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1、大量输血指南（建议）,天津医科大学第二医院 输血科,大量输血指南（建议）前言1,我国大量输血现状调查（部分）,调查方法、路线采用多中心、开放式、回顾式研究联合全国20家医疗单位50余名临床输血、外科、麻醉科等专家共同参与,调研病种创伤类心脏手术妇产科其他疾病（围手术期）,数据收集、整理采用问卷发放回收方式收集数据采用EPIDATA3.2建立数据库SPSS15.0软件进行统计处理,大量输血指南（建议）前言2,据近2000份大量输血病例调查结果显示（红细胞：血浆）输注比值影响结果如下：,上表提示：,大量输血患者死亡率与红细胞/血浆输血入量比值相关当红细胞/血浆输入量比值为1:1时，死亡率最低该表不
2、能体现大量输血时凝血因素的影响,大量输血指南（建议）国内现状,大量输血无具体实施的方案，凭医生个人经验进行许多医院在大量输血过程中、输血后不做监测没有统一、确认的输血过程监测指标指导输血临床出现“边输血、边出血”现象在大失血的治疗中，只注重输血而忽视了可能导致的并发症调查还显示：临床医生不够重视大量输血导致的血小板减少和补充 多数临床医生在大量输血是注意到同时补充新鲜冰冻血浆 重视红细胞的输入，保持Hb和Hct在一定范围,大量输血指南（建议）大量输血定义,国外：（美、英、奥地利）24h输血量为患者整个血容量（美、其他）24h小时输注红细胞大于10（或20）个单位（美、奥地利）1h内可预见性的输
3、注红细胞4单位（英、其他）3h内丢失50%血容量或失血速度在150ml/min以上国内：一次连续输血超过病人血容量1.5倍短时期输入库血达循环量的3/4或者在24h内输入的血量超过50007000ml在68h内输入相当于病人全血容量的血对于产科患者，一个产妇输血10u或更多单位的全血事为大量输血（注：在美国加州，1u=100ml）,通过文献等总结国内、外大量输血定义：,大量输血指南（建议）内容.目录,大量输血指南（建议）内容大量输血定义,大量输血是指在24小时内输注红细胞大于或等于18单位（成人）;或24小时内输注红细胞悬液大于或等于0.3单位/kg体重。大量输血是指在24小时内输血量大于或等
4、于患者血容量，正常成人血容量约占体重的7%（儿童约占体重的8-9%）；,大量输血治疗目标 通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和氧供；通过治疗外伤或产科原发病、阻止出血；合理应用血液成分纠正凝血障碍。,大量输血指南（建议）内容实验室检查,输血科,ABO血型鉴定Rh(D)定型抗体筛查检测交叉配血血栓弹力图(TEG),检验科,血常规(RBC、Hct、Plt)凝血检测(PT、APTT、INR、TT、Bib)生化血气必要时检测：FDP、D-dimer,大量输血指南（建议）内容实验室检查,输红细胞15U之后，开始监测血常规，注意血小板计数变化。手术过程中，每输血(输液)更换1个血容量时监测一次血常规、
5、血凝指标变化。手术过程中，当输血量11.5个血容量后，对传统血凝试验以及血气要根据患者病情每隔12小时进行监测，以便准确反映患者体内情况，随时修正治疗方案抗凝治疗或每一次干预治疗后监测血凝指标，指导临床进行有效血液成分输注有条件的医院应用血栓弹力图(TEG)能更快的提供凝血分析结果和血小板计数，指导成分输血治疗,大量输血指南（建议）内容血容量恢复,维持组织灌注与氧供是大量失血后抢救的第一要务，防止发生因血容量不足而进一步导致的致命性的多器官衰竭。液体复苏时推荐建立快速有效的静脉通路。在出血性休克患者的治疗中控制出血显得更为重要，在出血控制之前进行控制血压复苏（血压保持在80100mmHg或（M
