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1、机械通气,郑州大学第一附属医院ICU,孙荣青,概 述,机械通气：是生命支持和呼吸治疗的主要方法。呼吸机：是人工通气的机械装置，是外呼吸驱动 的替代设备，不能代替完整的呼吸功能。,1.呼 吸 生 理,呼 吸,生命体和外界环境之间氧和二氧化碳的交换,呼 吸 道,管道+气囊模式气道(Tube)肺泡(Balloon),呼 吸,通气机械运动压差弥散分子运动浓度差别灌注,O2,CO2,自 主 呼 吸,Expiration,Inspiration,呼吸中枢调节,呼吸肌收缩和舒张,胸腔节律性交替扩大和缩小,吸 气 的 前 提,A:Pressure In 自主呼吸B:Pressure Out机械通气,In,Ou
2、t,Gas Flow,肺泡压力变化,吸气,机械通气,自主呼吸,P,t,自 主 吸 气,容量改变压力差别气体流量,机 械 通 气,压力差别气体流量 容量变化,三 维 弹 簧,胸膜压力,顺 应 性,“气囊的特性”,Volume Change=Pressure Difference x Compliance of the Balloon,Volume,Pressure,D V,D P,气 道 阻 力,“管道的特性”,Pressure difference=Flow Rate x Resistance of the Tube,R=,D P,D F,呼吸运动方程式,R=,D P,D F,VolumePr
3、essure=+Flow x Resistance Compliance,2.关键词及术语,关 键 词,压力 Pressure 流量 Flow 时间 Time 容量 Volume,最大吸气压 PIP 和 平均气道压 MAP,A=A1+A2+An,A=A1+A2+An,Pressure,time,吸 气+呼 气,A,A,平均气道压MAP,最大吸气压PIP,呼气末正压 PEEP,吸呼比 I:E,Pressure,time,呼气末正压,T insp.,T exp.,I:E=1:2,I:E=4:1,PEEP,PIP,PIP,PEEP,怎样影响平均气道压 MAP,流量（流速）Flow and 容量 Vo
4、lume,分钟通气量=潮气量 x 呼吸频率,Pressure,Flow,time,潮 气 量,容量=流速 x 时间,容量,流速,时间,机械通气,驱动机械气动,电气/电磁,电子 控制变量流量(容量),压力,相位变量触发,限制,循环,基线,“控制变量”,定容呼吸,定压呼吸,在呼吸期间,每个参数由呼吸机独立控制?,Pressure,Flow,time,Pressure,Flow,time,吸 气 的 触 发,压力触发流量触发阻抗触发,Pressure,Flow,灵敏度,响应时间,机械通气循环（切换）,时间切换 新生儿呼吸机容量切换成人/儿童呼吸机,吸气向呼气的转化方式,压力切换气动呼吸机 流量切换压
5、力支持流量同步通气,3.通气策略及通气模式,正压通气,定容定压,两大基本类型:,新的方式:,定容/定压结合,容量（定容）控制通气,恒定的流速(流量)确保潮气量的释放不受肺顺应性的影响压力可变化,time,容量控制与压力控制通气的比较,压力（定压）控制通气,恒定的吸气压力减速可变的吸气流速减少镇静的需要时间循环（切换）:(A)压力控制 PCV流量循环（切换）:(B)压力支持 PSV,Pressure,Flow,A,B,时间循环,流量循环,时间循环压力限制（TCPL）,吸气压力恒定持续管道流量的能力直接调节吸气时间减速的吸气流速波形操作简单基于患者肺力学情况，释放潮气量可变化,气道流速,近端气道压
6、力,肺泡压力,常用通气模式,定容或定压下:控制 CMV(Control或IPPV)辅助 Assist 辅助/控制 A/C 间歇指令通气 IMV 同步间歇指令通气 SIMV 持续气道正压通气 CPAP,辅助模式:呼气末正压 PEEP 压力支持 PSV 深呼吸(叹气)SIGH,其它通气模式:最小分钟通气量模式 MMV 双水平气道正压通气 BiPAP 压力增强模式 P/A 容量支持通气 VS 流量/容量增强 F/A 气道压力释放通气 APRV 压力调节容量控制 PRVC 高频通气 HFV,强制通气 Mandatory Ventilation,患者,患者,呼气Expiration,吸气Inspirat
7、ion,(定容)控制通气 CMV,P,V,VT,吸,呼,时间周期,(定容)辅助/控制通气 A/C,同步间歇强制通气 SIMV,V,VT,P,持续气道正压通气 CPAP,P,V,VT,5,容量限制,压力限制,正常流量波形,容量限制,压力限制,正常容量(潮气量)波形,正常压力/容积环,压力限制,容量限制,部分机械通气撤机指征及正常值,项目 正常值 停机指征 自主呼吸频率 10-20BPM-20 vmH2O 食道内压差值 5-10 cmH2O 25 ml/cmH2O 内源性PEEP 0 3 cmH2O 动脉血氧分压 PaO2(FiO20.4)60 mmHg 二氧化碳分压 PaCO2(FiO20.4)
