复件09护本压疮护理.ppt

《复件09护本压疮护理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《复件09护本压疮护理.ppt（97页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、第五章,第三节 皮肤护理-压疮的预防及护理,皮肤的评估包括哪些方面？,颜色 温度 柔软性和厚度弹性完整性和损伤感觉清洁度,教学目标,1、掌握压疮的概念2、熟悉压疮发生的原因及易患人群、危险因素、易患部位的评估3、掌握压疮的临床表现，能准确判断压疮的分期2、掌握预防压疮发生的护理措施和压疮的治疗与护理。,压疮的预防及护理,一、定义二、发生的原因三、评估四、压疮的预防措施五、压疮的分期与临床表现六、压疮的治疗与护理措施,定 义：压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,部位局部组织 原因长期受压病理持续缺血、缺氧、

2、营养不良结果组织溃烂坏死后果：痛苦、病情、感染,感染后:局部脓疡、骨髓炎、败血症，感染严重时会进一步威胁生命-最终导致死亡！,压疮最早称为褥疮，褥疮是一种传统的习惯的称法。来源于拉丁文 Decub意为“躺下”,故容易使人误解为由“躺卧”引起.其实也可发生在长期坐位的病人现在，医学界多采用“压力性溃疡”或“压疮”一词,定 义,压疮不是一种疾病，而是继发于某些疾病的一种严重并发症。,附：压疮的流行病学调查情况,1、压疮在护理工作中占有重要地位1）在国家护理管理制度中有专门的压疮护理管理制度。2）一级护理的病人都有压疮发生报告制度。,二、压疮发生的原因,压力因素（垂直压力、摩擦力、剪切力）皮肤受潮湿

3、或排泄物的刺激 营养状况年龄 体温升高 矫形器械使用不当,二、压疮发生的原因,1、压力因素垂直压力对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因,正常人如果局部受压过久，神经末梢会感到不适或疼痛，就会自然的改变姿势 昏迷、瘫痪、年老、体弱患者由于不能自行更换卧位，这些有害的物质就越积越多，使局部组织缺血、缺氧而发生褥疮。,压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系,二、压疮发生的原因,1、压力因素垂直压力当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为1632mmHg），就会引起血管的闭塞,组织会发生缺血、溃烂坏死,压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是23种力联合作用

4、引起。,二、压疮发生的原因,1、压力因素摩擦力由两层相互接触的表面发生相对移动时产生的摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层,为患者翻身时在床上拖、拉，使用便器不当等。,二、压疮发生的原因,1、压力因素剪切力由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起的两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生深层组织坏死剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系,1、压力因素,二、压疮发生的原因,汗液、尿液、渗出液,2、皮肤受潮湿或排泄物的刺激,二、压疮发生的原因,易发压疮,全身营养障碍，营养摄入不足,血清白蛋白每降低1g，

5、压疮的发病率增加三倍,3、营养不良或水肿,二、压疮发生的原因,二、压疮发生的原因,4、年龄,二、压疮发生的原因,加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重,5、体温升高,6、矫形器械使用不当,夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械过紧或肢体有水肿。,二、压疮发生的原因,三、压疮的评估,评估高危患者（易患人群）危险因素易患部位,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压2.老年人 3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限

6、。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。,三、压疮的评估,（一）高危患者的评估,（二）危险因素的评估通过评分的方式，对危险性进行评估。,Braden评分法：最常用通过六项指标评分分值越少，发生压疮的危险性越高（12分属于高危）Norton评分法（诺顿评分法）：最有效，尤其老年人通过八项指标评分14分，提示易发生压疮,三、压疮的评估,案例分析：,刘某，男，76岁，高血压中风一年，神志模糊，营养差，轻度水肿，卧床不起，大、小便失禁，体 温 38.5，每天常用地塞米松10mg请你计算该病人压疮危险因素的评分值。,12分,（三）

