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1、失能老年人健康管理服务规范1范围本文件规定了65岁及以上失能老年人健康管理的服务目标、服务内容、服务流程、评估及保障支持、效果评价及工作指标、健康管理风险防范。本文件适用于提供失能老年人健康管理服务的相关机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件：不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T15624-2011服务标准化工作指南GB/T36733-2018服务质量评价通则DB21/T3346-2020XX疗护基本服务规范DB22/T2440-2016失能老年人居家长期照
2、护服务规范DB4403/T107-2020居家护理服务规范T/SCNA0001-2021老年照护服务标准TSCN0002-2021老年照护服务质量评价标准3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3. 1失能disabiIity因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失，从而正常的活动能力受到限制或缺失。3.2健康管理healthmanagement是指以人们的健康需要为导向，通过对个体和群体健康状况以及各种健康危险因素的全面监测、分析、评估及预测，向人们提供有针对性的健康咨询和指导服务，通过制定健康管理计划，协调个人、组织和社会行为，对各种健康危险因素进行系统干预和管理。3.3
3、多重用药polypharmacy是指同时使用25种常规处方药，是一种常见的老年综合征，可显著增加老年人患痴呆、澹妄、跌倒、功能障碍以及死亡的风险，在共病老年人中较常见。3.4XX疗护hospicecare是指疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗照护方式。4服务目标对65岁及以上老年人开展失能等级和健康风险评估，制定健康管理服务方案，规范提供失能老年人健康管理服务，提升失能老年人健康水平和生活质量。5服务内容5.1 老年人失能等级评估根据GB-T42195-2022老年人能力评估规范，
4、服务机构对签约的社区、居家康养和到机构住院的65岁及以上老年人进行老年人能力评估，根据失能老年人综合定级与健康管理分级服务对应表（附录A.1）和老年人能力等级划分（附录A.2）,确定老年人失能等级，建立其健康档案。5.2 失能老年人健康风险评估对确定了失能等级的老年人，服务机构参照失能老年人健康风险评估表（附录B.2）,评估其基本情况和常见照护风险，填写失能老年人健康风险评估分值汇总及等级划分表（附录B.1）确定其健康风险等级。5. 3失能老年人综合定级与健康管理服务等级评定服务机构根据失能老年人的失能等级和健康风险等级，依据失能老年人综合定级与健康管理分级服务对应表（见附录A.1）,按照评估
5、内容，先确定老人失能等级及健康风险等级，找出与其对应的区间确定综合评定等级及健康管理服务等级。健康管理服务等级评定与失能老年人综合定级保持一致。5.4失能老年人健康管理服务服务机构内的健康管理团队在经许可或备案的服务范围内，参照失能老年人健康干预项目建议清单（附录C.1）,根据健康管理服务等级选用对应等级的失能老年人健康管理服务项目建议表（附录C.2-C.5）,为失能老年人提供常见慢性病（以下简称慢性病）管理、认知与情绪管理、日常生活照护和专业护理、功能维持与康复、XX疗护等健康管理服务，必要时提供转诊、转介服务。5.4.1常见慢性病管理常见慢性病包括：心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖
6、尿病等。健康管理服务应由从事老年医学的医师、护士、公共卫生等人员协同开展。定期履访、监测疾病症状、体征及相关指标，了解患者就诊和药物使用情况，评价药物疗效及用药合理性，及时给予调整。动态监测患者不良生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识。服务过程中如出现需转诊的情形，应及时迅速转向上级医院，若遇严重情况建议急救车转诊。5.4.2认知与情绪管理5.4.2.1提供失能老人认知、抑郁、焦虑情绪评估与服务评估失智老人走失、跌倒、冲动攻击、夜间严重异常行为等风险。5.4.2.2失智老人居家管理风险评估如居家环境不安全、容易走失、居家照料艰难等，建议送机构（或失智照护专区）管理。5.4.