6、AP）65mmHg），限制过度的晶体液输入，因为出血不止的患者输入过多的晶体液会进一步增加出血和患者的死亡率。低体温增加了器官衰竭和凝血障碍的风险性，因此患者复苏的同时注意患者保温及液体血液加温后输入。,大量输血指南（建议）内容血液成分治疗,创伤患者接受大量输血，早期高比例的FFP、血小板输注已经显示可以提高患者的生存率，且降低RBC的输注量。,激进的成分输血比例甚至达到RBCs:FFP:Plt为1:1:1，并且在患者大量失血时尽早给予，无需等待实验室检查和输入超过人体一个血容量时再输注血浆和血小板。,大量输血提供的血液制品为：红细胞悬液（RBCs）、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板、凝血因子悬
7、液（纤维蛋白原制剂、冷沉淀、rF）以及辅助药物。,输血器的使用：至少应在红细胞输注12小时内更换输血器；输血小板之前更换（血小板输注采用新的输血器）。,作用,输注时机,输注量,实验室检测,大量输血指南（建议）内容血液成分治疗,运氧到组织细胞，但它不用于扩容。红细胞也可以通过血小板边缘化促成止血，因此大失血时红细胞及时输注至关重要。,大量输血时，对心肺功能良好者，Hb维持在80g/L-100 g/L或Hct维持在即可。,失血30%时进行，超过40%要立即输血。Hb70g/L时几乎常常用，中间水平的Hb是否输注根据病人的危险程度及并发症决定。实验数据表明，大量输血时，Hb基本维持在70g/L左右,
8、Hct在左右,Hb与Hct应频繁测定，但是在紧急状态红细胞血红蛋白水平是难以反应失血状态的。通常情况下失血常常估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血。,大量输血指南（建议）内容血液成分治疗,作用,输注时机,输注量,实验室检测,多种凝血因子缺乏急性活动性出血及严重创伤大出血时预防凝血因子稀释等,ASA血液成分治疗推荐FFP用量为10-15ml/Kg。我们的数据显示15-30ml/Kg减少死亡率发生。单独FFP提供足够量，将纠正纤维蛋白原和许多凝血因子的不足。,输血超过3-5uRBCs时早期应用输注RBCs4u10u，加输FFP，且RBCs:FFP 比值为1：1输注RBCs10u以后，R
9、BCs:FFP 比值为1.5:1,凝血功能的频繁检测至关重要。血栓弹力图与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比能提供更好的床边评估凝血状态。,大量输血指南（建议）内容血液成分治疗,作用,输注时机,输注量,实验室检测,止血,早期高比例的FFP、血小板可以提高患者的生存率，且降低RBCs的输注量。目前推荐使用RBCs:FFP:血小板的比例为1:1:1（RBCs为1u，血浆为100ml，1u手工分浓缩血小板悬液为200ml全血制备，而机采血小板悬液为10u)。,血小板稀释性减少为大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，频繁检测血常规血小板数值，同时请求血液中心能提供足量的血小板以达到有效的数量。,预
10、防性的血小板输注：专家一致意见，血小板的数量在急性出血的病人不能低于50109/L。治疗性的血小板输注：活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者。大量输血，红细胞输注大于18u时应该输注血小板悬液,大量输血指南（建议）内容血液成分治疗,作用,输注时机,输注量,实验室检测,纠正纤维蛋白原和因子缺乏如纤维蛋白原浓度150mg/dl时不必输注冷沉淀。,每单位冷沉淀含150-250mg纤维蛋白原及80-100u因子，可根据实验室指标补充冷沉淀。,有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度80-100mg/dl者，先天性纤维蛋白原缺乏者大量输血发生微血管出血病人血友病A及血管性血友病（Von Willebrand）出血的病人,纤维蛋白原VIII因子及相关血友病检测,大量输血指南（建议）内容不良事件及风险,低体温,枸橼酸中毒,酸碱代谢、电解质紊乱,凝血功能障碍、DIC,输血相关急性肺损伤、循环超负荷,大 量 输 血,感谢观看,输血科电话:8832 8699 8832 9036,
