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1、XX自治区三级精神专科医院评审标准实施细则（2023年版）XX自治区三级精神专科医院评审标准（2023年版）实施细则说明根据医疗机构管理办法实施细则医院评审暂行办法等精神，为进一步规范全区三级精神专科医院建设，开展对三级精神专科医院进行等级评审，参照国家卫生健康委印发的三级医院评审标准（2022年版）三级医院评审标准（2022年版）实施细则（以下简称国家标准），XX自治区卫生健康委员会制定了三级精神专科医院评审标准实施细则（2023年版）（以下简称实施细则），实施细则共设3个部分48节372条标准及其监测指标。一、第一部分为前置要求部分前置要求部分在国家标准的基础上，新增6条标准，共4节32条
2、。评审周期为四年，医院在评审周期满前三个月须申请复审，未申请复审的，期满后按照“未定等”管理。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。自治区卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于7天。二、第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分共设4章18节158条238个监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测，DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。第一章是资源配置与运行数据指标，共5节32条43个监测指标，包含2个加分项。第二
3、章是医疗服务能力与医院质量安全指标，共3节38条38个监测指标，包含2个加分项。第三章是重点专业质量控制指标，共10节72条121个监测指标。第四章是单病种及精神专科监测质量控制指标，共16条36个监测指标，为了体现精神病专科特色，纳入了精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍等精神病单病种。三、第三部分为现场检查部分共设3章26节183条510个指标。现场检查评审采取文件查阅、记录查看、员工访谈、员工操作、患者访谈、现场检查、病历检查、病案检查和数据核查等方式进行。四、计分与评分规则（一）计分规则。实行千分制，第一部分前置要求实行一票否决，不占分数；第二部分在评审综合得分中的权重占60%,总分为6
4、00分；第三部分在评审综合得分中的权重占40%,总分为400分。可选项不参加考核的，该项分值不计入总分，最终得分根据应该考核的总分值进行加权计算。加分计入总分，总分不超过1000分。（二）评分规则。1.第二部分评分规则，规模类和配比类指标执行“全或无”规则，XX“护床比”，达到标准予以“给分”（或“满分”），否则计“零分”。连续监测指标，根据四分位法计算参评医院监测数据所在的分位，按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分。2.第三部分评分规则，参考PDCA循环管理模式，根据指标完成程度酌情给分。要求各个指标完成有计划、执行、检查、处理等阶段，有院科两级质量管理组织定期检查结果、分析、总结和整改措施
5、，有说明持续改进的数据或案例。在现场评审过程中，评审员可采用下列方法对指标要求逐款进行符合程度判断：【文件查阅】查看医院和科室发布的文件类资料，如职责、制度、规范、流程、计划、报告、总结等资料。医院制定的职责、制度、规范、流程等文件必须符合国家和自治区有关法律法规、规章制度、标准、规范等要求。评分原则：查阅的文件类资料内容有缺项，扣该款该项目分值的25%,缺重要项目扣该款该项目分值的50%,缺项超过一半该款该项目不得分。【记录查看】参看医院和科室的工作记录，不包括患者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录，考试记录、各种讨论记录等资料。评分原则：查看的记录内容有缺项，扣该款该项目分值的25
6、%,缺重要项目扣该款该项目分值的50%,缺项超过一半或者与内容事实不符该款该项目不得分。【员工访谈】指现场对员工进行访谈、提问和讨论，包括开会集体访谈等。评分原则：原则上访谈10人次，每一人完全或大部分不知晓扣该款该项目分值的10%,扣完为止；访谈不足10人次，按照实际访谈人数调整扣分比例。【现场检查】评审现场通过目视检查医院和科室的设备设施、环境、标识标牌，员工行为和合作，对照评审标准和医院要求评判符合程度。评分原则：有缺项的扣该款该项目分值的25%,缺重要项目的扣该款该项目分值的50%,严重不符合的该款该项目不得分。【员工操作】评审现场要求员工完成特定操作的内容。评分原则：原则上抽考10人
7、次，每一个员工操作不合格扣该款该项目分值10%,扣完为止；抽考不足10人次，按照实际抽考人数调整扣分比例。【患者访谈】评审员对患者或家属开展访谈。评分原则：原则上抽选10人次，超过1/3的患者或者家属不满意扣该款该项目分值30%,超过2/3的患者或者家属不满意该款该项目不得分。访谈不足10人次，根据实际访谈人次调整扣分比例。【病历检查】评审现场对运行病历进行检查。评分原则：原则上按编制床位数的2%-5%抽查病历，不少于10份。每一份病历不合格扣该款该项目分值的10%,扣完为止。【病案检查】评审员提前或现场对特定归档病案进行检查。评分原则：只能提供部分特定归档病案的扣该分值的50%,完全不能提供
8、特定病案的该款该项目不得分。五、数据采集（一）采集方式。直接采集来源包括国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）,国家单病种质量管理与控制平台，医院质量监测系统（HQMS）,国家公立医院绩效考核管理平台，医疗技术临床应用管理信息系统，国家医疗机构、医师、护士电子化注册信息系统，广西卫生统计信息网络直报系统等数据。（二）采集原则。1 .指标数据采集为全评审周期。2 .行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。国家发布的年度国家医疗质量安全目标（约每年10个），自发布之日起，半年后开始完整取值，评审周期内需每年提供数据。3 .按日、月、季获取的数据，采用均值计算当
