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1、1,妇科疾病超声诊断 要点和诊断思路浅析,北京协和医院超声科戴晴,2,3,要点,强调两种途径结合 膀胱充盈一定要适度 探头灵活应用的必要性！观察病变细节情况及内膜 病变TVUS更佳,4,经腹及经阴道两种途径结合,经腹超声观察不满意时，不要轻易结束检查，应加做经阴道超声经阴道超声观察较大包块时，界限不清或包块超出观察深度，一定加做经腹超声,5,膀胱充盈一定要适度,过多充盈的膀胱使后方的子宫位于远场，超出最佳聚焦范围，分辨率差憋尿过多患者非常不适膀胱过度充盈时不便探头加压观察过多充盈的膀胱会压迫后方的子宫使之变形以膀胱充盈至超出宫底区为适度,6,探头灵活应用的必要性！,一些情况下经阴道探头完全可以
2、经腹应用，以提高分辨率，获得最佳图像较瘦的患者，尤其是一些年轻患者病变离腹壁较近儿童患者一些普通体型患者，采用经阴道探头加压检查，对较浅的病灶也能获得意想不到的效果,7,子宫大小与年龄,特点：随年龄变化新生儿期：受母体激素影响子宫相对较大（宫体宫颈），随后迅速缩小儿童早期(4周8岁)：子宫呈管状（宫体宫颈），为幼稚子宫表现儿童后期(8 12岁)：随着初潮年龄接近，子宫体渐增大,8,子宫大小与年龄 cont.,青春期与育龄期：宫体是宫颈的2倍育龄期子宫大小约844cm（经产妇均大1cm）绝经期：子宫逐渐萎缩，宫体萎缩为主，宫体=宫颈，高龄时可宫体宫颈,9,子宫内膜：要点,子宫中心区带状强回声超声
3、报告的内膜厚度一定为前后壁内膜厚度内膜腔积液时，测量内膜厚度应减除积液厚度围绕内膜周边的低回声代表子宫肌层与内膜交界处肌层的内致密层（inner compact layer of myometrirm），测量时不应将此低回声包括在内,10,卵巢：要点,新生儿的卵巢体积较幼儿期要大些幼儿期卵巢可有5毫米（mm）的卵泡优势卵泡或黄体可能达到3cm大小，但多数3cm,11,子宫先天性异常：双子宫畸形,由于苗勒氏管融合不完全所致，发生率约0.5。鉴别双子宫角度的分开程度、确定子宫轮廓经腹超声价值更大分泌期行TVUS有助于确定子宫内膜即宫腔位置，对确定分开的两条内膜线很重要常无临床症状，可能自然流产、妊
4、娠并发症几率；可伴肾脏异常，尤其孤立肾畸形；残角子宫可表现为盆腔包块,12,13,接前表,14,15,子宫肌腺症：要点,弥漫性子宫肌腺症：子宫增大或正常，形态饱满，以后壁增大多见，呈均匀性或不规则性增大，（分别测量前、后壁厚度很重要）肌层内可见散在分布细小的低无回声区（小的不规则积血小囊腔隙，数毫米大小，称Lacunae，是由于充盈月经血所致），描述为“针帽样大小的无回声区”TVUS常可见许多线状声影,16,子宫肌腺症(cont.),局灶性腺肌瘤：有时很难与肌瘤鉴别鉴别要点：病灶边界清晰与否，有无小腔隙和内部回声 肌瘤更趋向于边界清楚，后方回声可有衰减局灶性腺肌瘤与子宫肌层分界不清，边界模糊（
5、无明显包膜回声或声晕），可有Lacuna，后方回声无衰减现象,17,子宫内强回声,钙化肌瘤钙化常表现为成堆状或束状，或为环状钙化动脉管壁钙化通常在子宫肌层的外1/3看见，见于有严重疾病如糖尿病，慢性肾衰或高血压等点状钙化偶见于内膜与子宫肌层交界处，可能继发于感染或刮宫宫内节育环亦是宫内强回声的来源，若超声未见环，应行X线检查宫外环的可能,18,19,内膜增生、息肉或内膜癌：内膜增生更多见于围绝经期或绝经期妇女，由于雌激素水平过高所致，可分为弥漫性或局灶性内膜息肉常无症状，部分患者表现为不规则阴道出血，息肉亦可表现为弥漫性或局灶性内膜增厚内膜增生或息肉时，内膜与肌层间的界限均可见内膜癌时，内膜增
