多囊卵巢综合征陶.ppt

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1、多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）,第一临床医学院妇科教研室陶莉莉,问题,1、多囊卵巢综合征三高一抵抗指的是什么？2、多囊卵巢综合征的临床表现是什么？3、多囊卵巢综合征仅是内分泌紊乱疾病吗？,【目的要求】,1.掌握多囊卵巢综合征定义、辨证论治。2.熟悉多囊卵巢综合征的诊断；西医治疗原则。3.了解多囊卵巢综合征治疗的临床思路及中西医治疗进展。,定 义 多囊卵巢综合征(Stein-Leventhal综合征）是发病多因性，临床表现多态性，以高雄激素、高黄体生成激素、高胰岛素及胰岛素抵抗等为其内分泌学特征，以闭经或月经稀少或功血、卵巢多囊改变、不孕、多毛

2、、肥胖及黑棘皮征为其临床表现的一种内分泌综合征。“月经后期”、“闭经”、“崩漏”、“不孕”“癥瘕”,PCOS患病率,发病年龄：青春期、育龄期；高峰：2030岁。育龄期妇女发病率：3.5%7.5%。PCOS是一种十分常见的妇科内分泌疾病.妇科内分泌疾病中约占20%-60%，闭经妇女中占25%无排卵不育症妇女中约占1/3，辅助生育技术助孕的病人中约占50%,【病因和病理生理】一、西医病因病理,（一）西医病因,1肾上腺功能初现时功能过盛 PCOS常起病于青春期。月经初潮之前两年，肾上腺开始分泌雄激素，肾上腺功能初现，标志着生长发育的开始。此时肾上腺功能旺盛，分泌较多的雄激素，如持续到成年不变或进一步

3、加强即形成PCOS。,2胰岛素抵抗和高胰岛素血症,胰岛素促进器官、组织和细胞吸收、利用葡萄糖的效能下降时称胰岛素抵抗。为维持正常的血糖水平，机体代偿性分泌更多的胰岛素，形成高胰岛素血症。高水平的胰岛素与卵巢内的胰岛素样生长因子系统协同作用，是卵泡膜细胞产生雄激素增多，导致高胰岛素血症。,3遗传因素,部分PCOS患者存在明显的家族聚集性，主要以常染色体显性方式遗传。,（二）西医病理生理 1下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱 2胰岛素抵抗 3肾上腺功能异常 4.其它 相关酶的调节机制异常，生长激素、类胰岛素样生长因子及其受体也与PCOS的发病或病理生理的形成有关。,【病因和病理生理】一、西医病因病理,1

4、、下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱,雄激素 雄烯二酮 E1 外周脂肪组织 E1E2 无主导卵泡 E2 低水平 下丘脑 负 反 GnRH脉冲分泌亢进 馈 多毛 卵泡膜细胞 痤疮 雄激素 LH FSH相对不足（高雄激素血症）间质细胞 多囊卵巢 卵泡发育到一定程度即停滞,卵巢甾体激素的分泌周期,2、胰岛素抵抗,卵泡膜细胞过度增殖 高胰岛素血症 雄激素 间质细胞过度增殖抑制肝脏 E1 LH 性激素结合球蛋白 游离性激素增加 PCOS FSH相对不足,3、肾上腺功能异常 肾上腺P450c17等酶的调节机制异常可能是雄激素增多的原因，促肾上腺皮质激素的靶细胞敏感性增加或功能亢进可能与此有关。,4、其他 卵巢卵

5、泡膜细胞P450c17等酶的调节机制也可能存在异常，导致雄激素增多。此外，研究提示生长激素、类胰岛素样生长因子及其受体和结合蛋白、瘦素、内啡肽等的分泌或调节的失常也与PCOS的发病或病理生理的形成有关。,各种因素之间的关系,（三）病理 主要是双侧卵巢囊性增大及子宫内膜增殖。1卵巢改变 两侧卵巢增大，白膜增厚，多个不成熟阶段的卵泡与闭锁卵泡，呈囊性扩张，无排卵迹象，颗粒细胞相对少。2子宫内膜改变 卵泡发育雌激素子宫内膜：增生变化增生期增生过长子宫内膜癌可能。,【病因和病理生理】一、西医病因病理,在妇科检查时可摸到增大的卵巢，病理可见卵巢均匀增大，卵巢白膜均匀增厚，多个直径1cm的囊性卵泡。,通过