9、年的年度数据。按年度获取的数据，直接采用。4 .需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：（1）规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。（2）连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。（三）数据核查原则。1.现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于医疗机构上报数据的20%o5 .医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。6 .医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据
10、。4.所有错误数据，应按核查后的数据结果再次计算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。错误数据比例（X）惩罚性扣分比例1%X2%5%2%X5%10%5%X10%20%10%X不予通过（四）数据核查准备指弓|。1.医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场评审”标准中涉及的数据目录清单。2该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应有负责部门，有条件的应设置汇总部门。3.对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。（五）数据采集说明。本细则中所指
11、的手术，如无特殊注明（例如门急诊手术）均为住院择期手术。六、等级判定标准采用总分和现场检查得分相结合的方式。总分为第二部分与第三部分评审得分之和。判定相应等次必须同时满足两个条件：一是总分达到最低标准的分数线；二是第三部分得分不得低于相应等次最低标准的分数。详见下表：等级判定评分表项目类别总分第三部分甲等2900分2360分乙等2800分2320分丙等2700分2280分不合格V700分V280分第一部分前置条件1一、依法设置与执业1二、公益性责任和行风诚信3三、安全管理与重大事件4四、综合管理4第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据评审（600分）5第一章资源配置与运行数据指标（144分）5
12、一、床位酉己置（15分）5二、卫生技术人员配备（32分）6三、相关科室资源配置（52分）7四、运行指标（32分）9五、科研指标（13分，加分10分）11第二章医疗服务能力与医院质量安全指标（168分）12一、医疗服务能力（50分，加分4分）12二、医院质量指标（73分）13三、医疗安全指标（45分）15第三章重点专业质量控制指标（238分）17一、麻醉专业医疗质量控制指标（10分）17二、急诊专业医疗质量控制指标（8分）18三、临床检验专业医疗质量控制指标（25分）18四、医院感染管理医疗质量控制指标（18分）21五、临床用血质量控制指标（12分）（可选项）22六、护理专业医疗质量控制指标（2
13、8分）23七、药事管理专业医疗质量控制指标（24分）25八、病案质量控制指标（28分）27九、医学影像专业质量控制指标（28分）29十、精神病专业重点病种医疗质量控制指标（57分）31第四章单病种及精神专科监测质量控制指标（50分）35第三部分现场检查（共400分）42第一章医院功能与任务（32分）42一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（6分）42二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（11分）44三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（10分）48四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（5分）.51第二章临床服务质
14、量与安全管理（273分）53一、医疗质量管理体系和工作机制（45分）53二、医疗质量安全核心制度（43分）68三、医疗技术临床应用管理（21分）95四、医疗安全风险防范（17分）106五、诊疗质量保障与持续改进（27分）115六、护理质量保障与持续改进（27分）129七、药事管理与药学服务质量与持续改进（15分）140八、检查检验质量保障与持续改进（14分）146九、输血管理与持续改进（可选项）（6分）154十、医院感染管理与持续改进（15分）158十一、中医诊疗质量保障与持续改进（5分）169十二、精神科质量保障与持续改进（30分）170十三、司法精神医学服务管理与持续改进（8分）179第三
15、章医院管理（95分）180一、管理职责与决策执行机制（12分）180二、人力资源管理（12分）185三、财务和价格管理（12分）192四、信息管理（9分）197五、医学装备管理（11分）201六、后勤保障管理（13分）207七、应急管理（8分）213八、科研教学与图书管理（11分）216九、行风与文化建设管理（7分）221第一部分前置条件依法设置与执业公益性责任和行风诚信安全管理与重大事件综合管理一、依法设置与执业（一）医院规模和基本设置未达到医疗机构管理办法医疗机构基本标准（试行）所要求的医院标准。（二）违反中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理办法，伪造、变造、买卖、出租、出借
