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1、2014.09.23,呼吸机应用相关理论及技能,呼吸机操作技术,主 要 内 容,机械通气的临床应用 机械通气的护理,机械通气的临床应用,一、机械通气的准备二、常用参数的设置与调节三、常见报警原因及处理四、呼吸机的维护与消毒,机械通气的护理,机械通气患者的护理人工气道护理常见并发症及处理呼吸机的撤离,机械通气的概念(mechanical ventilation),机械通气 是呼吸支持方法，为替代疗法，不是病因治疗。目 的 充分通气和氧合 减少和防止肺损伤 保持稳定血流动力学,常用智能呼吸机,一、机械通气的准备,患者准备 明确患者的基本情况。向清醒患者解释使用呼吸机的目的、注意事项等。有创机械通气
2、患者需建立人工气道。选择舒适的体位，平卧或仰卧位，若无禁忌，建议床头抬高3045。,呼吸机准备 选择合适的呼吸机、管道、过滤器和湿化装置。连接呼吸回路、电源和气源。设置呼吸机支持模式、参数和报警限。模拟肺测试、机器自检各功能部件有无故障。检测无故障后关机备用，在呼吸机醒目处标记“备用”。,呼吸机开关机操作,以德国Drager为例，介绍呼吸机开关机基本操作：,开 机,C打开呼吸机开关,B连接空气氧气接口,A接通电源,当显示屏出现如图的画面后，请点击红框所标示的点击待机键，完成开机,如图画面，显示模式为CPAP模式，开始调整参数：首先调整直接设置钮，包括：氧浓度、PEEP、呼吸频率和潮气量,转动主
3、旋转拨盘,设定模式,设置参数,待 机,该呼吸机为智能呼吸机，有电脑自动储存数据功能,A（C）按下待机键,B选择“是”,页面提示：“启动待机？”,需要接机时，按“待机”键，可接病人使用,A脱开呼吸机,B按待机键,c按关机键,D拔出氧气空气接口,F切断电源,二、常用参数的设置与调节,（一）机械通气的基本模式（二）机械通气参数的设置与调整,（一）机械通气的基本模式,1、控制通气（CV）2、辅助通气（AV）3、辅助控制通气（ACV）4、同步间歇指令通气-（SIMV）,5、压力支持通气（PSV）6、持续气道正压（CPAP）7、双相气道正压通气-（BiPAP）,1、控制通气（CV）呼吸机完全代替患者的自主
4、呼吸，呼吸频率、潮气量或吸气压力、吸呼比、吸气流速由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。CV适用于严重呼吸抑制或呼吸停止的患者，如心搏呼吸骤停、严重脑外伤等情况。,2、辅助通气（AV）依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低（压力触发）或气流（流速触发）的变化触发呼吸机送气，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）输送气体，呼吸功由患者和呼吸机共同完成。该模式通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸以减轻呼吸机萎缩，改善机械通气对血流动力学的影响。适用于呼吸中枢驱动正常的患者，如COPD急性发作、重症哮喘等。,3、辅助控制通气（ACV）是辅助通气（A
5、V）和控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV。当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。ACV常作为ICU机械通气患者的初始模式，然后再根据患者病情进行模式调整。,4、同步间歇指令通气（SIMV）是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机对抗，降低正
6、压通气血流动力学影响，用于长期带机患者的撤机。,5、压力支持通气（PSV）属部分通气支持模式，是患者在自主呼吸的前提下，当患者触发吸气时，呼吸机以预设的压力释放出气流，患者每次吸气都能接受一定水平的压力支持，以克服气道阻力，减少呼吸做功，增强患者吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。主要用于机械通气的撤机过渡。,6、持续气道正压（CPAP）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是PEEP在自主呼吸条件下的特殊技术。CPAP用于通气功能正常的低氧患者，可防止气道和肺泡的萎陷，增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，改善肺顺应性，降低呼吸功。CPAP过高
7、可增加气道压，减少回心血量，出现低血压、气压伤等表现。,7、双相气道正压通气（BiPAP）是指给予两种不同水平的气道正压，高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调，高压力水平（P high）和低压力水平（P low）之间定时切换，从P high转换至P low时，增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上呼吸，可与PSV合用以减轻患者呼吸功。通气和换气障碍型呼吸衰竭兼可使用，如重症肺炎、COPD急性发作等。,二、机械通气参数的设置与调整,1、潮气量（VT）2、吸气压力3、呼吸频率4、峰值流速5、吸呼比（I:E）,6、触发灵敏度 7、吸入氧浓度（FiO2）8、呼气末正压（PEE
