视觉健康筛查记录表1-1-5.docx

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视觉健康筛查记录表视觉健康筛查结果(专业人员填写)1.远视力检查表眼别裸眼视力是否佩戴角膜塑形镜右眼左眼(5分记录法记录)2.自动电脑验光结果眼别球镜(三)柱镜(散光O轴位(散光方向A)右眼左眼(球镜、柱镜填写请保留两位小数)其它需注明的特殊情况:筛查机构名称:筛查日期:注:(1)“自动电脑验光结果”中,“球镜”为近视或远视度数,负值“一”为近视,正值“+”为远视;“柱镜”为散光度数;轴位为散光的方向,有散光度数才会有散光轴位。(2)本次电脑验光为非睫状肌麻痹(散瞳)下验光进行近视筛查,结果不具有诊断意义。

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