6、B超、腹腔镜等手段可协助测量卵巢大小。,子宫内膜改变,表现为无排卵型子宫内膜.可表现为增生期/囊腺型或腺型增生过长,二、中医病因病机,先天不足 肾虚 天癸迟至,冲任不足 早婚房劳 阳虚痰滞胞中 素体肥胖 恣食厚味 痰湿 壅塞胞脉 冲任不通 肝木侮土 情志不畅 肝郁化火 火炼津为痰 七情内伤 气滞血瘀 瘀滞胞宫,PCOS,诊断要点一、病史二、症状1.月经失调：月经稀发、量少或闭经，少数患者表现为月经过多或不规则出血。2.不孕3.多毛、痤疮4.肥胖5.黑棘皮症6.远期合并症(1)肿瘤：子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加。(2)心血管疾病：冠心病、高血压等。(3)糖尿病：隐性糖尿病或糖尿病。,【诊断与鉴别

7、诊断】,诊断要点,三、体征 妇科检查：外阴阴毛浓密，甚至布及肛门周围，子宫正常大小，双侧附件可无异常，或单侧、双侧扪及增大的卵巢，且富弹性柔韧感。,指面部或躯体表面毛多。PCOS患者中发生率约70%（17%-83%）多毛分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处，性状粗硬而长、着色深。,多毛,肥胖,黑棘皮症 当有胰岛素抵抗合并雄激素过多时常出现黑棘皮症。可发生于颈背部、腋下及阴唇，呈灰褐色，皮肤增厚。,四、辅助检查,1内分泌检查(1)血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮水平升高，性激素结合蛋白(SHBG)水平下降，部分患者表现为血清总雄激素水平不高、但血清游离睾酮升高。由肾上腺产生的

8、脱氢表雄酮或硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高。(2)FSH、LH测定：LH/FSH2(3)尿17-酮皮质类固醇正常或轻度升高，升高时提示肾上腺功能亢进。(4)雌二醇正常或稍升高，无周期性改变，无排卵前后升高现象，El/E2比值1。(5)高胰岛素血症：肥胖患者明显，行葡萄糖耐量试验时，血胰岛素反应高亢。(6)10%30%患者PRL轻度升高。,2超声检查 双卵巢增大，包膜回声增强，间质丰富。未成熟卵泡呈“轮辐状”，无优势卵泡及排卵。子宫内膜增厚或回声异常。卵巢基质血流明显增加。3孕激素试验 阳性 4基础体温 单相型 5.诊断性刮宫 子宫内膜呈增生或增殖改变。6腹腔镜 7代谢的变化 糖耐量试验异常、高密

9、度脂蛋白水平降低，低密度脂蛋白水平升高。,四、辅助检查,诊断,2003年欧洲人类生殖协会和美国生殖医学协会共同推荐的诊断标准是：临床出现持续无排卵或偶发排卵；临床和/或生化指标提示存在高雄激素血症，并排除其它可能导致高雄激素的因素；卵巢呈多囊样改变；符合上述三项中的两项者可诊断。,【诊断与鉴别诊断】,（一）西医诊断要点（一）2003年鹿特丹会议（Potterdam标准），使PCOS诊断更加标准化，并提出新的研究方向 1、稀发排卵或无排卵。2、有高雄激素血症的临床和/或生化学特征。3、多囊卵巢 排除其它原发性疾病（先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、柯兴氏综合征、甲状腺功能紊乱、促性腺激素低

10、下和卵巢早衰，高泌乳素血症等）符合以上三条中的二条即可。,【诊断与鉴别诊断】,鉴别诊断1卵巢多囊样改变 2卵泡膜细胞增殖症 3卵巢雄激素肿瘤 4肾上腺皮质增生或肿瘤 5高催乳素血症 6甲状腺功能亢进或低落 7抗胰岛素综合征 8遗传性多毛症,（二）中医辨病与辨证要点1辨病要点：根据病史、症状辨别月经后期、闭经或不孕症等。可从月经后期逐渐发展为闭经。育龄期多数引起不孕。妊娠后可发生胎漏、胎动不安或堕胎、小产。2辨证要点：重在辨明虚、实。虚者以肾虚或脾肾两虚为主，实者以痰湿、肝经湿热、气滞血瘀多见。,【治疗】一、中医治疗,（一）辨证论治 1.肾虚 妇科证候：月经初潮晚，月经后期，经量少，色淡，质稀，

