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1、呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia）毛细支气管炎（bronchiolitis）,2023/11/2,1,呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus,RSV）A、B两个亚型(我国以A亚型为主),一、病 因,2023/11/2,2,二、病理生理,小气道指内径2mm气道，毛细支气管主要在直径75-300um的气道上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩，但胶原及弹性组织无破坏。广泛细支气管阻塞，支气管平滑肌痉挛，肺气肿、肺不张,导致呼气性呼吸困难下侵肺泡、肺间质,导致通气
2、换气障碍（低氧血症）,2023/11/2,3,三、临床表现,初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱。继则：喘息发作、呼吸促（24h）。轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气延长。重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音。完全梗阻时，哮鸣听不到。,2023/11/2,4,四、流行病学,几乎所有儿童至2岁时均感染过RSV，近40%发展为LRTI,其中超过60%系1岁内感染,1岁以下儿童与RSV相关的住院率为15-40；5090%毛细支气管炎和10%30%肺炎由RSV感染所致，23%需住院治疗，病死率小于1%3个月以下
3、婴儿、早产儿、伴先天性心脏病、慢性肺疾患及免疫缺陷时病死率升高发展中国家儿童RSV感染率与发达国家相似,但死亡率较发达国家明显升高RSV毛细支气管炎是1岁以下儿童住院最常见的疾病,疾病的负担已超过流感典型的RSV季节通常在11月或12月开始，在1月或2月达高峰，3月或4月结束，持续45个月,2023/11/2,5,五、辅助检查,WBC:多正常病毒检查：间接免疫荧光测鼻咽部脱落细胞中病毒抗原胸 片：梗阻肺气肿、肺实变、斑片影，肺段/肺叶不张,2023/11/2,6,六、诊断,2岁以内，尤其好发于6个月内流行季节（冬春季）以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气性呼吸困难呼气相哮鸣音/中细湿罗音胸片改
4、变,2023/11/2,7,七、鉴别诊断,哮喘:婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若三次以上，则应考虑为哮喘的可能。高危因素包括过敏体质、哮喘家族史、抗RSV-IgE升高、先天性小气道、被动吸烟等。百日咳喉梗阻支气管异物支气管结核或淋巴结结核 纵隔占位、血管环等,2023/11/2,8,八、治 疗,保持呼吸道通畅:吸痰、雾化、湿化气道，吸氧解除呼吸困难:皮质激素抗病毒:病毒唑、干扰素、双黄连合并细菌感染时给予抗生素对症:镇静、平喘支持：补液,2023/11/2,9,呼吸道合胞病毒研究进展,呼吸道合胞病毒最初被找到识别作为一个新型的病毒在1956年从呼吸道感染的患儿体内分离到属副粘
5、病毒科、肺炎病毒属，病毒颗粒直径约150300nm，呈球形或丝状颗粒能在多种培养基中生长，并产生巨大合胞体,RSV为非节段性的负链RNA病毒，属副黏病毒科、肺炎病毒属，病毒颗粒约120300 nm，具有包膜，包膜上有病毒编码的跨膜蛋白，形成棒状突起。RSV基因组主要编码10个蛋白质，其中3个为跨膜表面蛋白F、G和SH；G蛋白介导病毒的吸附，并诱导体液免疫，F蛋白介导病毒的穿入和胞膜融合，可诱导体液免疫和绌胞免疫，是两个主要的病毒保护性抗原,猴子的肾脏细胞在培养基中被 RSV 感染5天后造成的细胞病变（10）,呼吸道合胞病毒属副粘病毒科肺病毒属为RNA病毒，直径约200nm可在人上皮组织培养形成
6、特有的合胞,年龄倾向为婴幼儿下呼吸道感染最普遍的原因。相比流感病毒和腺病毒，RSV一般无高热、中毒症状及呼吸症状相对较轻2Y以下患儿或免疫功能缺陷者感染多见，6月多见重症感染,危险因素,先天性心脏病、慢性肺疾病、神经肌肉疾病 及免疫缺陷病、器官移植母亲受教育程度较低；缺乏母乳喂养日托儿童；有学龄期同胞2个以上家庭成员同居一个卧室多胎、早产暴露于环境空气污染物出生距RSV感染季节少于6个月 特应性体质患儿,危险因素,若同时有两个危险因素，RSV相关住院的危险性至少增加了3.62倍33-35W出生的早产儿RSV相关疾病住院的危险性最高生活在高海拔地区也与RSV相关疾病的住院风险增加有关,具有两个亚
7、型：A亚型和B亚型在一次大爆发中同时流行A亚型倾向于占支配地位 并且它和更多的重症疾病紧密联系A亚型和B亚型均有各自的数个亚组，主要不同是附件蛋白G的抗原属性。丝蛋白F在各亚组之间则是相互存在的。病后免疫非持久反复RSV感染,症状表现广泛：从感冒到重症的毛细支气管炎RSV通过眼睛、鼻子、喉咙、嘴巴等的粘膜获得进入宿主的机会，并到达呼吸道粘膜通过咳嗽、打喷嚏等分泌物直接传播,RSV疾病的潜伏期被报道为2-8天感染最初阶段，RSV在鼻窦内复制，感染有纤毛的上皮细胞依附于宿主细胞的鼻上皮细胞进入宿主细胞并通过病毒的酶直接制造新的病毒RAN和蛋白质成倍的新的病毒在细胞内聚集，这个细胞最后被破坏纤毛上皮
