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1、第三章事故调查与分析,能源学院 王兵建Tel：76396250http:/=6&un=bjbjw80cn#7,为什么要搞事故调查？,（1）确定事故责任人，追究事故责任。（事故调查要满足法律要求，提供违反有关安全法规的资料，使司法机关正确执法的手段)（2）防止事故的再发生。根据事故的调查结果，提出整改措施，控制或消除此类事故。（3）通过事故调查可以鉴别事故的直接原因和间接原因，积累事故资料，为事故的统计分析及类似系统、产品的设计与管理提供信息，为企业或者政府有关部门安全工作的宏观决策提供依据。事故调查的对象：重大事故、未遂事故或无伤害事故、伤害轻微但发生频繁的事故、可能因管理缺陷引发的事故、高危
2、险工作环境的事故、适当的抽样调查。,（煤矿安全规程2009）修改的内容大体分为5种情况：一是根据近年来的事故教训而增加和修改的内容；二是贯彻行政许可法而修改的有关行政审批内容；三是由于现有技术和装备还无法达到要求和技术进步而修改的内容；四是因有关法律法规、部门规章的出台以及原煤矿安全规程部分条文规定不详等原因而修改的内容；五是因原煤矿安全规程规定前后矛盾和文字表述、错别字而修改的内容。其中，有部分条文同时因两种原因而修改(如第五十条、第六十八条和第二百五十九条）袁河津主编.煤矿安全规程修改条文对照及专家解读.中国矿业大学出版社,2009.08.,根据近年来的事故教训而增加和修改规程,（2009
3、年）修改的条文共计5条，例如：第四十八条第一款后增加的“严格按照采区设计组织施工。一个采区内同一煤层不得布置2个以上回采工作面和5个以上掘进工作面同时作业”和增加的“严禁在采煤工作面范围内再布置另一个采煤工作面同时作业”以及“突出矿井、高瓦斯矿井、低瓦斯矿井高瓦斯区域的采煤工作面，不得采用前进式采煤方法”增加的两款就是根据贵州木冲沟煤矿2000年“927”瓦斯爆炸事故和2002年黑龙江鸡西东海矿“48”瓦斯爆炸事故的教训而提出的。一是为了防止不合理集中生产和避免工作场所过于集中给通风、安全带来的隐患；二是为了防止采取前进式开采方式给瓦斯管理带来的管理困难，杜绝事故隐患。因类似原因修改的条文还有
4、第一百一十六条、第一百二十八条、第一百三十二条、第二百五十九条等4条。,事故预防与事故调查,通过事故调查获得的相应的事故信息对于认识危险、控制事故起着至关重要的作用。事故调查是确认事故经过，查找事故原因的过程，是安全管理工作的一项关键内容，是制定最佳的事故预防对策的前提。,调查事故的基本事实,事故原因和责任分析,对责任者提出处理意见,提出合理的事故防范措施,职工吸取教训,完善安全管理,什么是事故调查？要求如何？,事故调查：指在事故发生后，为获取有关事故发生的全面资料，找出事故的根本原因，防止类似事故的发生而进行的调查。事故调查是一门艺术。事故调查工作需要有特定的知识和技术以及丰富的实践经验及综
5、合处理信息并加以分析的能力，所以需要理论和实践相结合。,事故调查的目的及意义,事故调查对于安全管理的重要性：（1）是最有效的事故预防方法。（2）为制定安全措施提供依据（事故因果性和规律性）（3）揭示新的或未被人注意的危险。（4）可以确认管理系统的缺陷。（5）是高效的安全管理系统的重要组成部分（事故调查有助于计划和应急预案的制定）。事故调查的目的：（1）防止事故的再发生。根据事故的调查结果，提出整改措施，控制事故或消除此类事故。,事故调查的目的及意义,（2）事故调查要满足法律要求，提供违反有关安全法规的资料，使司法机关正确执法的手段。（3）通过事故调查可以鉴别事故的直接原因和间接原因，积累事故资
6、料，为事故的统计分析及类似系统、产品的设计与管理提供信息，为企业或者政府有关部门安全工作的宏观决策提供依据。事故调查的对象：重大事故、未遂事故或无伤害事故、伤害轻微但发生频繁的事故、可能因管理缺陷引发的事故、高危险工作环境的事故、适当的抽样调查。,事故调查对象,一般、较大、重大、特大事故未遂事故或无伤害事故伤害轻微但发生频繁的事故可能因管理缺陷引发的事故高危险工作环境的事故适当的抽样调查,事故调查原则：1、及时、准确查清事故经过、事故原因和事故损失。快、准 2、查明事故性质，认定事故责任。责任事故、非责任事故3、总结事故教训，提出整改措施。举一反三，防止同类事故发生4、对事故责任者依法追究责任
7、。行政处罚、刑事处罚,事故调查权：,1、事故调查工作由政府负责；2、按照事故大小，事故调查工作由不同级别政府负责；特别重大事故：国务院直接组织事故调查组或国务院授权有关部门 重大事故：省级人民政府直接组织事故调查组或授权或委托有关部门 较大事故：设区的市级人民政府直接组织事故调查组或授权或委托有关部门 一般事故：县级人民政府直接组织事故调查组或授权或委托3、上级人民政府认为必要，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。事故 发生之日起30日内（道路交通、火灾事故7日内），事故伤亡人数变化而导致事故等级变化，上级人民政府可以另行组织调查；4、特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同