7、2.3严重精神行为问题幻觉妄想、冲动攻击、自伤自杀等，建议转精神卫生机构诊疗管理。5.4.3专业护理和日常生活照护5.4,3.1专业护理服务护理项目包括跌倒/坠床、压力性损伤、噎呛及管路管理和预防干预等。提供服务的护理人员应具备相应的执业资质和工作经验，应接受相关的培训及考核后方可开展服务。5.4.3.2日常生活照护照料项目包括更衣、进食进水的指导、口腔、头发、会阴部等局部及全身清洁方法指导、修剪指甲、体位移动、辅助器具、保暖及协助排痰等照料指导，同时，开展家属照护相关项目的知识培训。根据老人的健康状况及日常生活能力，对老人采取适宜、舒适的照护服务，必要时及时协助，防止出现老人身体暴露过久、义
8、齿脱落等现象发生。5.4.4功能维持与康复服务包括传统康复、运动康复和心理康复服务。服务提供者应为具有有相应资质和工作经验的康复治疗师，部分如桥式运动、翻身训练、坐起训练等运动功能康复服务项目可由康复治疗师和照护人员共同完成，服务开展频次建议每日一次（或依据功能状况，由康复治疗师功能评估后确定）。5. 4.5XX疗护项目包括症状控制服务、舒适护理服务、社会心理支持、人文关怀服务和哀伤辅导。照护人员应接受相关的培训及考核后方可开展工作。应每日对症状控制进行评估并做出处理，舒适护理服务开展频次建议每日一次，社会心理评估和支持等在开展过程中可视老人具体情况酌情增加服务次数。6评估及保障支持5.1 评
9、估要求老年人失能评估由经过培训的医护人员完成，并及时将评估结果共享给其常住地所在基层医疗卫生机构。失能老年人的健康风险等级评估和失能综合定级由提供健康管理服务的团队人员共同完成。5.2 信息管理服务机构应充分发挥信息化管理优势，及时、高效地提供失能老年人健康管理信息支持服务，动态掌握失能老年人健康状况，及时更新其健康档案资料。5.3 服务经费65岁及以上失能老年人的健康管理服务，属于基层医疗卫生机构提供的国家基本公共卫生服务项目的，由相应项目经费予以保障；不属于前述项目的，服务机构可根据相关部门批准或备案的医疗服务价格或失能老年人健康管理签约服务包价格进行服务费用收取。7效果评价及工作指标7.
10、1 效果评价对于疾病稳定期的失能老年人，服务机构原则上每季度对其健康管理服务工作进行一次服务效果评估（见附录D）,持续提升服务质量。7.2 服务质量评价失能老年人健康管理服务技术质量评价应参照T/SCNA0002-2021执行。7.3 工作指标65岁及以上失能老年人健康管理覆盖率=年内辖区内或本机构接受健康管理服务的65岁及以上常住失能老年人人数/年内辖区内应接受健康管理的65岁及以上常住失能老年人总人数XlO0以65岁及以上失能老年人或失智老年人监护人对服务机构的服务满意率=（服务满意的人数/年内被服务的65岁及以上失能老年人及失智老年人总人数）X100%,服务满意度在85%以上为合格。8服
11、务流程服务流程应符合图1的规定。图1服务流程9健康风险防范健康管理服务操作步骤及注意事项应参照T/SCMA0001-2021执行。附录AJ（规范性）失能老年人综合定级与健康管理分级服务对应表评估机构：评估日期:老人姓名：性别：年龄：综合评定筛选分区综合评定等级健康管理服务等级能力等级健康风险等级口1级口一级口一级口一级口二级口二级口二级口三级口三级口三级口四级口四级口四级口2级口一级口二级口二级口二级口二级口二级口三级口三级口三级口四级口四级口四级口3级口一级口三级口三级口二级口三级口三级口三级口三级口三级口四级口四级口四级口4级口一级口四级口四级口二级口四级口四级口三级口四级口四级口四级口四