7、易患部位的评估,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。,由于卧位不同，好发部位也不同,三、压疮的评估,仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。,仰 卧 位,侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。,侧 卧 位,俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾,俯 卧 位,坐位：肩胛骨肘部坐骨结节足跟,预防压疮的关键在于消除诱发因素：避免局部组织长期受压避免摩擦力、剪切力的作用保护患者皮肤促进皮肤血液循环增进全身营养健康教育,四、压疮的预防措施,原则：以防为主，立足整体，重视局部，针对原因进行预防和护理，作到“六勤、交班、营养

8、好”。勤观察 勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换,（一）避免局部组织长期受压 定时翻身,减少组织的压力。保护骨隆突处和支持身体空隙处。正确使用石膏、绷带及夹板固定。,四、压疮的预防措施,（一）避免局部长期受压1、定时翻身:间歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施 一般每2h翻身一次，必要时30分钟翻身一次,四、压疮的预防措施,使用电动功能床,侧卧：背部与床的夹角45度。不提倡90度翻身。,翻身记录卡姓名：王晓 床号：5,建立翻身记录卡,（一）避免局部长期受压2、保护骨隆突处和支持身体空隙处：,将病人体位安置妥当后,在身体空隙处垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥、气垫褥、水褥等对身体上部受压可用

9、护架,四、压疮的预防措施,海 绵 垫,羊 皮 垫,电 动气垫床褥,气垫,架 格 法,不宜使用可引起溃疡的气圈、棉圈。,3、正确使用石膏、绷带及夹板固定 使用时衬垫应平整、松软适度,仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色,认真听取病人反映。,（一）避免局部长期受压,四、压疮的预防措施,1、患者平卧位时，如需抬高床头，一般30o，防止病人身体下滑。,（二）避免摩擦力和剪切力,3、协助病人更换床单及衣物时，应抬起病人的身体，避免拖、拉、拽等动作。,2、患者半卧位时，可在足部垫一软枕，并曲髋30o，将床中中间部摇起或在腘窝下垫软枕。,4、使用便器时，协助患者抬高臀部，不可硬塞、应拉。,四、压疮的预防措施,每日

10、用温水清洗，避免用肥皂或含酒精的清洁用品可适当使用润肤品保湿易出汗部位可使用爽身粉床单位应保持清洁、干燥、平整、无碎屑，不可卧于橡胶单上 小孩要勤换尿布瘫痪肢体禁用刺激性强的清洁剂，凡士林软膏严禁在破溃的皮肤上涂抹,（三）保护患者皮肤,保持患者皮肤和床单位的清洁和干燥,四、压疮的预防措施,（四）促进皮肤血液循环,鼓励、协助病人增加活动量长期卧床者，给患者每日进行主动或被动的全范围关节练习，促进肢体血液循环。给患者施行温水浴。定期检查受压部位给予按摩,四、压疮的预防措施,按摩 电动按摩器 手法按摩：a、全背按摩：摩擦法、揉捏法、叩击法 b、局部按摩,1.给予高蛋白、高热量、高维生素饮食 2.补充

11、适量的VitC和锌 3.水肿病人应限制水和盐的摄入 4.脱水病人应及时补充水和电解质,（五）增进全身营养,四、压疮的预防措施,(六）健康教育 向病人及家属讲解压疮发生、发展、预防及治疗、护理知识，使其积极参与自我护理,四、压疮的预防措施,五、压疮的分期与临床表现,瘀血红润期,炎性浸润期,浅度溃疡期,根据压疮的发展过程和轻重程度不同，压疮分为四期。,坏死溃疡期,1、瘀血红润期:表现：皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常，完整性未破坏，为可逆性改变。,原因：暂时性血循环障碍,2、炎性浸润期：,原因：血循环仍得不到善，局部静脉瘀血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生

12、损伤或坏死,表现：受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿疮面，病人有疼痛感。,表现：此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。,原因：静脉血液回流受到严重障碍，局部瘀血到血栓形成，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织,浅度溃疡期：,坏死溃疡期：为压疮严重期表现：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。,压疮病人易出现全身感染的因素：人体抵

