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1、南阳市中医院中西医结合儿科医院儿科二区2012年2月22日,1,多重耐药菌感染的护理,多重耐药菌(multiple resistant bacteria),定义：是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。P-resisitence成为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,2,有微生物就有耐药性,有抗菌药就会出现耐药性 耐药性分为:先天性耐药性:又称原发性
2、耐药性、遗传性耐药性,内源性耐药(Intrinsic resistance),它决定抗菌谱,如窄谱抗菌药或广谱抗菌药;又如肺炎克雷伯菌对氨苄西林、嗜麦芽窄食单孢菌对亚胺培南天然耐药;获得性耐药性:又称继发性耐药性、非遗传性耐药性,外源性耐药性,（Acquired resistance），大多是抗微生物药物诱生,如MRSA,ESBLs,PRSP;获得性耐药性,依耐药程度又分为相对耐药(又称中间耐药)和绝对耐药(又称高度耐药)假性耐药性(Pseudoresistance),体外试验无活性而在体内有活性,如大肠埃希菌与克雷伯肺炎杆菌对氨苄/舒巴坦;铜绿假单孢菌对氨曲南可有假性耐药性;交叉耐药性(Cr
3、oss resistance),耐药性在结构相似药物间传递所致。,3,一,耐药性的特征,耐药性可以是暂时的，也可以是持久性的。耐药性是相对的、动态的，它因国家、地区、菌株、时间的不同而异。耐药性可以是对一种药物耐药，也可以对多种药物耐药（称多药耐药或多重耐药，MDR）;耐药性可由染色体介导，但更多的是由质粒介导。质粒是捕获或播散耐药基因的最佳载体;耐药性与剂量或应用广泛程度相关,但并非绝对,如铜绿假单孢菌对头孢吡肟或美罗培南就不易耐药;耐药性在用药2年内就发生者，继续使用仍会继续存在、发展;反之,若2年内未发生耐药者,即使以后长期大量使用也不会有明显的耐药性出现;耐药性具有两面性,既有对人体有
4、利的一面,也有不利的一面。,4,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,5,多重耐药菌产生和扩散的原因,30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）,6,多重耐药菌的易感人群,既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操
5、作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;,7,细菌耐药性的五大危害,治疗费用高疗效不佳病死率高毒性可能增加医疗安全的质量降低,8,10409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率,Dr.HU Bijie,耐药率(%),万古霉素,替考拉宁,利福平,苯唑西林,头孢曲松,左氧沙星,头孢西丁,头孢呋辛,头孢唑啉,庆大霉素,克林霉素,红霉素,10,7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,11,13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒
6、巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,12,医院感染中MRSA的检出率:1975-1997,Year,Source:NNIS System Slide provided by Scott Fridkin,MD at CDC,HIP program,MRSA%,13,医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率,*National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System Data,1989-1999.,14,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指
7、证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,15,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,多重耐药菌医院感染 预防与控制技术指南（试行）,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生
8、管理三、加强抗菌药物的合理应用四、建立和完善对多重耐药菌的监测,16,17,多重耐药菌的监测与控制,多重耐药菌的目标性监测和报告,（一）患者：1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。2.对免疫力低下、危重患者、对上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。,18,二）检验科：1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。2.微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注，电话通知临床科室，并登记多重耐药菌监测报告表及时报医
9、院感染管理科。3.微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反馈给院感科和临床科室。,19,（三）临床科室：1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。2.医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。3.了解本院前五
10、位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。,20,4.认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200938号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。临床科室收到病原学检查结果后，要根据药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。5.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测，填写多重耐药菌病人登记表。,21,6.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对
11、多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施。7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。8.加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。,22,Dr.HU Bijie,（四）临床质控医生、护士：1.了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌隔离措施落实情况。2.了解本科室前五位医院感染病原微生物