12、级口四级最终健康管理等级级口二级口三级口四级确认签字老人签名：监护人签名：与老人的关系：评估员签名年月日说明，1.服务机构参照此表进行失能老年人综合定级，并确定健康管理服务等级。2.健康管理服务等级可作为服务机构确定健康管理服务项目和收取相关服务费用的参考依据。3.本表先确定老人能力等级及健康风险等级，与其对应的区间为综合评定等级及健康管理服务等级。附录A.2（规范性）老年人能力等级划分能力等级等级名称等级划分0能力完好总分901能力轻度受损（轻度失能）总分66892能力中度受损（中度失能）总分46s653能力重度受损（重度失能总分30s454能力完全丧失（完全失能）总分0-29说明1、处于昏
13、迷状态者，直接评定为能力完全丧失（完全失能）。若意识状态改变，应重新进行评估。2、说明有以下情况之一者，在原有能力级别上应提高一个级别：确诊为痴呆（FOOF03）;精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病（F04-F99）;近30天内发生过2次及以上照护风险事件（如跌倒、噎食，自杀、自伤、走失等）。3、注：说明2中F00F99是ICD-10（国际疾病分类第10次修订本）精神和行为障碍诊断编码号。老年人能力等级评估结果口0级（能力完好）口1级（能力轻度受损（轻度失能）口2级（能力中度受损（中度失能）口3级（能力重度受损（重度失能）口4级（能力完全丧失（完全失能）备注:1.本表参考国家市场监督管
14、理总局、国家标准化管理委员会2022-12-30发布的GB-T42195-2022老年人能力评估规范制定，生活自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与能力评估参照GBT42195-2022老年人能力评估规范相关表格，评估老人得分。2.自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与将以上述4个分量表得分相加得到老年人能力评估的总得分，对应得出老年人能力等级。附录B.1（规范性）失能老年人健康风险评估分值汇总及等级划分表项目风险分值。分1分2分3分4分指标一：基本情况基础疾病口无既往病史与现存疾患口有既往病史，现存疾患有1-2种口有既往病史，现存疾患有3-4种口有既往病史，现存疾患5
15、种或以上/皮肤状况口无异常口有1-3项口有4-5项口有6项及以上口有2处压力性损伤UI期及以上排泄情况口无异常口有1-2项口有3-4项口有5项及以上/心理精神口无异常口有危险因素/多重用药口无口有5-7种口有7T0种口有10种及以上/习惯口无口有1-3项口有4-6项口有7项及以上/慢性疼痛口无口轻微疼痛口中度疼痛口重度疼痛/指标二：压力性损伤风险口无风险口轻度危险口中度危险口高度危险口极度危险指标三：噎呛风险口正常口可疑/口异常/指标四：跌倒/坠床风险/口低危口中危口高危/指标五：营养风险口无营养不良风险或BMl、腰围指标正常口存在营养不良风险或BMl18.5或24BMl28、腰围指标正常/口
16、存在营养不良或BMl228、腰围指标异常/指标六：导管滑脱风险口无风险口轻度风险口中度风险口高度风险口导管随时可能滑脱合计总分健康风险等级口一级：0-9分口二级：10T9分口三级：20-28分四级：29-39分说明：根据指标一到指标六的每项评估情况，选择对应的评估结果，统计其得分，并将汇总分值填写在合计总分项，根据总分值在健康风险等级处选择对应的分值区间，得出对应的健康风险等级。老人签名：监护人签名：与老人的关系：.评估员签名：评估日期：年月一日附录B.2（规范性）失能老年人健康风险评估表评估机构：评估日期:老人姓名：性别：年龄：籍贯：民族：婚姻状况：文化程度：职业：宗教信仰：现住址：身份证号
