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辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险门诊治疗特慢病鉴定表No.姓名性别人员类别医保卡号身份证号单位电话个人电话已办理的特病名称及治疗医院本次申报特病选定的治疗医院以下栏目由定点医院填写特病名称门诊治疗方式确诊依据，确诊时间（或手术时间）门诊治疗拟行方案医师签名科主任签名定点医疗机构意见（签章）省社保局（签章）注：1、此表可用A4纸复印，用于器官移植术后抗排斥治疗；尿毒症透析治疗；恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）；冠心病PCI（PTCA）术后及其他血管支架术后、冠状动脉旁路移植术后一年内抗凝治疗；2、此表一式三份，患者本人、特病治疗医院、省医保中心各存一份。