6、厚，其与肌层间的界限常消失,20,当发现内膜增厚但原因不明时，或诊断性刮宫无阳性发现时，仔细全面的超声检查及随诊有助于内膜增厚病因的判断生理盐水宫腔造影帮助更大CDFI对良恶性判断亦有些帮助,21,宫腔积液,子宫内膜腔少量积液可以是正常（如月经周期中少量宫腔积液，早孕时亦可见少量积液）异常：异位妊娠、感染、肌变性、梗阻宫颈狭窄（特别时经产妇或有过手术器械使用史的患者）若积液伴发热，则提示可能有感染存在,22,23,输卵管异常,最常见：感染和异位妊娠急性感染表现为管壁增厚，结节形成或输卵管积水，内部碎屑样回声提示输卵管有积脓陈旧性感染单纯性输卵管积水,24,盆腔炎（PID）,盆腔炎（PID：Pe
7、lvic Inflammatory Disease）指上生殖道及其周围组织炎症，主要包括：子宫内膜炎输卵管炎输卵管卵巢炎、输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎,25,盆腔炎病因,PID病原体有两个来源：内源性：来自寄居于阴道内的菌群（需氧菌及厌氧菌；以需氧菌与厌氧菌的混合感染多见）外源性：主要为性传播疾病的病原体，常同时伴有需氧菌及厌氧菌感染,26,盆腔炎感染途径,沿生殖道粘膜上行蔓延：是非妊娠期、非产褥期PID的主要感染途径经淋巴系统蔓延：病原体经创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器，是产褥期、流产后及置环后感染PID的主要途径经血循环传播：TB直接蔓延：腹腔其它感染直径蔓延,27,慢性盆腔炎,为急
8、性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差，病程迁延所致慢性子宫内膜炎慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿,28,慢性输卵管卵巢炎,慢性输卵管卵巢炎的病变类型大致可分为四种输卵管积水输卵管积脓附件炎块间质性输卵管炎,29,输卵管积水,输卵管积水系输卵管炎引起输卵管伞端闭锁，管腔中渗出液积聚而成有的则为输卵管积脓，部分日久脓液吸收液化，呈浆液状，演变成输卵管积水注：如原为输卵管卵巢脓肿TOA（Chronic Tuboovnrian Abscess）则形成输卵管卵巢囊肿,30,此外，有时因卵巢周围炎使卵泡破裂受阻而形成卵泡囊肿，或卵泡破裂时细菌乘隙而入，形成炎性积液，以后又与输卵管积水
9、贯通而成输卵管卵巢囊肿输卵管积水常不甚大，均在15cm直径以下，与输卵管积脓一样，呈曲颈瓶状。输卵管卵巢囊肿直径可达1020cm左右,31,输卵管积水常为双侧性可伴有轻度子宫增大以及子宫积液或子宫内膜炎当卵巢受累时，即形成输卵管卵巢炎，或TOA（Chronic Tuboovnrian Abscess）即输卵管卵巢脓肿,32,PID临床表现,下腹有不同程度疼痛，多为隐性不适感，腰背部及骶部酸痛、发胀、下坠感，常因劳累而加剧月经不调：以月经过频、月经量过多为最常见，可能是盆腔充血及卵巢功能障碍的结果不孕症：输卵管本身受到病损的侵害，形成阻塞而致不孕，以继发不孕较为多见其它：如痛经（因盆腔充血而致成
10、瘀血性痛经）、白带增多、性交疼痛、胃肠道障碍、乏力、劳累等,33,异位妊娠,异位妊娠的典型超声表现为混合回声包块，妊娠实验阳性，有疼痛或出血当一个宫外包块存在时（最常见在输卵管）或者为一个有回声包块，或者为一强回声环存在胎芽大约可在20的异位妊娠中看见若妊娠实验阳性时，宫腔内无胎囊即应考虑到异位妊娠，但血HCG测定最重要，若升高，又未发现盆腔包块，一定仔细TVUS!,34,卵巢疾病诊断注意点,病史的重要性：卵巢疾病的诊断，取决于多种因素如患者年龄、在月经周期中的时相、激素水平、临床症状（如疼痛）等还有妊娠试验是否阳性，既往妊娠史，以及查体时的阳性发现当然，病变的超声特征及其它相关发现对鉴别诊断