17、：资料来源：口老人自述口照料者代述指标一：基本情况基础疾病既往病史口1.无口2.高血压病口3.11型糖尿病口4.冠心病口5.慢性阻塞性肺疾病口6.恶性肿瘤口7.脑血管意外口8.阿尔茨海默病口9.严重精神障碍口10.骨质疏松症口11.压力性损伤口12.骨折、慢性心衰口13.其他现存主要问题（填写病种） L神经系统：口2.循环系统：口3.呼吸系统：口4.消化系统：口5.内分泌系统：口6.泌尿系统：口7.生殖系统：口8.血液系统：口9.免疫系统： 10.运动系统：口11.罹患老年综合征： 12.其他：风险分值口无既往病史与现存疾患，风险分值为。分口有既往病史，现存疾患有1-2种，风险分值为1分口有既
18、往病史，现存疾患有3-4种，风险分值为2分口有既往病史，现存疾患5种或以上，风险分值为3分皮肤状况评估情况皮肤颜色：口正常口苍白口潮红口黄疸口紫绡口水肿口其他皮肤完整性：口完整不完整（口皮疹口出血点口红臀口溃疡口破损其他）压力性损伤：口无有（口1期口11期I11期IV期口深部组织损伤口不明确分期损伤口医疗器械相关压力性损伤风险分值口无异常，风险分值0分口有1-3项，风险分值为1分有4-5项，风险分值为2分口有6项及以上，风险分值为3分口有2处压力性损伤In期及以上，风险分值为4分排泄情况评估情况排尿：口正常口尿裤口留置尿管膀胱造瘗口失禁口其他排便：口正常口便秘口慢性腹泻口胃肠造屡口失禁口其他风
19、险分值口无异常，风险分值为。分口有2项，风险分值为1分口有3-4项，风险分值为2分口有5项及以上，风险分值为3分心理精神评估情况口健康口自杀倾向口攻击他人口其他心理精神疾病表现：风险分值口无异常，风险分值为0分口有危险因素，风险分值为3分多重用药评估情况无口有（口5-7种口7T0种1O种及以上）风险分值口无，风险分值为O分有5-7种，风险分值为1分口有7-10种，风险分值为2分口有IO种及以上，风险分值为3分习惯评估情况不良嗜好：口无口吸烟口饮酒喜吃零食口暴饮暴食口饮水不足口不合理膳食口运动不足口生活不规律其他睡眠状态：口正常口睡眠不足或过剩口日夜颠覆口药物助眠风险分值口无，风险分值为。分口有
20、1-3项，风险分值为1分口有4-6项，风险分值为2分口有7项及以上，风险分值为3分慢性疼痛评估情况1.脸谱评分法（FPS）：适用于文化程度较低，表达能力或认知功能受损的老人。说明：0表示无疼痛，2和4表示轻度疼痛，6表示中度疼痛，8和10表示重度疼痛。慢性疼痛评估情况2.数字评分法（NRS）：适用于文化程度较高，无意识障碍且语言表达正常的患者。翔（字W定表（numericalratingsdc,NRS）O-1。版O1234S6789IOIIIIIIII无痛幅度中度限度说明：1.每个数字之间间隔相同，OTO表示无痛到剧痛，。表示无疼痛，10表示疼痛程度最重。2.0分：无捕；1-3分为轻度疼痛：有
21、疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰；4-6分为中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰；7-10分为重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。使用方法：FPSNRS得分：疼痛性质：刺痛刀割样痛口钝痛口胀痛口闷痛绞痛口压痛口烧灼痛口触摸引起的疼痛口描述不清或无法描述风险分值口无，风险分值为0分口轻微疼痛，风险分值为1分口中度疼痛，风险分值为2分口重度疼痛，风险分值为3分指标二：压力性损伤风险危险因素评分及依据1分2分3分4分感知觉口完全丧失口大部分丧失口轻度丧失口没有损伤活动能力口卧床不起、医疗限制口活动受限/可坐椅