16、医疗机构执业许可证；医院命名不符合医疗机构管理办法实施细则等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录、校验不通过，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；公立医院承包、出租药房，向营利性企业托管药房，以任何形式开设营利性药店；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。（三）违反中华人民共和国医师法医疗机构管理办法护士办法，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。（四）违反中华人民共和国药品管理法医疗器械监督管理办法，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展
17、诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。（五）违反中华人民共和国精神卫生法，对本法中第三十条第二款规定实施住院治疗的精神障碍患者实施以治疗精神障碍为目的的外科手术。（六）违反司法鉴定程序通则中国司法鉴定管理办法XX自治区司法鉴定管理办法进行法医精神鉴定，造成严重后果，或鉴XX论违规发布，引起社会广泛关注，造成负面舆情等严重后果或情节严重。（七）违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。（八）违反人类辅助生殖技术管理办法，非法开展人类辅助生殖技术，造成严重影响。（九）违反人体器官移植办法，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关
18、的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。（十）违反中华人民共和国献血法，非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。（十一）违反中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国生物安全法病原微生物实验室生物安全管理办法，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。或被国家或自治区查处或通报的。（十二）违反医疗纠纷预防和处理办法医疗事故处理办法，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。（十三）违反医疗技术临床应用管理办法，将
19、未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。（十四）违反麻醉药品和精神药品管理办法易制毒化学品管理办法处方管理办法，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后果。（十五）违反放射诊疗管理规定，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作或未履行其他法定职责，造成严重后果。（十六）违反中华人民共和国职业病防治法，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。（十七）违反中华人民共和国广告法医疗广告管理办法，违规发布医疗广告，情节严重。（十八）
20、违反中华人民共和国建筑法中华人民共和国消防法，未依法办理建设工程消防设计审查验收及相关手续，违规改变建筑内部结构或使用功能，情节严重。（十九）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。二、公益性责任和行风诚信（二十）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。（二十一）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。（二十二）医院领导班子发生3起以上严重违纪事件或职务犯罪事件，医院发生严重医德医风事件，或医务人员发生3起以上违反医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的群体性事件（23人/起），造成重大社会影响。或自治区清廉医院建设星级评XX果为
21、“无星”。（二十三）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。（二十四）违反中华人民共和国统计法医疗质量管理办法医学科研诚信和相关行为规范相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。三、安全管理与重大事件（二十五）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。（二十六）发生重大医院感染事件，造成严重后果。（二十七）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。（二十八）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。（二十九）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。四、综合管
22、理（三十）未按国家卫生健康委关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知要求，三级医院电子病历系统应用水平分级评价未达到4级及以上。（三十一）参加国家三级公立医院绩效考核的医院，在评审周期内最后一次考核不合格。（三十二）医疗机构电子病历（含病案首页）、电子处方、检查检验等医疗管理相关信息数据未与广西全民健康信息平台实现互联互通。第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据评审（600分）第一章资源配置与运行数据指标第二章医疗服务能力与医院质量安全指标第三章重点专业质量控制指标第四章单病种及精神专科监测质量控制指标第一章资源配置与运行数据指标（144分）数据来源：1 .
