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科技成果转化奖励资助申请表（企业填报）一、申报单位基本情况单位名称（技术受让方）注册时间地址法人代表联系人联系电话申请单位银行账户开户银行户名账号二、项目基本情况及奖励资助申请项目名称起止时间至项目技术领域技术出让方出让方单位联系人联系人手机传真通讯地址合同签订时间合同登记编号合同总金额技术交易实际支付金额市级补助金额县（市、区）补助金额企业申请奖励金额（大写）佰拾万仟佰拾元（元）三、实施产业化的授权发明专利知识产权具体名称国家或地区产业领域授权号授权日期授权截止日期发明人权利人发明专利情况四、项目的主要技术特点及取得的社会经济效益五、审核意见申报单位意见:负责人签字：年月日（公章）县（市、区）科技局意见：负责人签字：年月日（公章）市科技局审核意见：负责人签字：年月日（公章）