22、子口可偶尔下床行走口可经常下床行走移动能力口无法自行翻身/行动口大部分他人协助翻身口少量协助翻身口可自行翻身潮湿口持续潮湿口潮湿口有时潮湿口很少潮湿营养口重度营养摄入不足口可能营养摄入不足口营养摄入适当口营养摄入良好摩擦力/剪切力有此问题口有潜在问题口没有问题高危评估得分说明：Braden评分总分为23分。无风险：18-23分；轻度危险：15-18分；中度危险：13T4分；高度危险；IOT2分：极度危险：9分以下。根据量表内容，得分越低被评估人的活动能力等情况越差，发生压力性损伤的风险越大，得分越高被评估人活动能力等状况越好，发生压力性损伤的风险越小。风险分值：口无风险：风险分值为。分口轻度危
23、险：风险分值为1分口中度危险；风险分值为2分口高度危险；风险分值为3分口极度危险：风险分值为4分指标三：噎呛风险分级标准1级（优）口能顺利地1次将水咽下2级（良）口分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）口能1次咽下，但有呛咳4级（可）口分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）口频繁呛咳，不能全部咽下说明：进行洼田饮水试验（患者端坐，喝下30亳升温开水，观察所需时间和呛咳情况）评估噎呛风险。正常：1级、5秒之内咽下：可疑：1级、5秒以上咽下或2级：异常：35级。风险分值：口正常：风险分值为。分口可疑：风险分值为1分异常：风险分值为3分指标四：跌倒/坠床风险评估内容评分（分）近3月有无跌倒/视觉障碍口0=
24、无口25=有使用助行器具口0=否没有需要口0=完全卧床口0=护士扶持15=使用拐杖、手杖、学步车口30=扶家具行走静脉输液/置管/使用药物治疗口0=无口20=有步态/移动口0=正常、卧床、轮椅代步口1O=乏力/265岁/直立性低血压口20=失调及不平衡精神状态口0=了解自己能力口15=忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍总分：125分；得分：风险评估：说明：低危：小于25分；中危：2545分；高危：45分及以上。风险分值：口低危：风险分值为1分口中危：风险分值为2分高危：风险分值为3分指标五：营养风险既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少？ 0（严重的
25、食量下降）口1（轻度的食量下降） 2（无食量下降）既往3个月内体重下降情况？ 0（体重丢失超过3kg）1（丢失重量不清楚） 2（丢失在13kg之间）口3（无体重下降）活动能力 0（需卧床或长期坐轮椅）口1（可下床或离开轮椅，但不能外出） 2（能独立外出）在过去的3个月内，是否遭受精神创伤或急性疾病？0（是）2（否）精神问题 0（严重智力减退痴呆或抑郁）口1（轻度痴呆） 2（无精神心理问题）肥胖判断指标身体质量指数（BMl）:体重/身高（kgm2）0(BMK18.5)1(18.5BMI24)2(24BMI28)3(BMI28)腰围男性90cm,女性85Cm腰臀比男性平均0.81,女性平均0.73
26、说明：LMNA-SF（微营养评估法）212,无营养不良风险；8M5A-SF11,存在营养不良风险；MNA-SF8,存在营养不良。2.BMK18.5,体重过低；18.5WBMI24,正常；24BMI28,肥胖。3.腰围男性290cm、女性285Cnb腰臀比男性0.81、女性0.73,易患肥胖病。风险分值：无营养不良风险或BUI、腰围指标正常，风险分值为。分口存在营养不良风险或BMkI8.5或24WBMk28、腰围指标正常，风险分值为1分口存在营养不良或BMI228、腰围指标异常，风险分值为3分指标六：导管滑脱风险（本量表仅针对带管道的人群评估，未带管道的人群可不做评估。）导管脱落风险项目风险分值