12、名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。,23,（五）医院感染管理科 1.院感专职人员每天了解多重耐药菌监测情况。2.院感科按照检验科填报的多重耐药菌监测报告表到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。3.对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。,24,25,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非
13、寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！,预防抗菌药物耐药的12项措施,预防和控制多重耐药菌的传播,患者的隔离预防：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。,2
14、6,如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。,27,控制多重耐药菌的关键：,接触隔离！,28,控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法,洗 手,Dr.HU Bijie,WHO关于手卫生的六个指征,接触病人前后摘除手套后进行侵入性操作前接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后从病人脏的身体部位到干净的身体部位直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后,30,洗手的优点,清除手
15、部污秽的唯一方法花费少普通皂液和水比其它抗菌产品对手部皮肤刺激少,31,Dr.HU Bijie,11/1/2023,洗手缺点,人员依从性差手皮肤刺激比酒精擦手效果差花费时间长需要肥皂、水和毛巾干燥其他问题如滴水等维护:洗,干燥,反覆装瓶,32,洗手的依从性研究,“在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须洗手”：研究发现依从性 40%“在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须戴手套”：观察研究结果 依从性达到80-90%,33,在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须
16、把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。,34,消毒措施,非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温 表、输液架）等应专用。其他不能专人专 用的物品（如轮椅、担架），在每次使用 后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。,35,进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍消毒。,36,Dr.HU Bijie,11/1/2023,病房应当使用专用的清洁和消毒用品；对患者经常接触的物体表面、设备设施表 面，应当每天进行清洁和1000mg/l有效氯 溶液擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l有效 氯溶液浸泡消毒处理。,37,Dr.HU Bijie,11/1/20
17、23,感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。,38,院感科每天按照检验科填报的多重耐药菌监测报告表到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。,39,多重耐药菌感染的护理,病情观察：1.严密观察生命体征的变化：1）体温:应定时测体温，患者如出现畏寒、寒战，继而高热，热型不定，弛张热或稽留热，但是体弱、重症营养不良和小儿可无发热，甚至体温低于正常，应考虑是否出现感染中毒，同时应通知医生，及时处
18、理。体温大于39，应做到4h测量一次，并记录。,40,2）呼吸：观察呼吸频率。若呼吸频率明显增快或减慢，提示有呼吸功能障碍可能。还可以观察呼吸节律、幅度及双侧胸廓是否对称来判断病情变化。3）脉搏：观察脉搏频率、节律，若脉搏细弱为病情恶化的表现。4)血压：定期测量，动态比较，严重者持续缺氧和二氧化碳潴留可损害心血管功能而使血压下降，血压进行性下降，应及时予以处理。,41,2、神志观察：轻者神志无改变，重者可出现精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等症状。3、观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等症状，严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水、酸中毒，发现异常，通知医生，及时处理，准时记录。4、皮肤：注意观察皮肤
19、颜色、温度、湿度、弹性等情况，是否出现皮疹、出血点及瘀斑。5、关节:观察有无肿痛、活动障碍或关节腔积液等情况。,42,专科护理,1、保持呼吸道通畅，清醒者指导进行有效咳嗽，鼓励自行咳痰，必要时遵医嘱雾化治疗。昏迷者应定期翻身、拍背，根据病情及时吸净痰液。2、加强机械通气的相关护理。3、预防隔离措施：1）设置隔离病室时，应在门上放置隔离标识，床边放置快速干手消毒液。2）仪器设备应专人专用（1）听诊器、体温计或血压计等一般医疗器械应专人专用。（2）公用的器械、物品（如轮椅、担架）等应在每次使用后必须进行消毒处理。,43,3）污物处理：用过的所有敷料、一次性医疗器械等医疗废物须放入专用黄色医疗废物袋
20、内，扎紧袋口。锐利器具用后及时放入专用利器盒内，由专业的环卫公司统一收集，进行无害化处理。4)个人防护：（1）接触必须戴手套，如与患者或其环境有大面积接触，或从事可能污染工作服的操作时，护士须加穿隔离衣，若进行可能产生气溶胶的操作（吸痰、或雾化吸入等)，应戴口罩和护目镜。（2）加强洗手：实施护理操作时，须严格执行手卫生规范，在接触患者前后、操作前后。,44,（3）摘掉手套后，从患者的污染部位转到清洁实施操作时，应当用皂液和流动水洗手。（4）患者专科或外出检查前，应向接收方说明针对该患者实施的隔离措施，并由工作人员陪同。(5)遵医嘱进行细菌耐药性的监测。（6）患者解除隔离、转床或出院后，应对环境
21、、设备仪器等物体表面做终末消毒。（7）加强抗感染药物临床应用的管理，严格遵医嘱使用抗生素，以防发生菌群失调。（8）常见耐药菌感染患者的隔离措施（见下表）：,45,常见耐药菌感染患者的隔离措施,46,一般护理,1、重症监护一般护理。2、限制患者出病房，同时要限制陪客，减少人员出入，探视者应更衣、换鞋、戴口罩。3、鼻饲护理：在鼻饲前30min进行有效的吸引，清除口咽部及气管内分泌物。鼻饲时予抬高床头，两次鼻饲间隔时间大于2小时，以减少误吸的发生。如果出现明显呛咳、呼吸急促，应立即停止鼻饲，并进行吸引。进食后如有恶心，头应偏向一侧。4、加强营养摄入：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。5、药物不良反应的观察：激素的不良反应。,47,健康教育,1、向患者极其家属进行耐心的解释说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。2、按时、按量服药，严禁滥用抗生素。3、定期开窗通风，注意保暖，防止感冒。,48,医院感染的过程监控比结果监控更重要!,49,