8、P）9、高压报警限,1、潮气量（VT）在容量控制通气模式下，潮气量的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择512ml/kg，并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，避免气道平台压超过3035cmH2O。在压力控制通气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定。最终应根据动脉血气分析进行调整。,2、吸气压力 使用压力控制模式时，在满足所需潮气量的前提下，吸气压力主要由呼吸系统的阻力及顺应性决定。一般成人先予1520cmH2O，小儿1215 cmH2O，然后根据潮气量进行调整。原则上以最低的吸气压力获得满意的潮气量，避免出现气压伤和影响循环功能。,3、呼吸
9、频率 呼吸频率的选择根据分钟通气量、目标PaCO2水平进行，一般成人通常设定为1220次/分。,4、峰值流速 理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速设置在4060L/min之间，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。,5、吸呼比（I:E）I:E的选择是基于患者的自主呼吸水平、氧合状态及血流动力学，适当的设置能保持良好的人-机同步性，机械通气患者通常设置吸气时间为0.81.2秒或吸呼比为1：1.52。对于控制通气患者，为抬高平均气道压（MAP）改善氧合，可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测内源性PEEP及对心血管系统的
10、影响。,6、触发灵敏度 一般情况下，压力触发常为-0.5-1.5cmH2O，流速触发常为25L/min。若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。,7、吸入氧浓度（FiO2）机械通气初始阶段，可给予高浓度的氧（甚至是纯氧）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SpO290%，若不能达到上述目标，即可加用PEEP、增加MAP，应用镇静剂或肌松剂。若适当PEEP和MAP可以使SpO290%，应保持最低的FiO2。,8、呼气末正压（PEEP）设置
11、PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，提高肺顺应性，改善通气和换气功能。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，一般初设在5cmH2O，然后根据氧饱和度进行调整，直至获得满意的效果。PEEP可增加胸内压，设置过高易出现气压伤和低血压等表现。,9、高压报警限 设置呼吸机高压报警限具有报警和切换功能，一般设置为气道峰值压力（PAP）+10cmH2O。,通气量报警限:810L/min下限：VE4L/min上限：VE10-12L/min呼吸频率：1220次/min上限30-35次/min，下限根据模式不同选择成人通气频率1220次/分，老年人或限制性通气障碍2025次/min呼吸时
12、间：I:E比：1：1.52.0呼吸周期=吸气时间+暂停时间+呼气时间一般吸气时间：0.81.2s,呼吸机常规参数设置,潮气量：400500ml成人选择：512 ml/kg体重关注有效潮气量，注意通气机是否有自动补偿死腔气量根据：病人身材基础水平肺胸顺应性气道阻力可压缩容量的丢失氧合和通气状况,-呼吸机常规参数的设置,-呼吸机常规参数的设置,湿化温度：一般设置于332高温报警设置不能高于 37 低温报警设置不能低于30 湿化液量：每日约500ml1000ml 氧浓度(FiO2)：初始设定为35%严重呼吸衰竭：FiO20.6,PaO260mmHg,SaO290 慢性呼吸衰竭：FiO20.6,PaO
13、250mmHg,SaO285,-呼吸机常规参数的设置,PEEP：病情需要时，612cmH2O为治疗性PEEP16cmH2O为高PEEP，对血流动力学影响明显血压下降 压力触发：通常设于-0.5-2.0cmH2O通过探测病人吸气后引起呼吸环路内压力下降而触发 流量触发：一般设置于13L/min 吸气流速：成人：40100L/min 平均：60Lmin,三、常见报警原因及处理,报警功能是呼吸机必备的功能之一，引起呼吸机报警的原因很多，有的报警需要立即处理，否则会危及患者生命，如高压报警、窒息报警等。呼吸机常见报警原因及处理见表。,呼吸机常见报警原因及处理,分钟通气量低限报警原因：处理：分钟通气量高