27、导管类型口气管切开导管口“T”型引流管（多条管道可累计计3口胸腔引流管中心静脉导管（多条管道可累计计分）2口胃管口氧气管口导尿管口外周静脉导管（多条管道可累计1年龄口70岁以上（70岁以下不得分）2意识口烦躁口询妄2口嗜睡口意识模糊3口昏迷口使用镇静剂2精神状态口精神行为异常口抑郁状态3口痴呆口认知障碍2病史口自杀史拔管史3导管固定方式口胶布3口固定器2口纱布条1活动绝对卧床定时翻身1口使用助行器口行动不稳2完全自主活动1口有约束指征未约束2疼痛/或不适口疼痛1级口有不适，可耐受1口疼痛2-3级有不适，不能耐受2合作性口差、不配合3口间断配合1得分：风险评估：说明：1.导管类型中如有多条管道可
28、累计计分，其余项目不累计计分；2.评分为1-7分，无风险；评分8分，轻度风险；评分9T2分，中度风险；评分13分，高度风险；评分219分，导管随时可能滑脱。风险分值：口无风险：风险分值为。分风险:口轻度风险：风险分值为1分口中度风险：风险分值为2分口高度风险：风险分值为3分导管随时可能滑脱：风险分值为4分附录C.1（规范性）失能老年人健康干预项目建议清单（试行）老人姓名：性别：年龄：综合定级：健康管理服务等级：口健康管理一级口健康管理二级口健康管理三级口健康管理四级项目健康干预计划口健康教育指导口疾病知识专项教育口疾病管理服务指导口基础疾病的辅助管理营养膳食指导口营养支持管理口生活习惯指导口生
29、活习惯管理中医药保健服务指导口中医药管理口自我康复指导口非侵入性康复项目服务口疼痛知识教育口疼痛辅助治疗管理口皮肤护理指导口皮肤护理管理吸氧知识指导口吸氧使用管理口跌倒/坠床教育防跌倒/坠床指导健康管理噎呛家庭指导防治噎呛针对性管理口压力性损伤预防口压力性损伤治疗管理口自我急救方法指导口自我急救管理口排痰指导口排痰管理口腔护理指导口腔护理管理口皮肤护理指导口皮肤护理管理口导管护理指导口导管护理管理服药指导口服药管理口意外风险防范指导口意外风险防范管理口心理管理指导口心理管理服务（必要时）其他：口居家照护培训口生活照护服务口进食指导口进食管理口排泄指导口排泄管理口辅助器具使用指导口辅助器具使用管
30、理照护管理口环境安全照护指导口环境安全管理口身体清洁指导口身体清洁管理口安全防护指导口安全防护管理口睡眠照护指导口睡眠管理口会阴清洁指导会阴清洁服务口排痰指导口排痰管理管饲照护指导口管饲管理口失禁照护指导失禁管理其他：个性需求护理（需要时提供）口无创辅助通气口雾化吸入口吸痰口静脉留置针护理口CVC维护口PICC维护口引流管口造疹管口营膳浆或营养制剂治疗口XX疗护服务（口健康教育症状控制舒适照护口心理辅导与人文关怀口门诊服务居家服务口不良事件预防口生存期评估生前预嘱哀伤辅导）口其他：转诊服务口根据综合定级情况开展机构或社区、居家健康管理服务，必要时转上级医院。口病情稳定后经评估适合出院（转出）的
31、，下转到基层医疗卫生机构或医养结合机构开展健康管理服务。出院管理服务口家庭医生团队服务常见慢性病及共病随访管理口认知与情绪管理家属培训指导家属日常生活照护技能培训疾病复诊指导其他：服务人员签名注：L根据老年人失能综合定级，参照此衣制定管理计划。2.失能1级、2级建议居家管理，以指导服务为主，1级侧重于对老人个人指导，2级侧重于对其家属和陪护指导。3.失能3级、4级建议在机构管理，开展医疗、护理、照护的辅助支持及照护管理，以干预服务为主。附录C2（规范性）失能老年人健康管理一级服务项目建议表（试行）老人姓名：性别：年龄：服务类别服务项目服务内容说明健康管理口健康教育指导1 .常见慢性病、多发病的
32、预防及保健。2 .常见生命体征居家监测方法。口疾病管理服务指导1 .针对所患疾病的健康指导。2 .随访建议服务。口营养膳食指导L老年人膳食营养搭配指导。口生活习惯指导L养成良好生活习惯重要性。2.饮食、运动、休息注意事项。口中医药保健服务指导L养生保健知识指导。2.中药药膳、茶饮、浴足服务。自我康复指导1.常见居家康复训练方法指导。口皮肤护理指导L皮肤清洁方法指导。2.老年人常见皮肤问题识别和处理方法。吸氧知识指导（必要时）1 .家庭制氧机的使用管理。2 .吸氧方法及吸氧时机普及。口跌倒/坠床教育或指导L跌倒坠床的风险识别方法、预防措施。2.发生跌倒、坠床的处理方法。噎呛家庭指导1 .吞咽功能