13、抗力下降 创面处理不当 伴有骨感染 细菌的耐药性,第一期瘀血红润期红、肿、热、麻木或触痛,根据图片，判断压疮的分期并说出临床表现,第二期炎性浸润期紫红色 硬结 水泡形成有疼痛感,根据图片，判断压疮的分期并说出临床表现,第三期浅度溃疡期水泡破溃、渗出、形成溃疡，疼痛加剧,根据图片，判断压疮的分期并说出临床表现,第四期 坏死溃疡期坏死组织发黑 大量脓液 有臭味 继发全身感染,根据图片，判断压疮的分期并说出临床表现,六、治疗与护理措施1.全身治疗：积极治疗原发病,增加营养 和全身抗感染等;2.局部治疗和护理;3.健康教育。,六、压疮的治疗和护理,瘀血红润期,原则：去除致病原因,加强护理,防止压疮继续

14、发展,措施：1、增加翻身次数，改善局部血液循环，2、保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激3、加强营养的摄入4、增进营养的摄入5、不提倡热敷、按摩,炎性浸润期 此期处理：原则应保护皮肤,避免感染。按期护理（预防措施加强），水泡不能按摩 水泡处理：小水泡（直径1cm）：防破裂自行吸收；大水泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌敷料包扎红外线或紫外线照射,红外线照射,紫外线照射,灯距疮面25cm照射疮面，每日12次，每次1015分钟,浅度溃疡期 清洁疮面,促进愈合。采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗。,坏死溃疡期 护理原则:清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织

15、生长。1、按期护理，创面不能按摩；2、清洁创面如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或0.02%呋喃西林清洗疮面，再用无菌凡士林纱布包扎，12天更换一次，溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面还可用甲硝唑湿敷或用生理盐水清洗疮面后涂以磺胺嘧啶银、呋喃西林治疗溃疡较深，引流不畅者，用3%过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌感染。,灭滴灵 对杀灭厌氧菌有特效，并能扩张血管，增强血液循环。用此药冲洗后，湿敷创面，加红外线灯照射20分钟，每日2次。,坏死溃疡期 3.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。4.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。有窦道形成者，可采用“

16、T”管引流 5.中药膏剂、散剂采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一,清创术,皮瓣移植,吹氧法,利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。,方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为56L分钟,每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。,健康教育 向病人及家属讲解压疮各期的有关知识,使之重视和参与压疮早期的各项护理,积

17、极配合治疗。,评 价,1.预防措施得力，病人皮肤保持完好。2.压疮部位逐渐愈合。3.病人营养及活动状况改善。,案例1、病人赵某，男，70岁，脑血栓致偏瘫，入院后发现其臀部有一处直径4cm4cm大小的呈紫红色的皮肤，触之较硬。第二天发现此处出现一大水泡，此病人臀部的压疮为哪一期。,案例2、病人陈某，男，48岁，截瘫，尾骶部有一创面，面积2cm1.5cm，深达肌层，有脓性分泌物，创面周围有黑色坏死组织，该创面应如何处理？,案例3、病人张某，一周前突发脑出血急诊收入院，入院后，右侧肢体活动功能丧失，病人意识不清。护士查房时发现其骶尾部有一 4cm5cm大小的皮肤破损区，已达肌肉层，有脓液分泌。同时发

18、现其右侧足跟部有一2cm2cm 大小的皮肤发红处，皮肤未破，触之皮下有硬结。请问此病人骶尾部和足跟分别发生了什么问题，应采取何种措施进行护理？,案例4、王太太,60岁,脑梗死,并有糖尿病病史,因长期卧床,骶尾部皮肤呈紫红色,局部有硬结,表面有数个大小不等的水泡,问该病人出现了什么问题?护理诊断是什么?属哪一期?应如何护理,小 结1.压疮发生的原因及易患人群、危险因素、易患部位。2.预防压疮发生的护理措施3.压疮的分期和压疮的治疗与 护理措施。,压疮的评估,压疮的位置压疮的范围(长度,宽度,深度)压疮的分期伤口基底部的颜色和坏死或结痂的位置伤口周围的情况周围皮肤的完整性感染的临床征象,用物准备

