发热性疾病处理思路.ppt

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1、发热性疾病的调查处理思路,江苏省疾病预防控制中心朱凤才,发热的定义,人体正常体温范围,19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：,平均体温37.0，波动范围36.237.5早晨6点最低，午后46点最高。,发热的定义,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2,测量体温注意事项,体温计标化：将从医药公司新购买的体温计与经国家技术监督管理局标化的标准体温计同时置于37-40恒温的水浴中，10分钟后同时取出，读数。选用与国家技术监督管理局标化好的标准体温计读数相同或相差0.1的体温计。一般不提倡主动给全体人员

2、测量体温。测量口温时要注意安全。正确测量体温。,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,发热的机理,下丘脑,前 部,后 部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,刺 激,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,发热的机理,发热的机理,人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关,调定点学说,外源性致热原：LPS(类脂质)、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原

3、-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1(白介素)、IL-6、IFN-(干扰素)、IFN-、TNF(肿瘤坏死因子)等例:流感全颗粒病毒疫苗中的LPS易致2岁以下的幼儿发热;腺病毒感染者中IL-6含量高。登革病毒感染可使血清中细胞毒性因子(cytotoxic factor)、TNF、IFN-、IL-2和IL-6增多。,发热的机理,发热的目的：,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染 感染性

4、支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,群体性发热多为感染性发热，其中90%以上为病毒所致。,鉴别发热总体上应把握的两个要点,1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些

5、常见病的非特征表现,例如：流感有部分人有卡它症状；粟粒性结核结素试验等,2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,发热性疾病诊断依据,一、采集病史与体格检查二、辅助检查及化验三、诊断性治疗四、病原与血清学检查,一、采集病史与体格检查,两 个 原 则,有的放矢的原则,“重复”原则,.有的放矢的原则,1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“Sutton法则”,Willie Sutton,“为什么？那个地方有钱啊。”,询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么

6、？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”,采集病史与体格检查,.有的放矢的原则.“重复”原则,采集病史、查体、重要检查,采集病史与体格检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的。调查人员在收集临床资料时，除摘录临床病历外，有必要询问部分病人，对其症状、体征进行了解核实。,采集病史与体格检查,（一）起病姿态,一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发

7、病的急缓作为重要的鉴别诊断依据,二、热 型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎、布氏杆菌病、兔热病、鹦鹉热、立克次体感 染等；弛张热：败血症、病毒血症、严重肺结核、呼吸道病毒感染、支原体肺炎、恶性疟疾等；间歇热：疟疾、播散性结核、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病、鼠咬热、登革热等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。发热与脉率不成比例,见于伤寒、布氏杆菌病、军团病。,热 型,大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要

8、的诊断线索勿滥用退热药,应注意：,提示：治疗得当，病情恢复,情 况 1,情 况 2,提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,情 况 3,提示：细菌感染的诊断是否正确；感染菌可能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热,热 型,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。,（三）热度与热程,1.急性发热：,指自然热程在2周以内者,绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数,2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：,定义：指发热持续23周以上，体温几

9、度超过38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。,FUO 病因,感 染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者,80%,510%,FUO定义,年代1961196319961999,作 者Petersdorf RGSheon RPBannister BA 河野 宏,定 义发热超过3周，最高体温在38.3以上，住院 1周以上仍未明确诊断者发热超过3周，最高体温在38.1以上仍未明确诊断者发热超过3周，最高体温在37.8以上仍未明确诊断者门诊：发热超过2周，最高体温在37.5以上仍未明确诊断者住院：发热超过1周，最高体温在37.5以上仍未明确诊断者,临床不明原因发热病因分析,

10、FUO,不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：,6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。,FUO,美国FUO中最常见的疾病分类,感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症结核病

11、 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病HIV 感染 肝肿瘤,3.长期低热（慢性微热）,定义：体温37.538.4，持续4周以上,非功能性疾病,功能性疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,长期低热,长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核

12、、肿瘤或结缔组织病等可能。暴发疫情中罕见长期低热,（四）伴随症状与体征,1.寒 战,以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。当发热消退,有些感染病的症状反而加重,如病毒性肝炎、流行性出血热;有的热退病情转轻,如钩端螺旋体病流感伤寒型;有的感染性疾病,于恢复期后再度发热,如伤寒之再燃、症疾以及钩体病的后发热等。有时抓住发热的类型结合与之并存的临床表现,就可以得出初步的临床诊断。,感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：,输 液 反 应,输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现停止补液并给