14、限报警原因：处理：,病情所致呼吸急促潮气量设置过高吸气次数设置过高潮气量高限设置过低,观察临床症状解除呼吸急促原因正确设置呼吸机各参数,管路衔接不好或破损气囊漏气或注气不足湿化器密封不严潮气量低限设置过高反复高限报警,衔接好呼吸机管路有破损及时更换气囊重新充气，必要时更换导管盖紧湿化器盖解除呼吸机管道受压或扭曲及时吸痰，保持呼吸道通畅正确设置报警限,呼吸机常见报警原因及处理,呼吸机报警紧急程度,一类：设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理特点：是重复性，指示灯闪光，并发出较响亮的声音，且不能消除 二类：功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理 特点：为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音 三
15、类：不会危及生命，如呼吸动力变化、PEEP5cmH2O等 特点：仅有光报警,四、呼吸机的维护与消毒,呼吸机的维护1、定期保养2、使用前检测3、使用中维护,呼吸机使用后的消毒1、主机消毒2、呼吸回路消毒,呼吸机的维护,1、定期保养定期检查更换氧电池、活瓣、皮垫、过滤器及过滤网等，呼吸机每工作1000小时，应由工程师进行保养及检修，建立保养和维修档案。,2、使用前检测电源检测：检查电源线有无漏电、接触不良，检查蓄电池的蓄电能力。气密性检测：检查呼吸机的呼吸回路有无漏气，常采用潮气量测定法、压力表检测法和耳听手摸等方法检测。设置项目检测：检测呼吸机模式和参数能否准确设置。,报警系统的检测：使用模拟肺
16、模拟呼吸机的正常工作状态和报警状态，检测报警系统的性能是否完好。监测系统的检测：检测呼吸机的呼吸频率、气道压力、潮气量、分钟通气量监测项目能否正常显示。附加功能检测：检测湿化器、雾化器等功能是否完好。,3、使用中维护管道的气密性：检查呼吸回路有无脱落、漏气等。管道的通畅性：检查呼吸回路有无扭曲、打折、压闭等。主机防水：禁止在主机表面上放置治疗盘、护理盘、液体瓶、水杯等，防止主机进水影响功能。暴力损伤：在推动呼吸机时，要稳妥用力，防止摔倒。,主机散热：使用中的呼吸机应放在相对较大的空间，防止主机因散热不好而工作异常，甚至停止工作。工作状态：观察呼吸机各种设置和监测有无异常变动；各种导线、传感线有
17、无松脱；保持湿化器内湿化液在正常刻度范围内；观察、处理管道内积水，避免其阻塞呼吸回路或反流入患者气道。,过滤网每天用清水清洗一次待干后重新装入使用,呼吸机使用后的消毒,1、主机消毒 包括内部消毒和外部消毒：内部由于具有精密电子元件，建议由专业工程师进行专业消毒。外部可参考呼吸机出厂说明进行，可使用含酒精的消毒液进行擦拭消毒。,呼吸机使用后的消毒,2、呼吸回路消毒 包括呼吸机管道、过滤器、湿化器等，根据所使用呼吸回路的材质可选择使用浸泡消毒法、高压蒸气灭菌法、环氧乙烷灭菌法等方法进行呼吸回路消毒，有条件的医院可选择使用一次性呼吸回路，如一次性呼吸机管道、一次性过滤器和一次性湿化器等。,无创机械通
18、气,无创机械通气（noninvasive mechanical ventilation）是指不建立人工气道，直接通过鼻/面罩等方法连接患者进行机械通气。,常用无创呼吸机,可以避免人工气道的不良反应和并发症（如气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），但由于无创机械通气不可避免地存在或多或少的漏气，使得通气支持不能达到与有创机械通气相同的水平，因此临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从有创机械通气撤离的呼吸衰竭患者。,对有意识障碍、并发症或多器官功能损害的严重呼吸衰竭患者宜选择有创机械通气。无创机械通气与有创机械通气各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相
19、互替代。,应用呼吸机观察护理要点,生命体征观察呼吸机参数观察人工气道湿化与排痰人工气道的保护电源突然中断处理,立即脱开呼吸机，给予吸氧，不能脱机者立即应用简易人工呼吸器，同时迅速排除故障或通知相关人员进行检查,意识状况、心率、呼吸、血压、氧饱和度变化，有无喘息、憋气，自主呼吸与呼吸机是否同步,开启呼吸机湿化罐，及时加湿化液并调整湿化罐温度3135度，及时彻底清除呼吸道分泌物，防止痰堵,牢固固定，避免牵拉呼吸机管路，防止脱出、移位或扭曲，接机时直接对接，避免旋钮观察呼吸机运转,确保各管路衔接良好时，观察呼吸模式有无变更，潮气量、呼吸频率、气道压力动态变化,应用呼吸机其他护理问题,呼吸机冷凝水处理
20、：随时倾倒积水瓶内积水，切勿存留过满吸气回路和呼气回路积水瓶不可颠倒安装积水瓶内的冷凝水应倒入固定容器内支架根据病人体位调整支架防止用力牵拉，避免损坏,机械通气：替代疗法、无创、有创呼吸机开关机顺序：开机顺序：电源-气源-主机开关-屏幕提示-待机键确认-接病人关机顺序：待机键-关机键-确认气源-主机开关-电源屏幕提示掌握呼吸机常用模式、参数观察及报警原因与处理、维护保养和消毒操作技能,呼吸管路脱开、衔接不严密、管道破损、气管导管气囊漏气、病人连续咳嗽、通气量低限报警设置过高等,通气量低限报警原因常见有哪些？,气道压力高限报警的原因有哪些？,痰液粘稠或痰痂堵管、人工气道或呼吸机管路扭曲、受压、病人咳嗽、喘憋、屏气、气道压力高限报警设置过低等,思 考,Thank You!,
