如产前一年

27、未作过健康检查者，应作细胞学检查细胞学ASCUS,则与非孕期者相同，按三阶梯方法进一步筛查细胞学ASCUS，阴道镜检查孕期中每6-8周复查阴道镜产后6-8周再复查：细胞学、HPV、阴道镜/病理学,78,妊娠合并子宫颈病变的处理妊娠合并CIN,原则：妊娠对CIN病变的进展及预后影响不大，可延迟治疗，但需密切观察。a.妊娠期每10周复查阴道镜，观察病变 b.若妊娠期病变无明显发展，则继续妊娠。c.产后8周复查细胞学、阴道镜下活体检查 视复查结果决定治疗方案。,79,妊娠合并子宫颈癌,子宫颈癌合并妊娠 约占宫颈癌总数的 3左右，妊娠期并发宫颈癌 约占孕妇的 0.035-0.26。宫颈浸润癌患者合并妊

28、娠的年龄高峰在 35-44岁。,80,妊娠合并子宫颈癌,原则：由于病情可迅速发展，根据妊娠周数和患者病情，尊重患者意愿，及时处理。如患者有迫切要求，经本人和家属充分理解，可延迟至产后处理，但妊娠期间需严密随访。随访内容：妊娠期间隔68周，阴道镜观察,81,妊娠合并子宫颈癌,（1）妊娠合并鳞癌1a1期者：a.妊娠早期：终止妊娠者，要求保留生育功能者可行宫颈锥切，或宫颈广泛切除。无保留生育功能者可行次广泛子宫切除,82,妊娠合并子宫颈癌（1a）,b.妊娠中期：-延迟治疗：征得孕妇同意，定期复查阴道镜，将治疗延至分娩后，治疗原则同非孕期；-终止妊娠后，同妊娠早期处理原则。c.妊娠晚期，根据胎儿成熟情

29、况，及时终止妊娠后，治疗原则同非孕期。,83,妊娠合并子宫颈癌,（2）妊娠合并鳞癌Ib期及以上者：建议及时终止妊娠后，治疗原则同非孕期。,84,预防及保健,普及防癌知识，提倡晚婚少育，定期 防癌检查每12年一次，早期发现早期 治疗。绝经期前后阴道不规则出血应及时就诊，以除外恶性肿瘤。积极治疗宫颈糜烂，特别是中重度糜烂。,85,宫颈癌疫苗,86,87,宫颈癌疫苗,德国默克公司（MSD）：四价体（HPV16、18/6、11）临床试验将1.2万名16岁至26岁未受HPV感染的女青年分成两组，一组每间隔半年分别注射疫苗共三次，另一组注射三次安慰剂。成功率为97%。,88,宫颈癌疫苗,葛兰素史可公司（GSK）：二价体（HPV16、18）试验共涉及158名身体健康的年龄在10岁至14岁的女孩和458名年龄在15岁至25岁的女性，在6个月中，接种3次宫颈癌疫苗。结果显示，在预防持续性HPV16感染有效率为94.3%，,89,谢谢,