13、予糖皮质激素等处理后，1015分钟内寒战即可终止。,对于群发性发热，只有在怀疑医源性发热并且多数发热者在发病前均有输液史时，才考虑到输液反应。,2.面 容,伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等,口 唇 疱 疹,多见于：大叶性肺炎、感冒、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎,3.皮疹、粘膜疹,斑疹：只有局部皮肤发红，一般不隆起皮面，见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。丘疹：除局部颜色改变外还隆起皮面，见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹。斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热、药物疹。玫瑰疹：鲜红色的圆形斑疹(伤寒或副伤寒）口腔

14、粘膜疹：粘膜充血、肿胀并伴有小出血点，见于猩红热、风疹、某些药物中毒。巴氏线：在皮肤皱摺处，如腋窝、肘窝及腹股沟处，形成的紫红色线条，常见于猩红热出疹期。柯氏斑：颊粘膜针头大小白色斑点，麻疹的早期特征。脱皮:米糠样脱屑常见于麻疹，片状脱屑常见于猩红热。慢性移行性红斑:莱姆病,败血症皮疹可表现如弥散性血管内凝血(DIC)和凝血病,见于脑膜炎球菌、链球菌、肠道革兰阴性杆菌;也可表现为血管损伤或阻塞及免疫性血管炎和免疫复合物形成,如发生在铜绿假单胞菌、念珠菌、曲菌、伤寒沙门菌等感染。DIC 的皮肤表现包括对称性末梢坏死、紫癫、局限性坏疽,而手 足发绀、淤斑、伤口出血、皮下血肿等多见于暴发性脑膜炎球菌

15、菌血症或败血症。铜绿假单胞菌败血症发生皮疹约 13%39%,有淤斑坏疽、皮下结节、水疱或伤寒样皮疹。金黄色葡萄球菌的噬菌体二型可致水疱性浓疱疮,全身猩红热样皮疹,严重时出现表皮剥脱即皮肤烫伤综合征。由产毒素性金黄色葡萄球菌所致中毒休克综合征(TSS)可见弥漫性红疹,伴结膜充血、咽部充血、呕吐、腹泻、肌痛和多脏器损害。播散性念珠菌病有13%病人伴散发性、坚硬的大结节皮疹。,4.有诊断意义的特殊症状和体征,有些体征表现特殊,往往代表一种感染性疾病的临床现象。如伤寒的无欲貌;流行性出血热的酒醉样面容;登革热的剧烈肌肉和骨关节疼痛,呈屈背弯腰的体态，恙虫病的焦枷和溃殇;钩端螺旋体病的腓肠肌刀割状疼痛；

16、Q热的明显头痛和腰肌、腓肠肌疼痛；百日咳的阵发性痊孪性咳嗽伴高音调的鸡鸣祥吼声;肺鼠疫时咳鲜红色含泡沫痰,呼吸困难和发钳严重,而肺部仅闻散在哆音或胸膜摩擦音,症状与体征很不相称;布氏杆菌病的关节疼痛常使病人辗转呻吟和痛楚难忍,呈锥刺状疼痛,一般镇痛药无效;破伤风时严重肌强直,张口困难,牙关紧闭,腹肌如板,角弓反张和苦笑面容;在寄生虫病中,丝虫病有淋巴管炎和淋巴结炎,精索炎和附辜炎,甚至乳糜尿、乳糜腹水或象皮肿;罗阿丝虫病有眼部视线前船样物移动症状,及反复出现的皮下肿块,伴红、热、胀感觉;并殖吸虫病可有皮下结节及包块,以斯氏并殖吸虫病多见,几乎遍及全身,自黄豆大小至状如鸭蛋;绦虫病患者98%在大

17、便中排出虫体节片。,5.其他伴随症状和体征,发热伴淋巴结肿大,有全身性淋巴结肿大者,以病毒感染最常见,其次为布氏杆菌病、二期梅毒。另外,弓形虫病、播散性组织胞浆菌病亦有见到。局部淋巴结肿大,如在颈部大多数为口咽部链球菌感染,偶见于腺病毒感染、单纯疱疹病毒感染、白喉。如为慢性无痛性淋巴结肿大,多数为结核病或非典型分枝杆菌感染。枕部及肘弯部淋巴结肿大,可为风疹、麻疹或头皮感染伴淋巴结疼痛。腋部、股骨内上踝、腹股沟部淋巴结肿大,可为链球菌性脓皮病、鼠疫、猫抓热、鼠咬热、孢子丝菌病。,二、辅助检查及化验,常 规,血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等,感染性疾病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷

18、凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶 性肿 瘤,CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本周蛋白等,三、诊断性治疗,不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。,就诊断价值而言

19、，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大,诊断性治疗,选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素；绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素,四、病原分离与血清学检查,病原分离：是诊断感染最有力证据。在发病早期或症状期采集感染病灶部位的标本进行相应的病原分离。对原因不明性疾病一般采多部位标本、多种培养方法进行病原分离，以无菌部位分离的病原对诊断的价值最高。血清学检查：对于多数病毒性疾病，采集静脉血进行特异性抗体检测有很高的诊断价值。

20、主要是采集急性期静脉血测定特异性IgM抗体，和或采集急性期和恢复期双份静脉血测定特异性IgG抗体。另外，核酸检测（如PCR方法）和抗原检测等快速检测方法对诊断也有很高的参考价值。,血培养标本采集要求,应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率,上呼吸病毒性疾病的采样要求,1.标本种类咽、鼻拭子或含漱液等全血或血清尸检标本2.采集标本时间咽、鼻拭子或含漱口液等标本在发病的13天内采集急性期血清在发病后7日内采集，恢复

21、期在发病后24周内采集尸检标本尸检时采集（注意无菌）3.标本的保存所有标本在医院采集时立即分装，一式二份。鼻咽腔等病毒分离用标本应于低温保存，24小时内不能够送达的，应尽快置-70以下保存。如果无-70条件的需在血清需在-20冰箱中短暂保存，尽快递送。血清标本-20以下保存。,群发性不明原因发热初步诊断的主要注意点,有较好的病例执行定义:多根据临床表现、体征、常规实验室结果而定，要涵盖大多数同类病例，尤其是轻型病例。根据发病时间分布和传染来源非常明确的病例的分析确定其潜伏期。临床上重点注意病程早期的临床表现、体征、各病期的变化、特征性定位和表现等。对疾病的感染谱有清醒的认识：首发病例、典型病例

22、，轻、中、重病例的比例，有无菌血症或病毒血症的表现，主要并发症等。主要流行特征：“三间”分布特征，传染力强弱，主要传播方式，家禽家畜发病情况等。最终确诊要依赖于实验室的病原学和血清学证据。,关于潜伏期问题,潜伏期是指病原体侵入机体到出现临床症状这一段时间。潜伏期的意义：可判断患者受感染时间，以追踪传染源；可确定接触者的留验、检疫或医学观察期限，一般以常见潜伏期增加12天为准，危害严重的传染病可按最长潜伏期或有关规定予以留验或检疫；可确定接触者免疫接种时间；可根据潜伏期评价已采取预防措施的效果；可影响疾病的流行特征；评价疫源地的消灭。,在流调中，设计影响因素或危险因素时，要以潜伏期确定暴露时间点

23、。评价流调质量。,群发性不明原因发热控制要点-针对传染源的措施,人和动物是感染性疾病的主要传染源，能传播疾病的人群，包括病人，亚临床感染者，恢复期带毒（菌）者和慢性携带者。“五早”：早发现，早诊断，早报告，早隔离，早治疗。对于集体单位集中发病时，应实行晨检制度；对于潜伏期没有传染性的疾病，早隔离是非常有效的控制措施。对病人周围人群进行调查，以发现更多的亚临床感染者和对密切接触者进行医学观察（留验），防止潜在的传染源进一步传播。医学观察（留验）的期限一般取决于该病的最长潜伏期。对于曾接受自动或被动免疫者，应适当延长医学观察（留验）期。停工（课）：对于潜伏期有传染性和亚临床感染者较多的疾病，应根据

24、疾病危害程度和疫情情况，适当采取停工（课）措施。停工（课）的期限一般取决于该病的最长潜伏期。对动物传染源应根据传染源的性质和动物的经济价值采取不同措施。,群发性不明原因发热控制要点-针对传播途径的措施,群发性不明原因发热常见传播途径有：呼吸道肠道（食物、水）接触虫媒（相对少见）在疫情早期（一代病例）往往为某一传播途径；随着疫情的发展，尤其是疫情没有得到有效控制时，易成为多途径传播。针对不同传播途径采取相应措施，要充分考虑到多途径传播的可能性。,群发性不明原因发热控制要点-针对易感人群的措施,增强体质：加强锻炼，减少疲劳预防服药：只有在病原体明确后，选择副反应较小、价廉并对病原体敏感的抗菌（病毒