19、脸盆、热水(5052)、水温计，小毛巾、毛巾(病人自备)、大浴巾、50%乙醇、便盆、便盆布、翻身卡、笔、屏风、干净衣裤一套（需要时）,操作流程全背按摩：核对、评估、告知准备用物再次核对病人（调节室温，屏风或床帘遮挡病人）解松衣裤安置体位（翻身侧卧）暴露背部、肩部、臀部铺浴巾热水擦洗背部两手掌蘸上少许50%乙醇进行按摩臀上方沿脊柱向上肩转向下腰部骶尾部（至少3次）(用拇指指腹)沿脊柱第七颈椎向下至骶尾部擦去酒精穿好衣裤安置体位局部按摩：受压处以手掌大、小鱼际肌环形按摩(由内外)，35次/处（用力由轻重轻）整理床铺询问病人感受整理用物洗手，填写翻身卡,、炎性浸润期压疮护理要点：,、增加局部按摩次数

20、、防止水泡破裂、红外线照射、清洗疮面，注意引流、湿热敷，促进水泡自行吸收,单选题,、截瘫病人预防压疮的正确做法是：,A、经常翻身，一日34次B、用橡气圈垫骨突处C、在病人臀下垫塑料胶单D、受压局部可用电动按摩器按摩E、限制病人饮食可减少排便次数,、病人陈某，男，48岁，截瘫，尾骶部有一创面，面积2cm1.5cm，深达肌层，有脓性分泌物，创面周围有黑色坏死组织，该创面应如何处理？,A.用10%乙醇按摩创面及周围皮肤B.用生理盐水冲洗并敷盖新鲜蛋膜C.暴露创面紫外线每日照身一次D.剪去坏死组织，用双氧水冲洗置引流纱条E.涂厚层滑石粉包扎,、瘀血红润期的褥疮的主要特点是：A、局部皮肤出现红、肿、热、

21、痛 B、皮下产生硬结 C、局部组织坏死 D、表皮有水泡形成,A,、褥疮溃疡期可引起的并发症是：A、高热 B、血栓形成 C、败血症 D、组织缺氧,C,、卧床病人使用气垫褥，水褥的目的是：A、减少皮肤的摩擦刺激B、降低隆突部位所受到的压强 C、架空受压部位 D、固定体位,B,、使用石膏、夹板的病人重点观察：,A、衬垫是否合适B、局部皮肤有无变化C、肢端皮肤有无改变D、神智是否清楚E、体位是否合适,多选题,、长期卧床患者预防压疮下列哪项做法不正确：,A、鼓励病人经常翻身B、每4-6小时翻身一次C、骨隆突处可垫气圈D、翻身时避免拖拉动作E、翻身时，要适当调节夹板或矫形器械的松紧度,、压疮发生的 常见危

22、险因素有：,A、感觉障碍B、意识丧失C、活动受限D、固定和束缚E、睡眠过多,、某病人背部手术取俯卧位，避免局部受压置海绵垫的部位是：,A、骶尾部B、肩胛部C、髂前上棘D、肋缘突出部E、膝部,、压疮瘀血红润期护理是：,A、防止局部再受压B、避免局部受摩擦C、避免潮湿与排泄物的刺激D、改变局部循环E、加强饮食护理,、促进压疮创面组织再生和修复可选择：,、涂烧伤油膏、植皮、涂0.02%呋喃西林、去腐生肌的中药、络合碘,情景:李护士在为一长期卧床病人进行床上擦浴作背部按摩时,发现尾骶部皮肤已发红,请问李护士应如何处理?,避免局部长期受压：应鼓励和协助该病人更换卧位避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激：保持皮肤清洁干燥；床铺 要经常保持清洁、干燥、平整、无碎屑 增进局部血液循环：经常检查受压部位，定时用温水擦洗和用50%乙醇按摩局部（皮肤已发红处不按摩）增进营养的摄入：高蛋白、高维生素饮食,王太太,60岁,脑梗死,并有糖尿病病史,因长期卧床,骶尾部皮肤呈紫红色,局部有硬结,表面有数个大小不等的水泡,问该病人出现了什么问题?护理诊断是什么?属哪一期?应如何护理?,综合分析题,