33、障碍的识别方法。2 .吞咽功能训练方法。3 .食物性状选择。4海姆立克急救法培训。口自我急救方法指导L居家常用的自我急救方法，如烫伤、晕厥、常见外伤等。口服药指导1 .安全用药管理、建立家庭药箱。2 .老人常用药品使用方式及注意事项。意外风险防范指导1 .识别意外事件风险。2 .意外伤害防范措施。口心理管理指导（必要时）1 .老年人心理问题识别。2 .自我心理疏导的方法。3 .必要时就医管理。口其他：照护管理口居家照护培训1.老年人常见居家照护的方法及注意事项。口进食指导1.食物种类选择、合适进食体位摆放指导。口排泄指导1 .老年人便秘的预防及处理方法、注意事项。2 .养成良好排泄习惯。口辅助
34、器具使用指导1 .老年人合适的辅助器具选择。2 .使用方法、注意事项管理。口居住环境安全照护指导1 .居家环境布置方法、注意事项。2 .危险区域及安全区域区别。3 .识别居家环境安全隐患。口安全防护指导1 .掌握防诈骗方法，预防老年性投资诈骗。2 .提升安全防护意识，防火、防盗。口睡眠照护指导L安全舒适的睡眠环境布置。2.良好的睡眠习惯管理。其他：个性需求护理（需要时提供）口无创辅助通气口雾化吸入口吸痰口静脉留置针护理CVC维护口PICC维护口引流管口造瘦管口营膳浆或营养制剂治疗XX疗护服务（11健康教育口症状控制口舒适照护口心理辅导与人文关怀口门诊服务口居家服务口不良事件预防口生存期评估口生
35、前预嘱口哀伤辅导）其他：转诊服务口根据综合定级情况开展机构或社区、居家健康管理服务，必要时转上级医院。口病情稳定后经评估适合出院（转出）的，下转到基层医疗卫生机构或医养结合机构开展健康管理服务。出院管理服务家庭医生团队服务常见慢性病及共病随访管理口认知与情绪管理家属培训指导家属日常生活照护技能培训疾病复诊指导其他：服务开始时间服务终止时间健康管理员签名年月日服务机构说明：本表用于轻度失能老年人健康管理服务参考，指导服务工作主要针对老年人进行。附录C3（规范性）失能老年人健康管理二级服务项目建议表（试行）老人姓名：性别：年龄：服务类别服务项目服务内容说明健康管理口健康教育指导1 .常见慢性病、多
36、发病的预防及保健。2 .常见生命体征居家监测方法。疾病管理服务指导L针对所患疾病的健康指导。2.随访建议服务。营养膳食指导1 .营养膳食搭配。2 .治疗饮食使用方法及原则。3 .膳食种类及营养制剂选择。4 .常见营养风险识别方法。生活习惯指导1 .养成良好生活习惯的方法。2 .不良习惯管理。3 .饮食、运动、休息注意事项。中医药保健服务指导1 .中医四季饮食、体质调养，中医防病等养生保健知识。2 .中药药膳、茶饮、浴足服务。自我康复指导1 .康复方法及注意事项管理。2 .居家康复训练方法服务。口皮肤护理指导1 .皮肤清洁方法，合适的皮肤保护方法。2 .常见皮肤问题的识别、老年性皮肤病的预防及处
37、理措施。吸氧知识指导（必要时）1 .家庭制氧机的使用方法及注意事项管理。2 .吸氧方法及时机普及。跌倒/坠床教育或指导L跌倒、坠床的风险识别。2 .预防措施管理。3 .居家环境的危险因素管理。噎呛家庭指导1 .老年人吞咽功能障碍的识别方法。2 .噎腔误吸的居家急救方法，海姆立克急救法培训。3 .吞咽功能训练的方法。自我急救方法指导1.居家常见自我急救方法，如老年人晕厥、突发疾病等。服药指导L定期清理老年人药品。2 .指导老年人遵医嘱服药。3 .家庭急救药箱的建立。意外风险防范指导1 .居家常见意外事件的风险识别。2 .预防措施，如烫伤、走失等。口压力性损伤预防1 .压力性损伤的风险识别。2 .