25、）药物进行针对性预防服药，服药范围不易扩大化。对于细菌性疾病，预防服药往往收到较好的效果；对于病毒性疾病，能用于预防的药物不多，效果有限。免疫预防：对于有疫苗可预防的疾病，可选用相应疫苗进行预防，但要充分考虑到应急接种的指征；对于有病毒血症的疾病，才可考虑到选用丙球进行被动免疫。,思 考 题,在什么情况下采用疫苗应急接种?,在什么情况下采用免球应急接种?,在什么情况下采用疫苗应急接种?,应急接种是指某些传染病已发生流行时做为防疫措施的一种手段而实施。能用于应急接种的疫苗必需是接种后能较快地产生免疫力，且对已处于潜伏期的病人接种后没有危险性。如麻疹病人的潜伏期一般7-14天，最长21天。接种疫苗

26、6-12天就可产生免疫力，因此，对易感者适时地进行接种可控制疫情蔓延或终止流行。脊髓灰质炎疫苗口报后免疫力的产生虽不象麻疹疫苗那样迅速，但服疫苗后疫苗病毒株在肠道迅速复制，除可产生局部分泌性抗体（IgA）和体液抗体（IgM、IgG）外，还要向肠腔和外环境外排出大量病毒，形成了疫苗病毒的优势，从而排斥干扰野病毒，而获得流行病学效果。现今许多国家，把应急服用脊髓灰质炎疫苗，作为控制脊髓灰质炎爆发、流行的主要措施之一。此外，流行性脑脊髓膜炎A群多糖疫苗、白喉疫苗，用于应急接种也可收到良好效果。也有些疫苗不宜用于应急接种，如百日咳疫苗、卡介苗、乙型脑炎灭活疫苗，它们有的产生免疫力慢，有的需接种多次且针

27、次之间需一定的时间间隔。,在什么情况下采用免球应急接种?,注射免疫球蛋白和免疫血清是使人体被动地获得免疫保护力的方法。注入免疫球蛋白提供即刻的保护性免疫可延长病毒性疾病的潜伏期,为人工自动免疫的效果产生赢得时间,提高免疫保护率。由于直接地注射抗体,注射后可使机体立即获得免疫保护力,但它不能剌激机体免疫系统产生主动的免疫应答。注入机体的抗体在体内逐渐地被代谢,因此免疫维持的时间较为短暂,往往仅用于暴露后的免疫预防,作为保护某些暴露于某种病毒疾病而又无免疫力的人群的一种应急方法。常用于甲型病毒性肝炎流行时,密切接触人群预防。对于易感者伤口污染了乙肝患者的血清很可能被感染时,或 HBeAg 性孕妇所

28、生的婴儿均有可能已感染了乙型肝炎病毒,在暴露后尽可能早地应用 H BIG 使易感者立即获得一定程度的免疫保护力,减少乙型肝炎病毒感染率。其他疾病像麻疹、水症、风疹等暴露后也可用人工被动免疫的方法来减轻感染后的症状,但其效果不够可靠。,常见感染性发热性疾病,细菌感染-肺结核,结 核 病,结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约 50%胸部放射学检查正常,细菌感染-肺结核,流行病学特点 全年散发、无季节性、与结核病人密切接触者，或新进城市的民工、居住条件差的人易感。一

29、般好发于青年女性，但80年代后结核病发病年龄后移，老年结核病人增多。患有与结核病有关的疾病如糖尿病、矽肺、肛瘘、胃切除、慢性肾功能不全、血液透析者、免疫抑制剂使用者、免疫缺陷病毒感染者是高危人群。,细菌感染-肺结核,症状和体征特点 咳嗽和咯痰是最常见的呼吸道症状，痰可以是粘液性、脓性和血痰，结核病的痰血差别很大，从痰中少量带血到突然大量咯血，其它呼吸道症状如胸痛、气急、喘鸣均可在肺结核病人出现。一般有全身中毒症状，表现为体重减轻、低热和盗汗、乏力、食欲减退、女病人可出现闭经。体验可看到消瘦、脸色苍白或潮红、杵状指、两肺上部细小的罗音。,细菌感染-肺结核,实验室检查特点 白细胞一般正常或稍增高，

30、可有血沉增快，结合菌素试验阳性。肺部影像学特点 表现两上肺斑片或斑点状阴影，一侧或双侧，许多病人合并有空洞，同时可以有纤维化和钙化。其它尚有圆形或椭圆型孤立影（结核球），由于肿大淋巴结所致的肺门和纵隔影（原发综合征的延续），弥漫性小结节影（粟粒性肺结核）。,军团菌肺炎流行病学特点：该菌存在于水和土壤中，常经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，亦可呈小的暴发流行。中老年人以及有慢性心、肺、肾病、糖尿病、血液病、恶性肿瘤、艾滋病或接受免疫抑制剂治疗者易发本病。起病缓慢，也有经2-10天潜伏期而急骤发病。,细菌感染-军团菌肺炎,细菌感染-军团菌肺炎,症状和体征特点 起病表现为乏力、肌痛