11、渐至闭经，偶有月经先后无定期或经期紊乱。婚久不孕。全身证候：肾虚（阳虚为主）证候。舌脉：舌质淡胖或边有齿印，苔薄白，脉沉细无力。治 法：温补肾阳，化痰调经。方 药：右归丸。制附子 肉桂 熟地 山药 山茱萸 枸杞 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲 方以制附子温肾助阳、补命门之火，肉桂宣通血脉而辛温行血，杜仲、菟丝子补助肾气，鹿角胶温肾养精固冲任，熟地、山茱萸、枸杞、当归补养精血，山药健脾补肾。,2.痰湿 妇科证候：月经量少，经行延后甚或闭经，婚久不孕，或带下量多。全身症状：头晕头重，胸闷泛恶，四肢倦怠，或喉间多痰，纳差便溏，形体肥胖，多毛。舌脉：舌苔白腻或薄腻，脉弦滑。治法：健脾燥湿化痰。方药：苍附导

12、痰丸（叶天士女科诊治秘方）苍术 香附 胆南星 枳壳 神曲 茯苓 半夏 陈皮 甘草 生姜 方以二陈汤（茯苓法半夏陈皮甘草）化痰燥湿、和胃健脾，香附、枳壳理气行滞，南星燥湿化痰，生姜温中和胃，具有燥湿健脾除痰之效，使痰湿消除而经水得通。,3、肝郁化火 妇科症状：月经稀发、量少，或闭经，或月经先后无定期，或月经频发，经量增多，或经行无期，经前乳房胸胁胀痛，或有溢乳，婚久不孕。全身症状：性情急燥，口干喜冷饮，大便秘结 舌脉：舌红或边尖红，苔薄黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，清热调经。方药：丹栀逍遥散 柴胡 丹皮 栀子 当归 白芍 白术 茯苓 炙甘草 煨姜 薄荷 方以柴胡疏肝解郁，丹皮、栀子助柴胡清泻肝经郁

13、热，当归、白芍和营养血，柔肝调经，白术、茯苓、甘草、煨姜健脾和胃，薄荷疏肝，全方疏肝健脾、解郁热清则月经自调。,4、气滞血瘀 妇科症状：月经延后，或量少不畅，经行腹痛拒按，伴有血块，块出痛减，甚者闭经不行。偶或崩漏，或月经量多，婚后不孕。全身症状：精神抑郁，胸胁胀满。舌脉：舌质黯紫，边尖瘀点，脉弦或涩。治法：理气活血，化瘀调经。方药：膈下逐瘀汤 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 五灵脂 枳壳 丹皮 乌药 香附 甘草 延胡索 方以枳壳、乌药、香附理气调肝，当归养血和血，川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血行瘀，延胡索、五灵脂化瘀止痛，甘草缓急调和诸药。,【治疗】二、西医治疗,1降低LH水平(1)短效避孕

14、药(妈富隆:炔雌醇30g和地索高诺酮150g)或(Diane-35：含炔雌醇0.035mg及醋酸环丙孕酮2mg)等，周期性服用。反馈作用降低LH的高频高幅异常分泌，使卵巢源性雄激素减少，缓解多毛和痤疮。对抗雄激素，抑制内源性雄激素与受体结合及5a还原酶的活性，抑制毛囊雄激素受体生成而减少毛发生长。子宫内膜周期性剥脱，预防子宫内膜癌。,1降低LH水平(2)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-A)：降调节垂体Gn分泌，下调细胞膜GnRH受体，使垂体LH分泌明显减少，抑制卵巢源性的雄激素分泌,【治疗】二、西医治疗,2改善PCOS的胰岛素抵抗状态(1)降低体重(2)二甲双胍(甲福明metformin)

15、：抑制肝糖输出，抑制糖异生，促进糖酵解，促进外周组织对葡萄糖的利用，抑制游离脂肪酸(FFA)释放，从而提高外周组织对胰岛素的敏感性，减少胰岛素过度分泌，减轻高胰岛素血症，改善胰岛素抵抗，进而对类固醇激素合成起作用，减少雄激素合成，减弱对HPO轴的负反馈，LH/FSH下降，促进排卵。用法：10001500mg/天。餐中口服。主要的副作用：恶心、腹泻。,(3)噻唑烷二酮类(Thiazolidinediones，TZDs，格列酮类)：主要包括罗格列酮和吡格列酮，新一代的胰岛素增敏剂。选择性过氧化物酶体增殖激活受体(PPAR）激动剂，通过对PPAR的激活，加强胰岛素受体底物、葡萄糖转运体的表达，减少F