23、自治区卫生健康统计信息网络直报系统2 .国家公立医院绩效管理平台3 .国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）4 .医院填报一、床位配置（15分）本节评审设4条4个指标，均为数据评审指标，共15分。监测指标计算方法指标设定分值评审指标导向1.1.1核定床位数以医疗机构执业许可证副本登记的床位数为准规模类定量指标1监测达标。1.1.2实际开放床位数期末可供使用的固定实有床位数，包括消毒和小修理的病床、超过半年的加床，不包括因病房扩建或大修而暂停使用的病床，半年以内的临时加床。规模类定量指标3监测达标。1.1.3精神科实际开放床位数统计精神科期末可供使用的固定实有床位数，包括消毒和小修理的病床、超
24、过半年的加床，不包括因病房扩建或大修而暂停使用的病床，半年以内的临时加床。规模类定量指标5监测达标。监测指标计算方法指标设定分值评审指标导向1.1.4床位使用率实际占用的总床日数/实际开放的总床日数XlO0%规模类定量指标6监测达标。二、卫生技术人员配备（32分）本节评审设8条8个指标，均为数据评审指标，共32分。监测指标计算方法指标设定分值评分指标导向1.2.1卫生技术人员数与开放床位数比医院卫生技术人员数/同期全院实际开放床位数配比类定量指标4监测达标。1.2.2全院护士人数与开放床位数比医疗机构执业护士人数/同期实际开放床位数配比类定量指标4监测达标。1.2.3病区护士人数与开放床位数比
25、医疗机构病区执业护士人数/同期实际开放床位数配比类定量指标4监测达标。1.2.4医院感染管理专职人员数与开放床位数比医院感染管理专职人员数/同期全院实际开放床位数配比类定量指标4监测达标。1.2.5医院高级职称医师人数与开放床位数比医院高级职称医师人数/同期医院实际开放床位数配比类定量指标4监测达标。L2.6配备正高级卫技人员科室数与临床医技科室数比配备有正高级卫技人员的科室数/同期医院设置的临床和医技科室总数配比类定量指标4监测达标。1.2.7药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比药学专业技术人员数/同期医疗机构卫生专业技术人员数配比类定量指标4监测达标。监测指标计算方法指标设定分值评分指
26、标导向L2.8医护比医院注册医师总数/全院同期注册护士总数X100%配比类定量指标4监测达标。三、相关科室资源配置（52分）本节评审设5条16个指标，均为数据评审指标，共52分。监测指标计算方法指标设定分值评审指标导向1.3.1急诊医学科1.3.1.1固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例医院注册的固定在急诊科的在岗医师数/同期医院急诊科在岗医师数XIO0%配比类定量指标3监测达标。1.3.1.2固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例医院注册的固定在急诊的在岗护士数/同期医院急诊科在岗护士数XloO%配比类定量指标3监测达标。1.3.2麻醉科1.3.2.1固定麻醉医师人数与核定床位数比医院
27、注册的麻醉科在岗医师数/同期医院核定床位数配比类定量指标3监测达标。1.3.2.2麻醉科医师数与日均全麻手术（MECT治疗等）例数比医院注册的麻醉科在岗医师数/同期医院日均全麻手术（MECT治疗等）例数配比类定量指标3监测达标。1.3.3康复医学科1.3.3.1康复科医师人数与开放床位数比康复科在岗医师人数/同期医院实际开放床位数配比类定量指标3监测达标。监测指标计算方法指标设定分值评审指标导向1.3.3.2康复科康复师人数与开放床位数比康复科在岗的康复师人数/同期医院实际开放床位数配比类定量指标3监测达标。1.3.3.3康复科康复治疗人员数与开放床位数比康复科固定在岗康复治疗人员（医师+康复