31、、头痛和高热寒战，有20%患者可有相对缓脉。痰量少，粘性，可带血，但一般不呈脓性。也可有恶心、呕吐和水样腹泻。严重者有神经精神症状。如感觉迟钝、谵妄。重者可有气急、呼吸困难。病死率约15%。年龄大、有免疫低下等疾病者病死率高，主要死于呼吸衰竭、休克与急性肾功能衰竭。,细菌感染-军团菌肺炎,实验室检查特点：血白细胞多超过10.0 x 109/升，中性粒细胞核左移，可伴有低钠、肾功能损害。肺部影像学特点：X线显示肺炎早期为外周性斑片状肺泡内浸润，继而肺实变，下叶较多见，单侧或双侧，病变进展迅速，还可伴有胸腔积液。治疗方法：红霉素1-2克/天，或加用利福平、多西环素，疗程3周以上。,细菌性肺炎流行病

32、学特点：占成人各类肺炎的80%，引起社区获得性肺炎的主要细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。医院获得性肺炎或老年人及有基础疾病的人革兰阴性菌感染增多。细菌性肺炎一般没有传染性，全年散发，多发生于流感、上呼吸道感染后，及淋雨、酗酒等机体免疫力低下时。,细菌感染-细菌性肺炎,细菌感染-细菌性肺炎,症状和体征特点：发热起病，体温大多在38以上，伴有咳嗽、咳痰，早期为干咳，渐转为脓性痰，痰血少见，部分病人伴有胸痛，下叶肺炎时可放射至肩部或腹部。全身症状可出现头痛、肌肉酸痛、乏力。恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状少见。肺功能差者或重症患者可出现气急、发绀，部分病人甚至可出现中毒性休克。早期胸部体检可

33、无异常，肺炎链球菌肺炎可出现口唇疱疹，肺炎发生部位常可以听到湿性罗音。,细菌感染-细菌性肺炎,实验室检查特点：白细胞计数大多升高，老年体弱者可不增高，但中性粒细胞比例增多。肺部影像学特点：典型的细菌性肺炎表现为叶或段的实变或大片渗出性阴影，可以伴有胸腔积液。吸入性肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎可出现空洞。治疗方法：抗菌药物治疗有效。可选用青霉素、头孢菌素、克林霉素、大环内酯类、新氟喹诺酮类。,病毒感染,特 点：,畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,病毒感染-流行性感冒,

34、流行性感冒流行病学特点：冬春季节高发、传播快，通过空气飞沫传播，病人是主要传染源。潜伏期1-3天，在潜伏期末即有传染性，病初2-3天传染性最强，暴发流行时常有先学生后居民的特点，学龄前儿童和老年人常并发肺炎。,病毒感染-流行性感冒,症状和体征特点 起病急，常以高热起病，全身症状较重而呼吸道症状相对轻，表现为头痛、乏力、全身酸痛。体温可达39-40，2-3天后热退，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳症状转为显著，可有血丝痰，继发细菌感染者转为脓性，部分病人可出现呼吸困难、发绀。少数病人可有鼻出血、纳差、恶心，便秘或腹泻等轻度消化道症状。体检呈急性病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，口腔粘膜可

35、有疱疹，肺部听诊很少有湿性罗音。,病毒感染-流行性感冒,实验室检查特点：白细胞正常，减少或略增加，淋巴细胞比例可增加。肺部影像学特点：病初可见沿肺门向周边走向的炎症浸润，以后出现节段性均匀片状影，常分布于多个肺野，晚期则呈融合改变，多集中于肺野的内中带类似肺水肿表现。治疗方法：对症治疗和抗流感毒治疗如奥司他韦（达菲）和扎那米韦（zanamivir）。,病毒感染-上呼吸道感染,上呼吸道感染（普通感冒）流行病学特点：普通感冒是一组上呼吸道急性自限性病毒感染性疾病，一年四季散发，寒冷季节好发，成人和儿童平均每年发生2-4次和6-8次，通过空气、飞沫和直接接触病人的上呼吸道分泌物传播。家庭、学校、人群

