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1、导管溶栓治疗急性下肢DVT,苏州大学第二医院血管外科 李晓强,急性下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血管外科常见病。急性期治疗不当：近端静脉堵塞致静脉回流障碍静脉瓣膜破坏致静脉逆流引起下肢静脉高压及相应的临床表现,目前：抗凝治疗和血栓清除术。抗凝药物能在一定程度上阻止血栓的进一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治疗效果有限。血栓清除术：取栓术、机械性血栓清除和CDT等。,导管溶栓：CDT,是将溶栓导管插入髂股腘静脉血栓中的一种介入性溶栓方法，减少出血风险、提高血栓清除率，快速开放受阻的静脉。临床得到了迅速普及和发展。,CDT的几个临床问题,（一），导管
2、溶栓入路及方法顺行入路：1 经小隐静脉：适用于中央型和混合型下肢DVT，2 经大隐静脉：适用于中央型和混合型下肢DVT，3 经腘静脉：适用于中央型DVT，,逆行入路：经以上入路无法置管者1，经颈静脉置管：右颈静脉置入，导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。2，经股静脉置管：健侧股静脉入路，翻下腔，将导丝逆行置入患肢髂股静脉内并交换溶栓导管，溶栓导管头端置于患肢股静脉远端。,1、经腘静脉入路,腘静脉穿刺方法（1）俯卧位（2）深静脉顺行造影，标记腘静脉（3）超声定位穿刺困难管理问题,急性右下肢DVT,第一天,第5天,2、经小隐静脉置管溶栓:,正常血流入腘静脉或交通支膝下入腘静脉俯卧位，外踝与跟腱处切口
3、2cm，暴露小隐，置入4导管鞘、溶栓导管问题:切口 游离体位 静脉直径细,入鞘难,Case1病史3天,溶栓第2天,3、经大隐静脉入路直接穿刺置管、切开，路径图辅助、导丝经交通支置入腘、股静脉 问题:交通支的走向，进入腘静脉困难,病史4天,（二）溶栓药物的使用,尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物及链激酶链激酶：过敏及出血风险较大尿激酶、重组t-PA：较好的溶栓效果、较低的出血发生率等特点成为临床治疗DVT的首选，但后者费用较高，临床以尿激酶使用较为普及。,尿激酶,使用剂量和方法目前尚无统一的标准，中国药典对肺动脉栓塞有溶栓方案导管溶栓专家共识推荐首先将25万U+NS 50ml，经溶栓导管注入，然后
4、用高压泵经溶栓导管（脉冲式）注射尿激酶，60-80万U/24h，分2次，60分钟/次，间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h；持续匀速泵入尿激酶（24h总量6080万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天。,rt-PA,可选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶而溶解血栓，使用剂量、方法目前无统一标准给药方法：50mg溶于NS100ml中，首先10mg静脉推注，其余40mg在2h内匀速静脉泵入 不能长时间应用，计划的剂量用完后如果没有达到预期的溶栓效果不能再追加剂量,凝血指标,抗凝治疗：凝血时间，肝素，要求PT延长2-3倍(20-30m
5、in)，PT30min减少用量。活化部分凝血活酶时间（APTT），肝素,延长倍为宜。血清肝素浓度:达到。溶栓治疗:血浆纤维蛋白原测定：正常2-4g/L，如1.5g/L减量，如1.0g/L停用。凝血酶原时间：正常11-13s，超过25s为异常。凝血酶时间：正常16-18s，溶栓期间不宜超过正常的3-4倍，60s较为理想。,造影复查每48h，若导管溶栓段血栓大部或全部溶解，根据溶栓段长度可将导管后撤20-30cm。溶栓时间病史7天:导管术后4-5d拔出，病史7-14天：拔管时间延长至6-8天。导管溶栓的中止指标：出血或严重感染并发症时；纤维蛋白原水平1.0g/L；腘静脉以上主干静脉恢复通畅；连续4
6、-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展。,（三）滤网拦截血栓的问题,CDT是否需要放置滤网，意见不一，第二版指南：可以考虑国内35 家医院参加的多中心研究，约有50%-70%可能发生PE,致死性PE 发生率为2厘米血栓,本组：72例急性DVT，置入滤网，造影；12例拦截血栓，16.7%,滤网下方血栓,滤器放置部位:血栓形成、捕获栓子导致下腔静脉阻塞，文献报道有症状为210，但无症状者能高达30因下腔静脉血流缓慢且滤器局部存在的涡流而导致血栓形成，或者由于滤器上捕获的血栓栓子而继发血栓形成，但二者很难区分。,（四）CDT疗效,（1），与抗凝相比：显著提高疗效多个随机研究表明：CDT与单纯抗凝相比，血栓
7、消除率为63%vs20%，高出3倍。挪威的多中心研究：在急性DVT病人治疗中与单纯抗凝相比；导管溶栓48%病人血栓完全溶解、40%病人血栓50%-90%溶解，六个月随访：溶栓组静脉通畅率为64%、抗凝组为36%,（2）导管溶栓与外周溶栓比较：多个临床研究两者相比导管溶栓具有一定的优势，能显著提高静脉血栓的溶解率，治疗时间短，并发症少，降低静脉血栓后遗症的发生率,第二版DVT指南推荐：,对于急性中央型或混合型DVT，14d，全身情况较好，生存期1y，如出血风险较小，且条件和技术水平允许，建议导管溶栓治疗对于不具备导管溶栓的条件，可考虑系统性溶栓治疗。不推荐常规应用系统性溶栓治疗,（五）常见并发症
8、的处理,1出血：穿刺点周围出血、渗血或血肿，5-11%。颅内出血1%，腹膜后1%，泌尿、胃肠道约3%，相关因素：溶栓剂量、时间长短，抗凝的程度、个体差异。预防：合适的鞘管（4-5F）、避免多次穿刺、切开的皮下组织妥当止血，适当加压包扎等措施可减少该并发症的发生。注意监测凝血功能、防止溶栓药物过量。,2导管周围血栓形成：,原因导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治疗不充分。预防：（1）选择适合尺寸的溶栓导管，如经大隐静脉和小隐静脉置管时应选用4F的导管，避免导管过粗，干扰大、小隐静脉的回流；（2）从外鞘管内滴注肝素。（3）充分抗凝：如低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天或注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h。,3，导管继发感染：,表现为导管置入途径的浅静脉炎症状，伴有发热。处理：硫酸镁湿热敷患处，抗生素，3天后症状仍不能改善：拔管。如有菌血症症状：血培养+药敏，选用敏感抗生素治疗。,