11、亦有较大帮助,35,多数附件包块为囊性，呈完全囊性或混合性，而实性包块则恶性几率大大增加彩超的意义是肯定的，帮助囊实性鉴别；以及鉴别一些血管结构等；对良恶性的鉴别也有一些意义（低阻（0.4）注：典型的黄体亦有低阻血流，因此应在月经周期的头10天进行检查，以避免与黄体血流混淆,36,卵巢增大,增大的卵巢没有局灶病变时双侧的增大可以是正常的表现，其它引起双侧卵巢增大的原因有多囊卵巢、慢性盆腔感染（PID）和某些肿瘤特别是淋巴瘤、库肯勃氏瘤单侧卵巢增大见于恶性肿瘤、卵巢扭转、等回声的出血性囊肿等慢性盆腔感染时卵巢增大通常为双侧性，临床伴发热、阴道分泌物增多，宫颈举痛及下腹痛等,37,多囊卵巢（PCO
12、）,PCO的诊断基于三个方面临床表现：月经稀少，肥胖，多毛超声表现生化检查（如雄激素升高，LH升高）超声：PCO表现为双侧卵巢增大，多个小卵泡，呈周围型分布，大小（直径）8mm；卵巢髓质回声增强,38,卵巢扭转,卵巢扭转：临床有明显疼痛，或剧痛呈急腹症表现卵巢增大、水肿、有多个周边分布的小卵泡，可能看见游离液体典型病例：CDFI受累侧卵巢血流缺乏,39,卵巢无回声的囊肿,生育年龄段妇女（menstraeal age）：大多数无回声囊肿是生理性的，常常较小，但亦可大致10cm典型的生理型囊肿的特征是可以自行消失囊肿6cm时肿瘤几率即增加若无不规则分隔或囊壁上乳头，则囊肿更可能是良性的,40,功能
13、性囊肿(Functional cyst)滤泡囊肿(Follicular cyst)黄体囊肿(Corpus luteum cyst),卵巢功能性囊肿,41,卵巢滤泡囊肿,卵泡在生长发育过程中，可能由于垂体的促卵泡素(FSH)分泌过多，或促卵泡素与黄体生成素(LH)失去平衡，致使成熟卵泡不排卵而持续增长；或闭锁卵泡退化不全。卵泡内液体潴留而形成囊肿 也可能由于慢性盆腔炎症、卵巢下垂等致使卵巢血运障碍，白膜增厚，以致成熟的卵泡不能破裂排卵，泡内液体潴留而成较少超过5厘米,42,卵巢黄体囊肿,成熟滤泡在排卵后即形成黄体（在血管形成期血液流入黄体腔内，排卵后，黄体血肿立即封闭）成年女性黄体大小外观差异很
14、大正常状态下黄体即为囊性，若黄体持续存在或增长，或囊体血肿含血量较多，血液被吸收后黄体囊肿(corpus luteum cyst),43,一般出血性黄体囊肿或黄体囊肿直径超过2.5cm，由于囊肿持续分泌孕激素，常使月经周期延迟若囊肿破裂可出现腹痛及阴道流血，而与异位妊娠破裂极为相似 出血性黄体囊肿随时间内部回声会迅速变化，6周内随诊是有必要的,44,其它：卵巢冠囊肿、黄素化囊肿当发现一个附件囊肿时应寻找卵巢，看是否与包块分开或临近包块卵巢黄素化囊肿较大，双侧，可显示为多房性，与高水平的HCG有关，常继发于不育药物治疗后（如促排卵过度刺激时），还有妊娠滋养叶细胞疾病等,卵巢无回声的囊肿（cont
15、.）,45,卵巢冠囊肿,卵巢冠囊肿又称卵巢旁囊肿、阔韧带囊肿或输卵管旁囊肿 位于卵巢与输卵管之间的系膜内，卵巢门上方，输卵管壶腹部及伞端附近来源于中肾管或副中肾管，为中肾管遗迹所引起的一种潴留性囊肿，大小不随月经周期改变,46,混合回声囊肿,声像图上有特异性的三类混合回声囊肿：出血性囊肿（黄体血肿）：最常见，有内部网状分隔及点状回声巧囊：最常见的附件囊性包块之一畸胎瘤（皮样囊肿）：最常见良性肿瘤若一混合回声附件包块不符合上述三种特征性囊肿表现，应考虑到肿瘤可能性（良性或恶性）,47,48,49,超声误诊问题,子宫外实性包块，各种非卵巢系统肿瘤或其它异常包块，可能被误认为卵巢的肿物有些皮样囊肿，