36、密度较大而空气流通差的地方易于集聚发生。吸烟者病情相对较重。,病毒感染-上呼吸道感染,症状和体征特点临床表现可因不同病毒，不同年龄和机体不同状态而异。起始症状在接触病人后24-72小时后出现，可表现为打喷嚏、流清涕、鼻分泌物增加，鼻粘膜充血水肿而出现鼻塞，并出现头痛、全身乏力、肌肉酸痛等全身症状。成人发热少见，但在婴幼儿和儿童常可出现高热。有时可出现耳痛、鼓膜充血，流泪怕光、眼睑肿胀、咽痛、咽后壁充血红肿。后期可出现频繁干咳、儿童可出现喘鸣。,实验室检查特点：外周血白细胞正常或减少或轻度增高，伴或不伴血小板减少。肺部影像学特点：大部分病人无异常胸部影像学的表现。少数继发细菌感染者可出现肺部浸润

37、。治疗方法：对症治疗为主，主要用解热镇痛药，抗病毒药利巴韦林等可试用。,病毒感染-上呼吸道感染,其它病毒性肺炎流行病学特点：包括腺病毒，鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒等。多发于冬春季节，可散发流行或于密集人群中暴发流行。在社区获得性肺炎中占5-15%。成人少见，多见于儿童，人与人之间通过飞沫传播，主要由上呼吸道病毒感染向下蔓延所至。在艾滋病和其它免疫抑制宿主可发生巨细胞病毒引起的肺炎。,病毒感染-其它病毒性肺炎,病毒感染-其它病毒性肺炎,症状和体征特点：各种病毒感染起始症状各不相同。一般都有上呼吸道感染的症状和全身症状。包括发热、头痛、乏力、肌肉酸痛及卡他症状。咳嗽一般较为剧烈，以干咳为主，

38、少量粘痰或血丝痰。儿童起病急、可有高热、气促、部分可出现喘鸣。免疫力低下患者病毒性肺炎症状较为严重，可迅速出现呼吸困难。一般成人病毒性肺炎很少出现湿性罗音，部分儿童可以听到哮鸣音。重症可出现发绀和实变体征。,病毒感染-其它病毒性肺炎,实验室检查特点：白细胞减少、淋巴细胞相对增多。肺部影像学特点：肺部以间质改变为主，也可有斑点状、片状或均匀的渗出性阴影。可双侧同时出现，也可单侧多叶段发病，偶有胸腔积液。在免疫抑制宿主可出现弥漫性浸润，进展迅速，出现两肺广泛磨玻璃样改变。治疗方法：缺乏特异性治疗，疱疹病毒和巨细胞病毒可用阿昔洛韦和更昔洛韦。,流行性出血热流行病学特点：多发生在集体居住的工棚及野营帐

39、篷中，国内疫区有河湖低洼地、林间湿草地和水网稻田等处，以前者为最多，我国流行季节在春夏季（5-6月）和秋冬季（10-12月）。除季节性流行外，一年四季均可散发。鼠类是传染源，本病多见于青壮年，儿童发病者极少见。,病毒感染-流行性出血热,病毒感染-流行性出血热,症状和体征特点：潜伏期8-39天，一般为2周。部分有前驱症状，表现为上呼吸道卡他症状或胃肠道功能失调。临床分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等五期，但可以有交叉重叠。发热期起病急骤，畏寒、发热、头痛、腰痛、眼眶痛、羞明、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。发病后体温急骤上升，一般在39-40之间，热型以弛张型为多，颜面及眼

40、眶区有明显充血，似酒醉貌。上胸潮红，球结膜水肿、充血，有出血点或出血斑，软腭、腋下可见散在针尖大小的出血点，有时呈条索状或抓痕样。肋椎角有叩痛。,病毒感染-流行性出血热,实验室检查特点：血白细胞总数增高，分类中淋巴细胞增多，并有异常淋巴细胞，血小板数下降，尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型等。肺部影像学特点：早期没有改变，出血严重时可出现弥漫性渗出性改变。少尿期可有肺水肿表现。治疗方法：对症支持治疗为主，可用抗病毒药和肾上腺皮质激素。,支原体肺炎,支原体肺炎流行病学特点：肺炎支原体是引起人类社区获得性肺炎的重要病原体，占所有社区获得性肺炎病原体的5-30%，也可引起咽炎和支气管炎。它由口、鼻分泌