28、技师+心理治疗师+社工）/同期医院实际开放床位数配比类定量指标3监测达标。1.3.3.4康复科医务人员高级专业技术职称比例康复科高级专业技术职称医务人员数/同期康复科医务人员数X100%配比类定量指标3监测达标。1.3.3.5康复区域面积与开放床位数比室内康复区域面积/同期医院实际开放床位数配比类定量指标3监测达标。1.3.4中医科1.3.4.1中医医师占比医院注册的中医在岗医师数/全院同期医师总数XlO0%配比类定量指标3监测达标。1.3.4.2中医医师服务量占比医院注册的中医在岗医师数/年度服务患者人数Xlo0%配比类定量指标3监测达标。1.3.4.3中医医师固定人数医院注册的中医固定在岗
29、医师数配比类定量指标3监测达标。1.3.5精神科1.3.5.1精神科医师人数与精神科开放床位数比医院注册的固定在精神科在岗医师数/同期精神科实际开放床位数配比类定量指标4监测达标。监测指标计算方法指标设定分值评审指标导向1.3.5.2精神科正高级职称医师人数与精神科病区数比医院注册的固定在精神科在岗正高级职称医师数/同期医院设置的精神科病区数配比类定量指标4监测达标。1.3.5.3精神科护士人数与精神科开放床位数比医院注册的精神科在岗护士数/同期精神科实际开放床位数配比类定量指标4监测达标。1.3.5.4精神科高级职称护理人数与精神科开放床位数比医院注册的精神科在岗高级职称护理人数/同期精神科
30、实际开放床位数配比类定量指标4监测达标。四、运行指标（32分）本节评审设8条8个指标，均为数据评审指标，共32分。监测指标计算方法指标设定分值评审指标导向1.4.1人员支出占业务支出的比重人员经费/医疗活动费用XlOO%（I）分子：人员经费包括医院全部人员发生的费用。（2）分母：医疗活动费用包括业务活动费用（不含财政项目拨款经费和科教经费）、单位管理费用（不含财政项目拨款经费和科教经费）、经营费用、资产处置费用、上缴上级费用、对附属单位补助费用、所得税费用、其他费用。（3）财政项目拨款经费和科教项目经费支付的人员劳务费、专家咨询费等人员经费不在本指标。定量指标4监测比较，逐步提高。监测指标计算
31、方法指标设定分值评审指标导向1.4.2医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例医疗服务收入/医疗收入XlOO%定量指标4逐步提高。L4.3门诊次均费用增幅（本年度门诊患者次均医药费用一上一年度门诊患者次均医药费用）/上一年度门诊患者次均医药费用XlO0%定量指标4监测比较，逐步降低。1.4.4门诊次均药品费用增幅（本年度门诊患者次均药品费用一上一年度门诊患者次均药品费用）/上一年度门诊患者次均药品费用Xlo0%定量指标4监测比较，逐步降低。1.4.5住院次均费用增幅（本年度出院患者次均医药费用一上一年度出院患者次均医药费用）/上一年度出院患者次均医药费用XIO0%定量指标4监
32、测比较，逐步降低。1.4.6住院次均药品费用增幅（年度住院患者次均药品费用与一上一年度次均药品费用）/上一年度次均药品费用XlO0%定量指标4监测比较，逐步降低。1.4.7收支结余（医疗盈余率）医疗盈余/医疗活动收入XlO0%定量指标4监测比较。L4.8资产负债率负债合计/资产合计Xlo0%定量指标4监测比较。五、科研指标（13分，加分10分）本节评审设7条7个指标，均为数据评审指标，共13分。加分项2个，共10分监测指标计算方法指标设定分值评审指标导向1.5.1新技术临床转化数量每百名卫生技术人员科研成果转化金额=年度科技成果转化总金额/同期医院卫生技术人员总数XlOO定量指标3监测比较。1
33、.5.2取得临床相关国家专利数量每百名卫生技术人员取得专利数量=年度取得专利数量/同期医院卫生技术人员总数XlOo定量指标3监测比较。1.5.3每百名卫生技术人员科研项目经费本年度科研项目立项经费总金额/同期卫生技术人员总数XlOO定量指标3监测比较。1.5.4有财政资助的科研立项数或获得横向课题资金25万元的项目评审周期内有财政资助的科研立项数或获得横向课题资金25万元的项目数定量指标2监测比较。1.5.5获得著作权的软件数量或在核心期刊以上发表论文数量评审周期内获得著作权的软件数量或在核心期刊以上发表论文数量定量指标2监测比较。1.5.6科研课题立项数评审周期内立项国家级课题每个加1分，自