16、可能误为肠管，一定要仔细检查，尤其是临床摸到包块、超声似乎未见明确包块时，一定要想到会不会是畸胎瘤当发现一肿物后，不要停止检查，要继续查对侧是否亦有包块。许多良性肿瘤可能对侧同时发生，如皮样囊肿，奖掖性囊腺瘤和转移瘤另外，女性有一种妇科恶性肿瘤时，患第二种恶性肿瘤的几率,50,51,报道约1/3妇女的妇科问题发生在50岁以后(平均的绝经年龄)随着人口增长及人口老年化，绝经后妇女的妇科疾患呈上升趋势对临床超声诊断的要求越来越高，超声所发挥的作用也越来越大,绝经后妇女：超声的一点思考,52,超声适应症,三个主要适应症：评价绝经后妇女异常阴道出血查体发现盆腔包块时评价子宫附件扫查内膜或卵巢癌的高危人
17、群,53,TVUS更好尤其是观察内膜，也改善了对附件区域的观察，能够更准确地显示病变大多数妇女接受TVUS检查，当患者有顾虑而犹豫时应先花些时间解释，对萎缩性阴道炎的老年患者应多放些润滑剂,54,绝经后妇女子宫内膜,正常绝经后妇女内膜萎缩，表现为一强回声线，绝经后妇女未给予外源性雌激素者，内膜厚度应4mm国外有学者认为对于无任何症状妇女8mm的内膜可视为正常；但有阴道出血者，内膜4mm即要考虑为异常情况,55,绝经后妇女子宫内膜（cont.）,激素替代疗法增加了内膜增生，息肉及内膜癌的危险，因此患者是否有症状，是否激素替代等都对评价内膜情况重要三苯氧胺和甲地孕酮（防治乳癌）可引起内膜增生并伴囊
18、性改变异常阴道出血是内膜Ca的早期表现,56,绝经后阴道出血,绝经后阴道出血多数为良性，常继发于子宫内膜萎缩内膜4mm时：最先考虑内膜萎缩，应随诊而无需诊刮内膜4mm时，应进行诊刮内膜萎缩导致阴道出血的原因：内膜萎缩时血管变得易碎和易破裂，从而导致出血,57,绝经后子宫肌瘤,由于体内雌性激素降低，子宫供血减少，肌瘤的肌纤维渐为胶原组织所代替，致使肌瘤变硬缩小；同时血液循环便相应发生障碍，可引起钙盐沉积或营养不良性钙化，呈沙粒状或片块状，甚至形成子宫石绝经后肌瘤不萎缩或反而增大,多与肌瘤变性有关，迅速增大应特别警惕恶性变,58,绝经后宫腔积液,绝经后宫腔积液近期诊刮病史感染宫颈狭窄、宫颈癌内膜增
19、生、息肉、内膜癌若内膜薄而均匀，绝经后少量宫腔积液可以是正常的,59,绝经后子宫内膜癌,内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤。报道每年约3.5万新病例发生，其中7585是发生在50岁以后，因此对绝经后妇女的阴道出血，首先要排除内膜癌超声对子宫内膜癌的评价很重要，可以准确显示内膜情况，并进行定位、测量等新的超声技术,60,临床上阴道出血常为少量至中等量出血，很少为大量出血诊刮仍是显目前术前确诊的主要方法育龄妇女的子宫内膜癌恶性度较低、治疗效果较好，但绝经后内膜癌程度较严重，与一般内膜癌总群体相比，分期级别更高,61,绝经后妇女卵巢,卵巢大小与子宫一样在绝经后发生萎缩，特别是在最初510年为明显绝经后妇女
20、的卵巢常常较难观察到，报道经阴道超声观察到绝经后妇女卵巢的机率为2099不等绝经后妇女若发现卵巢囊肿，认为是手术指征之一,62,绝经后的卵巢囊肿,由于育龄妇女的生理性囊肿是由于性激素周期性刺激所致，绝经后此刺激消失；而且多数卵巢肿瘤又是囊性的，因此若绝经后妇女发现卵巢囊肿应更加慎重对待若囊肿大小上5cm，且单侧、规则无回声，则多数为良性，可能为卵巢旁囊肿大的囊肿则增加肿瘤可能性，对未手术患者，密切随诊变得很重要,63,绝经后卵巢肿瘤,约8的卵巢肿瘤发生在绝经后妇女报道绝经后 卵巢上皮性肿瘤患者子宫出血的发生率为14.5%21.4%，与国外文献报道相似。因此对绝经后阴道出血患者除考虑子宫本身病变外，还要警惕卵巢肿瘤存在的可能 绝经后卵巢肿瘤的恶性率高，尤其是双侧实性、囊实性、多房囊性者,