41、物经空气传播，引起散发和小流行的呼吸道感染，秋冬季较多，主要见于儿童和青少年，现在发现在成年人中亦非少见，潜伏期7-28天。,支原体肺炎,症状和体征特点：可以表现为无症状感染，上呼吸道感染、气管-支气管炎和肺炎。起初有数天到一周的无症状期，继而乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛，咳嗽明显，为发作性按棵，夜间为重，也可以产生脓痰，一般为中等度发热，也可以不发热。可伴有鼻窦和耳部的疼痛。体征与病人的主诉不成比例。部分病人咽部和鼓膜充血，颈淋巴结可肿大。少数病例有斑丘疹、红斑或唇疱疹。约在半数病人可闻及干性湿性罗音。,支原体肺炎,实验室检查特点：白细胞正常或增高，血沉增快，50%病人冷凝集试验阳性。肺部影像

42、学特点：从微小病变到广泛实变都有可能，最常见的是支气管周围的肺炎，局限于下叶的片状实变浸润影，可伴有间质改变，也可以呈多叶段分布。其他尚有节段性不张、结节状浸润和肺门淋巴结肿大，2-10%的病人可以出现少量的胸腔积液。治疗方法：新大环内脂类和新氟喹诺酮类。疗程7-14天。,衣原体肺炎,衣原体肺炎流行病学特点：肺炎衣原体感染四季均可流行，流行时间可长达5-8个月。人类是肺炎衣原体的唯一宿主，无症状携带状态和长期的微生物排泌有助于其传播。学龄前儿童肺炎衣原体lgG抗体阳性率低，10岁以后迅速增高直至中年，成年人的lgG抗体阳性率可达50%以上，老年人阳性率可达75%，估计成人在感染率很高。,症状和

43、体征特点：肺炎衣原体症状可轻可重，起初为上呼吸道感染的症状如咽痛，、声嘶、流涕和与此相应的咽炎、喉炎及鼻窦炎、其中以咽痛最为常见，1-4周后出现肺炎，表现为发热和咳嗽，咳嗽以干咳为主，体检可发现干湿罗音。病程较长，可出现持续的咳嗽和不适，有些病人可出现喘鸣和诱发哮喘，病程甚至长达几月，一般来说老年人病情较重，可同时合并肺炎链球菌感染。,衣原体肺炎,衣原体肺炎,实验室检查特点：白细胞正常或增高、可出现血沉增快、C反应蛋白增高。肺部影像学特点：无特异性，单侧下叶肺部的片状阴影和网状浸润为最常见影像学表现，也可出现叶的大片阴影类似于典型的细菌性肺炎，严重者呈广泛双侧肺炎。有些病人可出现胸腔积液。治疗

44、方法：新大环内脂类和新氟喹诺酮类，疗程7-14天。,流行病学特点：真菌为机会致病菌，通常不致病，只有在宿主免疫力低下时才致病。接受类固醇和免疫抑制剂治疗，白细胞低下的病人容易发生机会性真菌感染；艾滋病、氮质血症、糖尿病、支气管扩张、结核空洞、淋巴瘤、白血病或烧伤病人也易发生这种感染。在具有免疫能力的病人中，伴有肺炎和败血症的弥散性真菌病少见，而且肺部病变发展缓慢。,真菌性肺炎,症状和体征特点：具有免疫力病人的全身性真菌病表现为典型的慢性过程，要经数月甚至数年后在就医时才被发现或诊断。症状都比较轻，但可发生发热，寒战，盗汗，厌食，体重减轻，全身不适以及抑郁等。肺部表现可以有咳嗽，咯血，粘液痰，部

45、分病人可以有喘息。查体一般少有阳性体征。伴有空洞病人可以有空腔的体征，部分病人可以听到湿罗音和哮鸣音。,真菌性肺炎,真菌性肺炎,实验室检查特点：原来没有白细胞减少的病人白细胞正常，部分病例可出现嗜酸性粒细胞增多。肺部影像特点：多数为两肺野散在斑片状阴影，以中下肺为主。也可表现为灶性斑片状阴影或大叶性改变，中间可以有空洞，部分表现为肺野内单一薄壁空洞，边缘清楚。典型曲菌感染为空洞内新月状改变。治疗方法：抗真菌治疗，可用两性菌素、伊曲康唑、氟康唑联合氟胞嘧啶。,小儿出疹性发热,小儿常见的病毒性出疹性疾病有：麻疹风疹幼儿急疹水痘,麻疹是一种极易传染的病毒传染病，多见于婴幼儿。有发热、眼和上呼吸道发炎