16、FA的产生，提高外周组织对胰岛素的敏感性，减轻高胰岛素血症，从而改善胰岛素抵抗，纠正雄激素和LH过渡升高，促进排卵。对人和动物卵巢甾体激素合成有直接调节作用，罗格列酮可直接抑制P450c17a-羟化酶和3羟甾体脱氢酶活性，从而直接抑制雄激素合成。,3降低雄激素水平及其受体活性 螺内酯(spironolactone)4促排卵 5处理各种代谢紊乱，预防和监测远期并发症的发生。6手术治疗,【治疗】二、西医治疗,腹腔镜下卵巢打孔术药物促排卵治疗无效时,腹腔镜下卵巢,【临床思路】,早期诊断、早期治疗，防止子宫内膜癌发生 中西医结合治疗：恢复排卵性月经、助孕、改善症状。1高胰岛素血症、胰岛素抵抗伴有糖耐量

17、异常的肥胖PCOS患者，中医辨证多属肾虚、痰湿证。若中药治疗效果不佳，可服用二甲双胍36个月，待内分泌得到纠正时再用促排卵治疗。2非肥胖型PCOS患者，月经稀发或闭经、子宫内膜无明显增厚且伴有高雄激素血症、高LH血症，多见于青春期少女，中医辨证多属于肝郁化火，如对中药治疗效果不佳，可先用Diane-35治疗，待内分泌异常得到纠正后，再使用促排卵治疗。,【临床思路】,3对PCOS不孕患者，着重促排卵，助孕。注意卵巢过度刺激综合征。治疗期间必须密切观察，如发生卵巢过度刺激综合征，出现腹水或胸腔积液时，应及时处理。中西医结合促排卵治疗可减少西药的用量，且临床疗效更好。,【临床思路】,西药或中西医结合

18、促排卵均疗效不佳者，可选择腹腔镜单极电凝卵巢打孔。目前，辅助生育技术，如体外受精-胚胎移植等，亦为解决难治性PCOS病人生育问题的另一种有效途径，对各种促排卵药物配伍方案的研究，仍是今后该领域的主要课题。,4PCOS的结局超出了生殖健康的范畴。PCOS与糖尿病、高血压、心血管疾病、子宫内膜癌等之间的关系使得PCOS的防治日益受到重视。,【预后与转归】,妇科的疑难病之一。通过各种治疗可达到恢复排卵性月经，受孕，减轻多毛、肥胖等症状，但这仅是切断病理生理的不同环节，而不能去除根本的病因。如未得到恰当处理，PCOS可引起一系列内分泌、代谢疾患，可影响妇女的一生。,小结,1.PCOS内分泌特征2.临床

19、表现3.诊断4.治疗5.预后,【复习思考题】,1、PCOS的诊断标准是什么？2、PCOS的内分泌特征、临床特点和治疗要点是什么？3、PCOS如何分型论治？,病案分析,刘某，女，30岁，因停经半年余于就诊。患者14岁月经初潮，35/30天，量中，色暗红，无血块，无腹痛。LMP：。G1P0A1(2000.2药流)。3年前始月经延后，周期5080天，经量减少。半年前月经停闭，来诊时患者形体肥胖，面部痤疮，痰多胸闷，纳差，二便调。舌淡胖，苔白腻，脉滑。妇科检查:外阴阴毛浓密，呈棱形分布，子宫稍小，双侧附件未及异常。内分泌检查示：FSH2.6IU/L,LH7.2IU/L,PRL15.3ug/l,E254

20、.56pmol/l,P8.048nmol/l,T3.12nmol/l。1.诊断2.下一步进行的检查3.治法及方药,闭经,病案分析,刘某，女，30岁，因停经半年余于就诊。患者14岁月经初潮，35/30天，量中，色暗红，无血块，无腹痛。LMP：。G1P0A1(2000.2药流)。3年前始月经延后，周期5080天，经量减少。半年前月经停闭，来诊时患者形体肥胖，面部痤疮，痰多胸闷，纳差，二便调。舌淡胖，苔白腻，脉滑。妇科检查:外阴阴毛浓密，呈棱形分布，子宫稍小，双侧附件未及异常。内分泌检查示：FSH2.6IU/L,LH7.2IU/L,PRL15.3ug/l,E254.56pmol/l,P8.048nmol/l,T3.12nmol/l。1.诊断2.下一步进行的检查3.治法及方药,闭经,