34、治区级课题每个加0.5分，总加分不超过5分。定量指标5加分项L5.7科研平台数建立有国家级科研平台每个加1分，自治区级科研平台每个加0.5分，总加分不超过5分。定量指标5加分项第二章医疗服务能力与医院质量安全指标（168分）数据来源：1.国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）2 .全国医院质量监测系统（HQMS）3 .国家公立医院绩效管理平台4 .自治区卫生健康统计信息网络直报系统5 .医院填报一、医疗服务能力（50分，加分4分）本节评审设14条14个指标，共50分。加分项2个，4分。监测指标计算方法指标设定分值评审指标导向2.1.1收治病种数量（ICDTO四位亚目数量）根据ICDTO四位亚
35、目，从病案首页中统计主要诊断数量定量指标5监测比较，逐步提高。2.L2收治精神病种数量（ICDTO四位亚目数量）根据ICDTO四位亚目，从病案首页中统计主要诊断数量定量指标5监测比较，逐步提高。2.1.3住院患者病例分型C、D型占比住院患者入院时病例分型为C、D型的出院人次/同期出院总人次又100%定量指标4监测比较，逐步提高。DRG-DRGs组数医院病例数经过DRG分组器的运算可以分入“k”个DRG,即是该医院的DRG组数量定量指标4监测比较，逐步提高。2.1.5DRG-CMI参照DRG评价标准计算方法定量指标4监测比较，逐步提高。2.1.6DRG时间指数参照DRG评价标准计算方法定量指标4
36、监测比较，逐步降低。2.1.7DRG费用指数参照DRG评价标准计算方法定量指标4监测比较，逐步降低。监测指标计算方法指标设定分值评审指标导向2.1.8心理测量室心测人员数与测量室年检测患者人数比心理测量室固定在岗心测人员数/心理测量室年检测患者人数XlOOOO定量指标4监测比较，逐步提高。2.1.9开展心理测量种类心理测量种类包括智力、情绪、人格、行为、家庭、婚姻、睡眠、应激等种类定量指标4监测比较，逐步提高。2.L10精神科病区心理测量终端拥有率精神科病区心理测量终端数/精神科病区数XlO0%定量指标4监测比较，逐步提氤2.1.11心理治疗、咨询师数与精神科开放床位数比（心理治疗师+心理咨询
37、师）/同期精神科开放床位数X100定量指标4监测比较，逐步提高。2.1.12精神康复功能区数包括心理调适、艺术治疗、作业治疗、物理治疗、运动治疗等定量指标4监测比较，逐步提高。2.L13获国家或自治区重点专科数量国家级重点专科每个加1分，自治区级重点专科每个加0.5分，总加分不超过3分。定量指标3加分项2.L14获国家住院医师规范化培训基地获国家住院医师规范化培训基地定量指标1加分项二、医院质量指标（73分）本节评审设12条12个指标，均为数据评审指标，共73分。监测指标计算方法指标设定分值评审指标导向2.2.1年度相关国家医疗质量安全目标按国家下达年度目标规定执行（与本细则已规定的监测指标有
38、重复的，不纳入计算）O定量指标。40分年度分目标监测达标。2.2.2住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数/同期使用抗菌药物治疗病例总数X100%定量指标。3达标得满分，不达标不得分。监测指标计算方法指标设定分值评审指标导向2.2.3每百床医疗质量安全不良事件报告数医疗安全不良事件主动报告例数/同期开放床位数X100定量指标。3监测比较2.2.4住院患者静脉输液使用率使用静脉输液的住院患者数/同期住院患者总数XIO0%定量指标。3监测比较2.2.5患者住院总死亡率住院总死亡患者人数/同期出院患者总人次Xlo0%定量指标。3监测比较，逐步降低。2.2.6ICD低
39、风险病种患者住院死亡率ICD低风险病种患者住院死亡人数/ICD低风险病种患者住院总病例数XlOo0%0定量指标。3监测比较，逐步降低。2.2.7精神科住院患者心理评估率精神科住院患者完成心理评估人数/同期精神科出院患者人数XlO0%定量指标。3监测比较，达标或逐步提高。2.2.8精神科住院患者心理治疗或心理咨询率精神科患者住院期间接受心理治疗或心理咨询人数/同期精神科出院患者人数X100%定量指标。3监测比较，达标或逐步提高。2.2.9精神科住院患者精神康复率精神科患者住院期间接受精神康复人数/同期精神科出院患者人数XlO0%定量指标。3监测比较，达标或逐步提高。2.2.10精神科住院患者早期