46、及皮疹等主要症状，以粘膜出现麻疹斑为其特征。皮疹表现为暗红斑丘疹，形状不整齐，先见于面部，自上至下逐步出现，于第25日出透，通常于第4日开始隐退，有色素沉着，伴有糠皮屑。风疹是一种较轻的急性传染病，临床特征为上呼吸道感染的轻度炎症、发热，皮疹表现为淡红斑丘疹，较麻疹为小，分散或融合，先见于面部，发展迅速，24小时内遍及全身，第34日隐退，无色素沉着，伴有细小糠皮屑。,小儿出疹性发热,幼儿急疹特征为发热34日后周身出现红色斑丘疹，多呈分散性，亦可融合一处，最初出现于颈部及躯干，很快波及全身，于13日退尽，不留色斑，也无脱屑。水痘是以同一时期查见丘疹、疱疹和结痂为其特征，皮疹以躯干、头皮、颜面及腰

47、部为常见，四肢远端较少，皮疹初为红色小斑疹或丘疹，数小时至1日后大多变成疱疹，数日后逐渐变干，中心凹陷，然后结成痂盖，数日至1周痂盖脱落，不留疤痕。,小儿出疹性发热,除以上特点外，出疹时间与发热日数也存在差别。麻疹一般在发热25日机体高热时出现皮疹；风疹一般在发热半日1日出现皮疹；幼儿急疹一般在发热34日后，热退时出现皮疹；水痘往往先见皮疹，或同时发热。,小儿出疹性发热,麻疹,麻疹是由麻疹病毒引起，急性期患者为唯一传染源，直接经呼吸道传播。,小儿出疹性发热,麻疹临床表现,本病的潜伏期约2周左右。前驱期：主要表现为中度以下发热、咳嗽、流涕、畏光、流泪、结合膜充血，23天左右颊粘膜可见灰白色针尖大

48、小的小点，周边有毛细血管扩张，称为麻疹粘膜斑；出疹期（病后34天）：发热增高，从耳后发际开始出现直径为13mm大小的淡红色斑丘疹，逐渐蔓延至颈部、躯干，直至四肢；重者皮疹密集成暗红色，压之褪色，疹间皮肤正常。可出现惊厥、抽搐、谵妄、猩红热样舌，重者肺部可闻湿罗音，胸片可见弥漫性肺部浸润小点。恢复期：出疹高峰后，发热渐退，病情缓解，皮疹依出疹先后顺序隐退，留有棕褐色斑痕，12周消失，。病人体弱，有病，营养差，免疫力低或继发细菌感染等并发症可使麻疹病情加重。高热、谵妄、抽搐者为中毒性麻疹；伴循环衰竭者为休克性麻疹；皮疹为出血性，压之不退色者为出血性麻疹。,小儿出疹性发热,麻疹预防,疫苗接种率是预防

49、麻疹的主要措施。管理传染源：对病人隔离期一般至出疹后天，对接触者隔离检疫3周。切断传播途径：病室注意通风换气，充分利用日光或紫外线照射；医护人员离开病室后应洗手、更换外衣或在空气流通处停留20分钟方可接触易感者。保护易感人群：主动免疫：麻疹活疫苗的应用是预防麻疹最有效的根本办法。可在流行期前1个月接种；易感者在接触病人后2天内接种麻疹疫苗，仍可预防麻疹发生；若于接触2天后接种，则预防效果下降，但可减轻症状和减少并发症。被动免疫：肌注丙种球蛋白、胎盘球蛋白。接触后5天内注射者可防止发病,6-9天内注射者可减轻症状，免疫有效期3周。,小儿出疹性发热,风疹,风疹是由风疹病毒引起的一种常见急性传染病。

50、病人是唯一的传染源，包括亚临床型或隐性感染者。主要由飞沫经呼吸道传播，另外包括人与人之间密切接触传播、垂直传播。本病一般多见于59岁的儿童，成人亦可发病。,小儿出疹性发热,风疹临床表现,潜伏期：14-21日。前驱期：较短暂，约12天，症状较轻微。低热或中度发热，有头痛、食欲减退、疲倦、乏力及咳嗽、喷嚏、流涕、咽痛、结合膜充血等轻微上呼吸道炎症。偶伴呕吐、腹泻、鼻衄、齿龈肿胀等。部分病人软腭及咽部可见玫瑰色或出血性斑疹，颊粘膜光滑，无充血及粘膜斑。通常于发热12天后出现皮疹，皮疹初见于面颈部，迅速向下蔓延，1天内布满躯干和四肢，但手掌、足底大都无疹。皮疹初起呈细点状淡红色斑疹、斑丘疹或丘疹，直径