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1、呼吸机的临床应用和实际操作中国医学动画网,呼吸机治疗是抢救各种危重病呼吸衰竭最有效的措施之一，合理的应用呼吸机始终是一门专业性较强的课题。,一、呼吸机的工作原理和分类,（一）呼吸机的工作原理正常呼吸“负压呼吸”机械通气“间歇正压通气”,呼吸功能,外呼吸,内呼吸,肺的功能（通气、换气）,组织呼吸,呼吸机主要作用是维持和改善外呼吸，而且主要是肺的通气功能，在改善肺换气方面，呼吸机作用有限。,呼吸机的具体工作环节1、人为地产生呼吸动作；2、改善通气；3、改善换气功能，通过提高氧浓度，呼气末屏气、PEEP、吸气延长等改善换气功能；4、降低呼吸作功、5、纠正病理性呼吸动作。,（二）呼吸机的分类按使用的类
2、型可分为控制性或辅助性呼吸机；按机械通气的途径分为气道内加压型或胸外型，按吸、呼气相切换方式分为定压型、定容型、定时型呼吸机；按通气频率分为高频或常频呼吸机等。,1、定压型 以预定的气道内压力峰值作为呼吸机停止加压送气的指征，吸气终止时开始呼气。优点 体积小，轻便，同步性好，气压伤的发生几率较小；缺点 由于压力固定，潮气量随气道阻力及肺顺应性改变而变化，造成通气不足，需要经常根据病人通气情况调节压力大小。,2、定容型 以预定的潮气量作为呼、吸转换的指征，当输入气体达到预定量时停止送气，转为呼气。优点：通气量恒定；缺点：体积大，同步性能较差，易于发生气压伤。,3、定时型 按预定的吸、呼气时间切换
3、，潮气量由呼吸机的工作压力、吸气时间、吸气流速控制和调节，定时型多与定压型共存。,4、混合型 在一台呼吸机中兼有定压、定容、定时型呼吸机的切换方式，功能齐全，不再有定压、定容、定时之分，能根据临床的需要、病人的情况、调试者的要求来任意设置、自动切换和调节。,定容型呼吸机能保证足够的通气量，所以优于定压型呼吸机这种观念正在逐渐改变。目前看来，压力调节对保证呼吸机的性能完善，可能比容量调节更有价值。,二、常用的通气模式,机械通气可分为控制呼吸和辅助呼吸控制呼吸 患者无自主呼吸，呼吸节律完全由呼吸机本身频率控制；辅助呼吸 在患者存在自主呼吸的情况下，呼吸机运动由患者自主呼吸触发，与患者自主呼吸频率协
4、调一致地进行同步通气。,（一）间歇正压呼吸（IPPV）呼气时为正压，呼气时压力为零，呼吸机仅在吸气时工作。主要适用于各种以通气障碍为主的呼吸衰竭病人。,（二）呼气末正压呼吸（PEEP）在呼气末压稍高于大气压，适用于ARDS、严重肺不张、肺水肿等患者。呼气末正压一般为310cmH2O。不宜过高，以免影响二氧化碳的排出和对循环系统产生不良影响。,（三）同步间歇指令通气（SIMV）指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数给予病人指令性呼吸。病人可以有自主呼吸，自主呼吸的频率、流速、流量、吸：呼比等不受呼吸机的影响。SIMV主要用于欲脱机患者。,（四）持续气道内正压通气（CPAP）指在病人有自主呼吸的
5、情况下，在整个呼吸周期均人为地给予一定的气道内正压，主要用于有自主呼吸的病人，可理解为在自主呼吸状态下的呼气末正压。临床应用范围局限，对自主呼吸的要求较高。适用于ARDS、肺不张等。,（五）压力支持通气（PSV）在患者自主呼吸的基础上，每次自主呼吸均触发呼吸机给以一定水平的压力支持，以辅助患者通气，增加通气量和减少呼吸作功。适用于撤机、哮喘、胸部外伤和手术后需长期呼吸机支持者。,（六）双相或双水平正压通气（BiPAP）指吸、呼气相的压力均可调节。用途广泛，在自主呼吸和控制呼吸时均可使用，根据临床需要，可调节出多种通气方式。,（七）其他通气模式 如分钟指令通气、吸气末屏气或呼气延迟通气、反比通气
6、、容量支持通气、压力调节的容量控制、叹息等等。,三、机械通气对呼吸、循环的影响,（一）对呼吸的影响 机械通气对呼吸总的影响是：提高通气量，改善换气，减少呼吸作功。机械通气对肺的不利影响主要有两方面，一是气压伤，二是肺表面活性物质减少。,（二）对循环的影响 正常呼吸时胸内为负压，有利于静脉回流心脏。使用正压呼吸机时，吸气时胸内压为正压，静脉血流回心受阻，心脏受压影响充盈，肺泡内压力升高，使肺循环阻力增高，右心负荷加重，使心输出量下降。,四、呼吸机和患者的连接方式,（一）面罩 简单、方便，适用于紧急情况或短期使用于轻症患者。易于漏气，死腔量较大，口鼻面罩易将气体压入胃内，造成横膈抬高，影响呼吸，以
7、及呕吐、误吸等严重后果。,（二）气管插管 方便快捷，最为常用，长时间使用易损伤声带，经口腔插管一般不超过7天。经鼻腔插管留置时间较长，可放置数月，但管径较细，气道阻力增加，不利于吸痰。,（三）气管切开 可长时间保留，适用于较长时间使用呼吸机的危重病患者。创伤大，感染机会增多。,五、呼吸机使用的适应症和禁忌症,（一）适应症 各种原因引起的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭失代偿期、ARDS、严重肺水肿、哮喘持续状态等。,（二）禁忌症 无绝对禁忌症，气胸或纵隔气肿未作处理者、肺大泡、严重肺出血、急性心肌梗塞等为相对禁忌症。,六、呼吸机相关参数的调节和具体问题,（一）参数调节1、潮气量 每公斤体重10-12
8、ml+呼吸机死腔气量。成人通常为600-800ml。阻塞性肺气肿患者因其死腔量大，潮气量相应大些，限制性通气障碍患者的潮气量则小些。,2、呼吸频率和吸/呼比 一般呼吸频率为18-20次/分，为了使肺泡内气体充分排出，吸/呼比一般应为1：1.5-2。,3、输气压力 为减少对循环的影响和减少气压伤的发生，在维持足够的通气量的前提下，应尽可能用较低的压力，。一般在20-25cmH2O左右，原则上不超过30cmH2O。,（二）气道的湿化 呼吸机一般配有湿化/雾化装置，但气道湿化应适当，过度湿化可造成痰液过多和气道痉挛，湿化不足则痰液粘稠而发生气道阻塞，湿化的量一般为10ml/小时。,（三）给氧 肺外原因导致通气障碍者，足够的通气量即可维持机体对氧的需求，不需要加用氧气。有肺内病变或换气障碍者应给予氧气，一般在30-40%左右，除少数情况外，给氧浓度不应超过60%。,七、呼吸机的撤离 短期使用呼吸机者当自主呼吸恢复，并能够维持足够通气量，PaO2和PaCO2基本正常时即可停用呼吸机。,长期使用者，应逐步或间断停机，有条件者，可应用SIMV并逐步减少指令通气，以顺利脱机。一般在拔管前，应脱机观察6-8小时，如无呼吸困难，呼吸频率无明显增加，血气无明显变化时，可拔管撤机。,呼吸机的应用不是目的，而是一种手段，应用呼吸机是为了能使患者尽量维持正常的呼吸生理状态，为其病情的康复创造条件。,
