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1、血站再次执业登记申请书申请单位名称：（盖章）法定代表人：（签字）登记号:（单位机构代码）申请日期:辽宁省卫生和计划生育委员会制填写说明1 .此表由血站填写。2 .本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、单位签章外，其他项目一律打印，不得手写，不得空项。3 .表内空格若不够，可附加页。4 .所有材料应用A4规格纸张反正面打印或复印。5 .所填写数据未特殊标注均以上一年度数据为准。6 .申请单位所填写内容和数据要真实、准确。7 .各市卫生计生主管部门要签署审核意见并加盖公章。8此表填报一式两份。血站名称开业日期年月登记号（单位代码）所有制形式：（I）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5
2、）其他经费来源：（1）财政全额拨款（2）财政差额拨款（3）自收自支（4）其他：主管单位名称血站地址邮政编码采供血范围：采供血主要项目：联系人：电话：传真：法定代姓名性别出生年月专业职务职称主任技师/教授表人最高学历资金总计万元固定资金万元流动资金万元备注：（其他业务项目可填此处）项目单位数量（现状）编委批准编制人数人人员情况现有职工总人数人离退休人数人在职行政管理人员数人在职工人数人临时工（编外人员）数人卫生技术人员数人卫生技术人员占职工总数比例%其他专业技术人员数人取得执业上岗证职工人数人卫技专业结构临床医学专业人预防医学专业人护理专业人检验专业人其他人卫技职称结构高级人中级人初级人无职称人
3、卫技学历结构研究生人大学本科人大学专科人中专人中专以下人卫技年龄结构55岁以上人4554岁人3574岁人2534岁人25岁以下人站领导情况领导正职领导副职从事采供血工作年限专业技术职称学历是否取得岗位培训合格证检验质控科负责人情况检验科质控科从事检验工作年限专业技术职称学历是否取得岗位培训合格证项目单位数量（现状）占地总面积M2房屋建筑面积建筑总面积M2其中：行政用房面积M2业务用房面积M2生活用房面积M2业务用房建筑面积业务用房面积M2其中：血源登记M2献血者接待M2体检M2采血M2成分M2检验M2质控M2储血、发血M2消毒供应M2其他M2污物处理设施污水处理设施有/无污物处理设施有/无一次
4、性医用品消毒毁形设施有/无供电消防安全双路供电设施有/无应急发电设施有/无设施消防设施有/无紧急疏散通道与标志有/无名称（型号）数量名称（型号）数量贮血专用冰箱（4）高压蒸气灭菌器低温冰箱（20以下）大容量低温离心机恒温水浴箱分浆器体重秤血细胞分离机血压计试剂专用冰柜（箱）采血血计量仪血凝仪热合机紫外线强度测定仪急救设备血小板保存箱必备药品微粒测定仪酶标仪离心机转速测定仪洗板机送血车恒温箱速冻冰箱振荡器工作间消毒设备离心机生化分析仪加样器紫外线分光光度计转动器细菌真培养仪酸度计热原仪分析天平血液辐照仪洁净工作台（间）电子天平毁形机温控器全自动酶联检测系统（套）采血车-80C冰箱4C冰箱血站管理
5、系统软件(套)网络管理服务器(台)网络管理电脑(台)注：请按照实际情况填写，未列出的设备填写在空白栏内或另附页。表5上一年度业务工作概况血液采集制备情况采集血液总数(U)采集全血数(U)机采血小板(U)其中制备成分用全血量(U)血液供应情况临床用血总数(U)临床用全血(U)红细胞类成分血数(U)血浆量(ml)血液检测情况检测标本总数(人次)检测合格数(人次)检测不合格数(人次)其中检测不合格情况(人次)ALTHBsAgHIV-AbHCV-Ab梅毒其他试剂使用情况试剂名称HBsAg抗-HlV抗-HeV梅毒ALT购进人份消耗人份库存人份生产厂家业务收支情况总收入（万元）：总支出（万元出其中：财政拨
6、款：其中：人员工资福利：业务收入：业务支出：表6一般血站非独立的分支机构、固定采血点、流动采血车、储血点情况一般血站非独立的分支机构名称地址电话储血点情况名称地址电固定采血点名称地址电话固定献血屋采血点名称地址电话建设方式备注注：L建设方式处请填写房屋为自建、租用，或借用。2.如为房车请在备注栏标注。流动采血车车辆所属单位厂牌型号车辆类型车辆号牌注：无车辆牌号的填写发动机编号。表7血站从业人员登记表姓名性别出生年月所在科室专业学历技术职称表8志愿无偿献血工作近3年无偿献血宣传经费投入年度宣传经费投入（万元）其中：财政拨款（万元）自行投入（万元）志愿无偿献血队伍数量志愿无偿献血队伍数量（人）相对
7、固定志愿无偿献血者队伍稀有血型献血者队伍献血服务志愿者队伍应急献血预备队伍应急献血预备队伍信息单位人数联系人联系电话表9提交文件、证件和主管部门审核意见申请执业登记提交的文件、证件1、血站再次执业登记申请书2、血站执业许可证正、副本原件及复印件。3、事业单位法人证书复印件。4、组织机构代码证复印件。5、房屋产权证明复印件。6、3年工作自评报告市级卫生计生主管部门审核意见签字：盖章：年月日表10省级卫生计生行政部门审查意见审查人员意见签字：年月日处室负责人意见签字：年月B主管领导核批签字：年月B表11核准登记事项名称：地址：邮编：执业许可证号：有效期：年月日至年月日法定代表人（主要负责人）:采供血范围:采供血项目:其他业务项目:一般血站非独立的分支机构:固定采血点:流动采血车:储血点:备注:
