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1、仅销售预包装食品经营者备案信息采集表办理备案日期：202X年XX月XX日申请人姓名及联系方式李X133XXXXXXXX代理人姓名及联系方式张X133XXXXXXXX食品经营者名称福州XX贸易有限公司统一社会信用代码913XXXXXXXXXXXXXXX法定代表人（负责人）李X联系人王XX联系电话133XXXXXXXX经营场所地址福州市XX区XX街道XX路XX号XX店面经营场所面积XX平方米食品安全管理人员（注:大中型食品销售企业、连锁销售企业总部应当配备食品安全总监）1.食品安全员姓名及联系方式：王XX,联系电话：133XXXXXXXX2.是否配备食品安全总监：口是，姓名及联系方式：团否外设仓库
2、回有：口冷库：（填写名称及地址）M非冷库：福州市XX区XX街道XX路XX号XX店面无经营种类1.是否含冷藏冷冻食品：M是口否2.是否含特殊食品：国是：团保健食品口婴幼儿配方乳粉特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外）其他婴幼儿配方食品口否销售方式口批发团零售网络经营情况团是:口自建网站：（填写网址）回通过第三方平台销售：XX网（上海XXX信息科技有限公司）、XX商城（北京XXXXXX电子商务有限公司）否使用自动售货设备情况因是，自动售货设备摆放地址：福州市XX区XX街道XX路XX号XX店口否连锁经营情况因是，企业总部名称、统一社会信用代码、地址及联系方式：福州XX连锁有限公司913XXX
3、XXXXXXXXXXXX福州市XX区XX街道XX路XX号133XXXXXXXX否市场监管部门（盖章）：受理人（签字）：备案编号：YBlX备案时间：202X年XX月XXB填表说明1.申请人应当知晓相关的法律法规，仅销售预包装食品经营者备案依据、开展经营活动的法定条件，以及享有的权利和应承担的义务。2 .申请人提交申请时应当已具备食品安全法等法律法规规定的食品经营条件。未达到相应条件前，不得从事食品经营活动。3 .申请人所填报内容均应真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。4 .委托他人办理备案申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。5
4、 .使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）填写，字迹工整。6 .首次备案无需填写备案编号。7 .食品经营者名称应当与营业执照标注的名称一致。8 .统一社会信用代码应当与营业执照标注的统一社会信用代码一致。9 .经营场所要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。10 .申请人应当根据实际情况，在申请表的口中打IL食品经营者如有外设仓库，需逐一填写外设仓库的名称及地址。12 .食品经营者备案信息发生变化的，应当自发生变化之日起15个工作日内向市场监管部门办理备案变更。13 .食品经营者终止食品经营活动的，应当自经营活动终止之日起15个工作日内向市场监管部门办理备案注销。14 .该表一式三份，申请人、受理部门、负责日常监督检查的市场监管部门各留存一份，不再发放任何纸质证明文件。15 .该表可向市场监管部门获取。