8、细胞的破坏最后导致了呼吸道感染的特征性症状,可能的发病机制,如果上皮细胞的破坏是有限的，RSV将局限在上气道，产生流行性感冒类似的症状，或者表现为类似顽固性的感染，并且这些是自限性的。大量纤毛上皮细胞破坏，炎症因子释放，包括细胞因子，导致毛细管的通透性增加，并增加了分泌产物。趋化因子同样会被释放，吸引更多的炎症细胞到达炎症部位增加的毛细管的通透性导致浆蛋白渗透至间质、小气道和肺泡。这将导致普遍的间质肿胀并导致肺表面活性物质功能的抑制小气道被分泌物和被破坏细胞的碎片所填充支气管收缩类物质的释放可导致小气道进一步的狭窄，导致更进一步的气道阻力,RSV感染与哮喘关系,生命早期的RSV感染是哮喘发病独
9、立的高危因素RSV-LRTI至少在发病后10年内与反复喘息、气道高反应性（AHR）及哮喘之间有密切联系近30%住院的RSV毛细支气管炎患儿在13岁前发生反复喘息，并可持续至成年早期 最新研究显示生命早期严重RSV毛细支气管炎后18年哮喘发病率、过敏性疾病及对过敏原的敏感性均明显增加 Sigurs N,et al.Thorax,2010 Jun 27.Epub ahead of print,毛细支气管炎与反复喘息、哮喘发生关系：一方面感染引起气道上皮细胞损伤，直接影响气道结构和功能，或在变应原诱导异常免疫反应形成气道炎症和气道高反应性；另一方面机体易感因素包括基因的多态性、肺功能异常、心血管畸形
10、以及免疫调节功能等可能是造成RSV感染后重症毛细支气管炎，反复喘息的真正原因,三、治疗及预防进展,支持治疗-肯定有效：包括给氧，补液。保持呼吸道通畅。在小婴儿缺氧呼吸频率大于60bpm或是进食量下降时应给予静脉补液防止脱水。,利巴韦林 唯一通过FDA认证，但目前主要使用于免疫缺陷的病人以及重症RSV病人的早期 利巴韦林气雾剂 可以减低疾病的严重程度、病毒的负荷，但是不能缩短住院天数。致畸作用的关注，已经开始限制病毒唑对高危婴幼儿及需要机械通气婴幼儿的使用。推荐从“应该使用”下降至对有选择的婴幼儿以及严重感染RSV疾病的儿童“可以考虑”。,抗炎治疗,糖皮质激素 过度的免疫反应和气道炎症在严重RS
11、V疾病的 发病机制中发挥关键作用RSV诱发的炎症反应引发了气道上皮损伤，从而可能导致长期的气道阻塞性疾病和其后反复喘息,抗炎治疗,糖皮质激素多年来一直被用于 RSV毛细支气管炎的治疗，但疗效尚有争议,AAP不推荐常规使用早期的荟翠分析表明全身应用可改善RSV毛细支气管的临床症状，缩短症状持续和住院时间新近的荟翠分析显示全身应用激素对于缩短毛细支气管炎住院时间、改善临床评分及降低住院率均无益处,支气管扩张剂,荟萃分析表明雾化吸入3%生理盐水加肾上腺素 治疗RSV毛细支气管炎，能显著缩短住院时间，改善临床症状，未见明显副作用最新的研究显示5%高渗盐水加肾上腺素雾化吸入治疗RSV毛细支气管炎，48小
12、时内临床症状明显 改善，安全无副作用 Al-Ansari K,et al.J Pediatr.2010,157(4):630-4 Zhang L,et al.Cochrane Database Syst Rev.2008,8(4):CD006458,高渗生理盐水（3%）有效：作用机理是增加气道表面厚度、减轻上皮水肿、加速黏液转运速度率及改善黏液纤毛清除能力,缩短住院时间，减轻严重程度。其在门诊、轻症患儿中疗效明显反义抗RSV药物:以RNA序列特异性的方式降解靶mRNA，抑制靶基因表达，减少蛋白合成肺泡表面活性物质对重症RSV治疗有效:降低肺泡表面张力、维持肺泡形态稳定；细胞因子水平，降低IL-
13、6、IL-8的释放,其他治疗,总之，目前人们已普遍认同在高危儿中应用被动免疫药物IVIG、RSV-IGIV和palivizumah防治RSV感染，尤以后者为佳，但价格昂贵，很难为国人接受；而激素、支气管扩张剂疗效不肯定，而病毒唑有潜在的毒副作用，受到一定限制。在危重患儿中进行特殊治疗的研究仍在探讨中。中医药防治合胞病毒性肺炎的研究是有临床意义及前途的。,RSV-IGIV,多克隆人抗体制剂一种高免疫多克隆人抗体制剂，是首个能有效预防严重RSV疾病的生物制剂需静脉注射，可干扰对活病毒疫苗的抗体反应，有潜在性传播血源性疾病的危险不能用于CHD患儿，已不再在美国市场上销售静脉使用（流行前1个月开始连续
14、使用5个月，750mg/kg对高危儿特别是早产儿）,帕利珠单抗,人源化抗RSV单克隆IgG抗体特异性抑制RSV F 蛋白1998年经FDA用于预防早产儿、支气管肺发育不良、血液动力学显著改变的先天性心脏病患儿疗效较RSV-IG，疗效较RSV-IGIV强 50-100倍，但费用昂贵无需推迟麻风腮和水痘疫苗的接种，可用于紫绀型CHD患儿，并能避免血源性传播疾病的危险在11-12月份使用第一剂，每月肌肉注射共5个月，将对多数高危儿童提供保护,疫苗,减毒活疫苗亚单位疫苗迄今尚未研制出能用于预防RSV感染的有效疫苗,？,发病机制帕利珠单抗的使用指征疫苗的研究与应用RSV与哮喘雾化治疗疗程中药治疗的研究,THANK YOU!,