40、康复介入时间（天数）精神科住院患者早期康复介入时间（患者入院后开具第一条康复医嘱日期-入院日期）/同期精神科出院患者数（患者住院时间V90天）定量指标。3监测比较，达标或逐步提高。监测指标计算方法指标设定分值评审指标导向2.2.11住院患者日常生活能力评定率精神科住院患者日常生活能力评定数/同期精神科出院患者数XlO0%定量指标。3监测比较，达标或逐步提高。2.2.12住院精神疾病患者出院后031天非预期再住院率住院精神疾病患者出院后031天非预期再住院例数/同期精神科住院患者总数X100%定量指标。3监测比较，逐步降低。三、医疗安全指标（45分）本节评审设12条12个指标，均为数据评审指标，
41、共45分。监测指标计算方法指标设定分值评审指标导向2.3.1与操作相关感染发生率，ICD-10编码：T8L4的出院患者与操作相关感染发生例数/同期操作患者出院总人次X100%定量指标。3监测比较，逐步降低。2.3.2住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率住院患者2期及以上院内压力性损伤新发病例数/同期住院患者总数XlO0%定量指标。3监测比较，逐步降低。2.3.3输血反应发生率，ICDTo编码:T80的输血出院患者发生输血反应的出院患者例次/同期出院患者输血总例次XlO0%定量指标。3监测比较，逐步降低。2.3.4住院患者医院内跌倒/坠床所致髓部骨折发生率，ICD-IO编码:“S32.1至S3
42、2.5,S32.7,S32.8,S71.8,S72.0”的出院患者住院患者医院内跌倒（坠床）所致靛部骨折发生例数/同期住院患者跌倒（坠床）发生例数Xl00%定量指标。4监测比较，逐步降低。监测指标计算方法指标设定分值评审指标导向2.3.5完成营养风险筛查住院患者占同期住院患者总数的比例完成营养风险筛查住院患者数/同期出院患者人数X100%定量指标。4监测比较，逐步降低。2.3.6精神科自杀自伤发生率精神科自杀、自伤例次数/同期精神科住院患者实际占用床日数XlOOO%0定量指标。4监测比较，逐步降低。2.3.7精神科暴力（伤人、毁物）发生率精神科暴力（伤人、毁物）例次数/同期精神科住院患者实际占
43、用床日数XlOOO%0定量指标。4监测比较，逐步降低。2.3.8精神科擅自离院发生率精神科擅自离院例次数/同期精神科住院患者实际占用床日数XlOoO%0定量指标。4监测比较，逐步降低。2.3.9严重精神障碍患者信息报告率严重精神障碍患者出院信息单数/同期严重精神障碍患者出院人数XlO0%定量指标。4监测比较，逐步降低。2.3.10MECT治疗后呼吸衰竭发生率，ICD-IO码:J96.0,J96.1,J96.9的MECT治疗出院患者MECT治疗后呼吸衰竭发生例数/同期出院患者MECT治疗总例次XlO0%定量指标。4监测比较，逐步降低。2.3.11心理援助热线年度高危来电24小时随访率心理援助热线
44、年度24小时内随访例数/心理援助热线年度高危来电例数XlO0%定量指标。4监测比较，逐步提高。2.3.12心理援助热线年度高危来电3个月随访率心理援助热线年度3个月内随访例数/心理援助热线年度高危来电例数又100%定量指标。4监测比较，逐步提高。第三章重点专业质量控制指标（238分）数据来源：1.国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）2 .国家公立医院绩效考核管理平台3 .国家临床检验质控中心质控平台4 .国家护理质量数据平台5 .全国医院质量监测系统（HQMS）6 .自治区卫生健康统计信息网络直报系统7 .自治区级以上临床检验质控中心质控平台8 .医院填报一、麻醉专业医疗质量控制指标（10分）本节评审设5条5个指标，均为数据评审指标，共10分。监测指标计算方法指标设定分值评审指标导向3.1.1麻醉医师人均年麻醉例次数麻醉科年麻醉总例次数/同期麻醉科固定在岗医师总数定量指标。2监测比较。3.1.2麻醉后24小时内患者