8、50 mmHg,成人实施机械通气的呼吸生理指标,自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者自主潮气量小于正常1/3者生理无效腔/潮气量60%者肺活量50%（慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升高趋势或出现精神症状,成人实施机械通气的呼吸生理指标,PaCO250mmHg（FiO2=0.2，吸空气）者P(A-a)O2300mmHg（FiO2=1.0，吸纯氧）者最大吸气压力25cmH2O者，（闭合气路，努力吸气时的气道压）肺内分流（QS/QT）15%者,一般通气步骤和实践(仅供参考),确定机械通气指征及判断相对禁忌证 选择通气模式及参数 根据监护和血气结果调节MV等参数 辅助治疗 逐步撤机(控制-辅助-S
9、IMV-自主呼吸),呼吸机治疗的相对禁忌症,大咯血或严重误吸引起的窒息伴有肺大泡的呼吸衰竭张力性气胸心肌梗塞继发的呼吸衰竭,呼吸机与病人的连接方式,接口和鼻夹紧闭面罩喉罩经口气管插管经鼻腔气管插管气管切开,机械通气对呼吸生理的影响,对呼吸压力的影响气压伤对肺容积的影响容量增加对肺泡通气的影响一般是增加对肺内气体分布的影响对通气/血流比率的影响对气体弥散功能的影响对呼吸运动的影响对呼吸中枢的影响产生呼吸机依赖,机械通气对血流动力学的影响,对静脉回流的影响减少对心输出量的影响降低决定机械通气影响血流动力学程度的因素 平均气道压 通气方式 病人的代偿能力,呼吸机治疗的并发症,与人工气道有关的并发症
10、插管引起的损伤 人工气道阻塞 导管误入一侧支气管 导管脱出 气道黏膜损伤 气管切开伤口的出血、感染,机械通气的并发症 通气不足 通气过度 气压伤 低血压 肺不张 胃肠充气 深部静脉血栓形成 上消化道出血,肺部感染,机械通气的发展趋势强调人机同步最大限度保留患者的自主呼吸容量预置型和压力预置型的选择强调肺保护性通气策略,COPD使用机械通气的指征,患者的一般状况 有无肺性脑病 自主排痰能力,通气血流变化 RR 30-40次/分或6-8次/分 TV 200-250ml,气体交换指标 PaO2 70-80mmHg 出现严重的失代偿性呼吸性酸中毒，动脉血,实践:潮气量10-12ml/kg.频率12-2
11、0次/分 阻塞性通气功能障碍(COPD)-潮气量稍大些,流速和频率稍低些-周期长,气流阻力降低,有利呼气充分 限制性通气功能障碍(ARDS)-潮气量可小些,频率快些-降低CO2排出过多,减少气压伤及对循 环的影响,一般通气步骤和实践(仅供参考),一般通气步骤和实践(仅供参考),参数的调整:提高PaO2-提高潮气量(小于10ml/kg时)-提高氧浓度-合理应用PEEP-延长吸气时间 降低PaCO2-增加通气频率(一般20次/分)-增加潮气量-调节合理吸气时间-降低PEEP,减少功能残气量 原则:提高参数时-原参数设置低者优先提高.降低参数时-原参数设置高者优先降低.,呼吸机的保养与消毒,目的:延
12、长呼吸机的使用寿命 避免交叉感染 为应急抢救提供保障,呼吸机的保养与消毒,每天*呼吸机外表的清洁及检查面板测试.*呼吸管道检查.*补充湿化水，检查湿化及温度.*气源入口过滤器观察水分及处理.*中心气源滤水器每天排放一次.*压缩机外部空气入口过滤网进行清洁.,每23天(在每天进行工作的基础上):*呼吸管道的检查,更换,清洁及消毒.*湿化水罐的检查,更换,清洗与消毒.*湿化纸的更换.,呼吸机的保养与消毒,呼吸机的保养与消毒,每个患者之间:清洁消毒所有管道和湿化水罐.拆卸呼气阀组件清洁及消毒.呼吸机面板自动测试.控制、报警和显示功能的测试.必要时可进行自检测试。无此功能的仪器进行潮气 量测定（定容型
13、）或压力测定（定压型）.传感器的清洁和消毒.,呼吸机的保养与消毒,消毒:*主机:专业人士进行或层流消毒气体.*过滤网:温和的清洁剂、肥皂及温水清洁，必要时更换,压缩机和主机冷却散热过滤网一般只清洁不需消毒.*细菌过滤器:在呼/吸、测压或机内管道上，严禁浸水，可用ETO气体或高压蒸气消毒.*温度计或温度传感器:只能低温清洁和消毒(酒精),传感器插头不能用液体清洗及消毒.,呼吸机的保养与消毒,消毒:*过滤芯:气源入口滤芯,只作定期清洁或更换。*流量传感器:属精密零件(远端/近端)，按要求进行液 体、气体或高压蒸气消毒，不能用气流或水流冲洗。每次轻轻浸人温水中约10分钟，再浸人消毒酒精中消 毒，在液
14、体中传感器不能摆动和振荡，在空气中也不 能用力甩动。,消毒:*呼气阀(内/外置式):70乙醇、2戊二醛、ETO等。彻 底冲洗和干燥安装,注意呼气活瓣不能损伤。*呼吸管道:温水浸泡约10分钟（3565度），柔洗12分 钟，用弱风吹干或晾干后消毒,塑胶型管道建议浸泡或气 体消毒，硅胶型管道、湿化水罐、管道接头及测压管和集 水杯除浸泡、气体消毒，还可以高压消毒（塑胶杯除外）。,呼吸机的保养与消毒,清洁消毒时的注意事项*戊二醛溶液比例不建议超过2。*对于金属物消毒剂的PH值应在48.5之间。*环氧乙烷消毒时一般不能超过54度，消毒后须充分吹风，彻 底挥发掉有毒残留物,环氧乙烷有毒易燃易爆,应特别注意。*高压蒸气消毒一般不建议超过135度30PSI（415分钟），如121度（1530分钟）。*一般不建议使用超声清洗。,呼吸机的保养与消毒,谢谢！,