38、掌握预防方法，健康教育、加强营养、皮肤保护、皮肤减压方式管理。口排痰指导1.掌握排痰的方法。口腔护理指导L口腔护理的方法及注意事项管理。2.异常口腔情况及气味的识别。心理管理指导（必要时）1.常见老年心理问题疏导的方法。其他：照护管理口居家照护培训1.常见居家照护的方法及注意事项培训，如：沐浴、如厕、基础生活照护等内容。口进食指导1 .老人进食种类、进食体位管理。2 .噎呛/误吸海姆立克急救法紧急处理。口排泄指导1 .便秘的预防及处理方法、注意事项。2 .良好排泄习惯养成及操作方法。3 .坐便器使用方法、更换护理垫、尿不湿方法。口辅助器具使用指导1 .辅助器具选择，如拐杖、助行器等。2 .使用
39、方法及使用注意事项管理。口居住环境安全照护指导1 .居家环境布置方法、注意事项。2 .危险区域及安全区域区别。3 .安全隐患的方法。口安全防护指导1 .掌握防诈骗方法，预防老年性投资诈骗。2 .提升安全防护意识，防火、防盗。口睡眠照护指导1 .睡眠环境布置。2 .睡眠时间、助眠方式、良好的睡眠习惯管理。3 .音乐疗法、芳香疗法等助眠方式服务。其他：个性需求护理（需要时提供） 无创辅助通气口雾化吸入口吸痰口静脉留置针护理口CVC维护 PICC维护口引流管口造接管口营膳浆或营养制剂治疗 XX疗护服务（口健康教育口症状控制口舒适照护口心理辅导与人文关怀口门诊服务口居家服务口不良事件预防口生存期评估口
40、生前预嘱口哀伤辅导） 其他：转诊服务根据综合定级情况开展机构或社区、居家健康管理服务，必要时转上级医院。口病情稳定后经评估适合出院（转出）的，下转到基层医疗卫生机构或医养结合机构开展健康管理服务。出院管理服务口家庭医生团队服务口常见慢性病及共病随访管理口认知与情绪管理家属培训指导口家属日常生活照护技能培训疾病复诊指导其他：服务开始时间服务终止时间健康管理员签名年月日服务机构说明：本表用于轻度失能老年人健康管理服务参考，指导服务工作主要针对家属或陪护进行。附录C4（规范性）失能老年人健康管理三级服务项目建议表（试行）老人姓名：性别：年龄：服务类别服务项目服务内容说明健康管理针对疾病的专项教育1
41、.基础疾病的注意事项、健康教育。2 .定时巡诊，实时调整用药方案。口基础疾病的辅助管理1 .疾病评估，定期随访。2 .疾病转归，并发症预防方法指导。口营养支持管理1 .营养状况评估。2 .制定合适的营养管理方案。3 .膳食种类、肠内、肠外营养制剂提供。口生活习惯管理1 .纠正不良习惯。2 .合理饮食、戒烟限酒、适当运动，保持心理平衡管理。中医药服务管理1.中医四季饮食、起居，体质调养、中医防病等养生保健知识管理。非临床康复服务L定期康复评估。2 .制定或调整管理方案。3 .肢位摆放、翻身训练、关节被动活动等服务。口疼痛辅助管理1.音乐疗法、芳香疗法、环境控制、行为治疗、情感支持治疗等非药物管理
42、。口皮肤护理针对性管理1 .全身营养支持，增加机体抗病能力。2 .清洁皮肤，防止干裂。3 .保护皮肤，防止受伤。口吸氧使用指导1 .防止鼻氧管滑脱。2 .鼻轼管导致的压力性损伤预防。3 .选择合适氧流量。口跌倒/坠床指导1落实预防措施。2 .加强居室管理。3 .提升应对跌倒的能力。4 .定期评估风险，动态调整措施。噎呛针对性管理1 .合适食物选择、进食速度管理。2 .进餐时减少外来因素的影响。3 .发生噎食、误吸第一时间进行急救。4 .定期风险评估、吞咽功能锻炼、进食训练。口压力性损伤管理1 .落实预防措施。2 .翻身辅具、气垫床等器具使用。3 .发生压力性损伤根据伤口状况落实换药。口排痰管理L训练老人有效咳嗽，定时叩背，必要时进行机械排痰、肺功能训练。口口腔护理管理1 .口腔护理。2 .老人口腔情况观察，异常口腔气味识别、上报。口导管护理管理1 .评估脱管风险。2 .管道固定方法合适，定期消毒，定时巡查。3 .检查管道刻度是否脱出。口服药管理1 .口服药发放，自备药品管理。2 .定期清理药柜、查对服药单。3 .观察老人服药不良反应