8、一个县级以上行政区域，由事故发生地人民政府负责调查。,事故调查组权利义务：1、向有关单位和个人了解情况、查阅有关文件、资料；2、发现涉嫌犯罪的，应及时向司法机关移交有关材料；3、可委托有关单位进行技术鉴定；4、诚信公正、保守秘密；5、不得擅自发布有关事故信息。,事故调查时限：1、自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；2、特殊情况，提交事故报告可延长，但最长不超过60日。事故调查报告内容：（1）事故发生单位概况；（2）事故发生经过和事故救援情况；（3）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（4）事故发生的原因和事故性质；（5）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（6）事故防范和整改措施。,
9、事故调查的准备,“未雨绸缪，有备无患”，对小概率事件的事故来说，在事故调查前要做好充分的准备工作，争取做到调查有的放矢，要有一定的效果。事故调查准备包括：（1）事故调查计划计划内容应该包含下面的人员或组织：事故直接影响区域内工作的人员或其他人员；从事生命抢救、财产保护的人员；上层管理部门的有关人员；专业调查人员、公共事物人员；安全管理人员。同时要列出这些人员的地址及联系方式等，以便需要是及时通知。（2）调查人员组成（3）事故调查的物质准备。,事故调查的准备事故调查人员,（1）事故调查人员的组成要求具有多种品质且训练有素的人。其要具有一定的技能、毅力和逻辑推理的业务素质，同时要具有对人谦让、诚实
10、以及尊重他人的准则。（2）参与重大或特大事故调查人员的要求。具有事故调查所需要的某一方面的专长以及与多发生事故没有直接利害关系。（3）不同调查人员的特点。（4）调查人员人数。事故调查组的成员人数应视事故的严重程度和性质而定（课本p60以空难为例列出需要的调查人员的组成及要求。）,事故调查组组成：,1、人民政府 2、安全生产监管部门 3、安全生产监管有关部门 4、监察机关 5、公安部门 6、工会 7、有关专家 8、人民检察院,查明事故经过,原因,人员伤亡及直接经济损失,提交事故调查报告,认定事故性质和责任,总结事故教训,提出防范和整改措施,提出对事故责任者的处理建议,事故调查的物质准备,首先要有
11、一个健康的身体。因为受调查环境的影响，有可能是在条件恶劣或者是有毒的环境中作业，所以对调查工作者的身体和随身携带的装备都有一定的要求。其次是专业调查人员要携带调查工具。如：相机、胶卷、放大镜、手套等等。,物证搜集,证人材料搜集,事故调查结案归档,事故图绘制,成立事故调查小组,事故的现场处理,事故调查报告编写,现场摄影,事故原因分析,事故事实材料的搜集,事故调查的基本步骤,（1）事故现场处理：包括以下几个方面，安全抵达现场、现场危险分析、现场营救、防止进一步危害、保护现场。（2）事故现场勘查。事故现场勘查是事故现场调查的中心环节。主要目的是为查明当事各方在事故之前和事发之时的情节、过程以及造成的
12、后果。事故现场勘查工作是一种信息处理技术。称为4p技术，主要包含：人、部件、位置和文件。（3）人证的保护和询问。在人证保护工作中，应当避免其相互接触及其与外界的接触，并最好使其不离开现场，使问询工作能尽快开始，以便获取更多的尽可能多的信息。,事故调查的基本步骤,（4）物证的收集和保护。在4p中有3p（部件、位置和文件）属于物证的范畴。（5）事故现场照相。主要是通过拍照的手段提供现场的画面，获取和固定证据，为事故分析和处理提供可视性证据。（6）事故现场图与表格。（7）典型事故的现场调查：分为火灾事故现场勘查、机动车辆事故的现场勘查、爆炸事故的现查勘查、电伤亡事故现场勘查、矿山事故的现场勘查、建筑
13、物倒塌事故的现场勘查、中毒事故的现场勘查、高空坠落事故的现场勘查。,事故分析与验证,事故分析：根据事故调查取得的证据，进行事故的原因分析和责任分析。,在查明事故原因后，分清事故责任，使企业领导和职工从中吸取教训改进工作。通过调查和分析直接原因和间接原因确定事故直接责任者和领导责任者及主要责任者。根据事故后果对责任者提出处理意见。,依据:国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则程序：从直接原因入手，逐步深入到间接原因。,不安全状态；不安全行为。国家标准。,技术和设计教育和指导组织和管理,事故分析与验证,在充分掌握资料和现场分析的基础上，进行全面深入细致的分析，其目的不仅在于找出事故的责任者并做出处理
14、，更在于发现事故的根本原因并找出预防和控制的方法和手段，实现事故调查处理的最终目的。,由所有参加现场勘查人员，全面汇总现场实地勘验和现场访问所得的材料，并在此基础上，对事故有关情况进行分析研究和确定对现场的处置的一项活动。,事故分析与验证,现场分析 1.现场分析的意义。2.现场分析的任务。分析事故性质、分析事故原因、分析与事故发生有关的其他情况。3.现场分析的原则和要求。4.现场分析的步骤。汇集资料、个别分析、综合分析。5.现场分析的方法。比较、综合、假设、推理。,事故分析与验证,事后深入分析 1.综合分析法。统计分析法和按专业分析法。2.个别案例技术分析法。（1）根据基本技术原理进行分析。（2）以基本计算进行分析。（3）从中毒机理进行分析。（4）以责任分析进行分析。3.系统安全分析法。运用逻辑学和数学方法，分析系统的安全性能，揭示其潜在的危险性和发生概率以及可能产生的伤害和损失的严重程度。常用方法有故障树分析、事件树分析、变化分析。各种事故致因理论也可用于事故分析中。,参考文献,1、煤矿生产安全事故调查与处理许保国 北京工业职业技术学院 2010年国家级精品课程 2、煤矿生产安全事故报告和调查处理规定（安监总政法【2008】212号）3、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令【2007】第493号）4、用事故致因理论指导事故调查分析J,
