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1、常见部位医院感染,第一节 呼吸系统医院感染,一.概述1.上呼吸道感染发热(体温38.0超过2天),有鼻咽,鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现.病原学诊断:分泌物涂片或培养可发现有意义病原 微生物.说明:必须排除普通感冒和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症.,2.下呼吸道感染病变局限于气道：气管-支气管炎和伴有肺实质炎症但要注意慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染，稳定期必须在半月以上，X线胸片或病原体与入院时比较有明显改变。复发、复燃均不算医院感染。,3.胸膜腔感染感染性胸腔积液,医院内获得性肺炎（HAP）：简称医院内肺炎，是呼吸系统感染最常见的类型和致死原因症状：发热（高热）、咳
2、嗽、咳痰、气促（呼吸频率30次/分，提示病情严重），老年患者往往可出现意识模糊,二.常见病原体,铜绿假单胞菌是最常见的医院内肺炎病原体三.流行病学1.发病率：占我国医院内感染首位教学医院 ICU病房 胸部手术 机械通气2.病死率：20%-50%,3.发病机制,（1）吸入口腔部定植菌易发生误吸：吞咽或咳嗽发射减弱如老年、意识障碍、食道疾患、气管插管、鼻饲者等致病菌来源：胃腔内细菌胃液酸度下降（昏迷重症患者、为预防应激性溃疡，使用抑酸剂）、老年、酗酒、各种胃肠道疾病、鼻饲者可使胃内细菌定植大量增加,（2）带菌气溶胶吸入雾化器污染氧气湿化瓶污染咳嗽、打喷嚏、说话散步气溶胶传播以这种途径传播的病原体：
3、呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等。,(3)术后患者呼吸道的正常吞噬功能及净化机制受损，使病原菌容易进入并存留于下呼吸道，特别是胸部及上腹部术后呼吸功能不足；同时膈肌功能的抑制、麻醉药、镇静药的使用，降低了排痰能力。,4.危险因素,（1）病人自身因素，如高龄、营养不良糖尿病、多器官功能障碍、长期住院、严重创伤（2）增加细菌在口腔咽部和胃部的定植如抗菌药物的应用，入住ICU慢性呼吸系统疾病。,（3）促进气溶胶或定植菌吸入和反流如：平卧位、意识障碍、昏迷等；其中气管插管/机械通气损坏了病人第一线防御，是医院内肺炎最重要危险因素。（4）呼吸机管道消毒、医护人员的手被细菌污染、吸痰没严格注意无菌技
4、术。,四.临床表现,1.起病起病隐蔽2.呼吸道症状：咳嗽浓痰；表现轻微甚至无咳嗽3.全身症状：发热4.体征：肺湿性罗音 肺实变5.影像学表现,五.预防,1.降低口咽部和上消化道定植口腔卫生，口腔护理尤其在在机械通气患者中更为重要2.防止口咽部分泌物吸入，（1）昏迷病人吸痰（2）采用小口径鼻饲管、调整进食速度、量、检查鼻饲管的位置是否合适？半坐卧位喂食、测量胃残留量,（3）声门下分泌物引流气管插管病人声门下与气管导管气囊之间的间隙有严重污染的积液,3.维护胃粘膜特性营养支持：肠道营养肠道营养减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，可维持正常肠道菌群平行。4.肺清洁护理：肺清洁称咳嗽和清楚呼吸道分泌物
5、的能力，外科患者由于伤口疼痛影响肺清洁能力，所以术前指导患者呼吸运动及有效咳嗽训练，以便术后运用。,5.减少外源性污染（1）洗手和手的消毒;最有效而简单的方法。（2）呼吸治疗器械如面罩、气管插管、套管等要严格消毒、灭菌6.其它：合理使用抗生素7.做好医院感染监测,促进呼吸功能的护理措施,（1）有效咳嗽（2）叩击（3）雾化吸入,增加活动度改变身体姿势缓慢深呼吸或延长呼气伤口按压促进痰液排出，如湿化等,有效咳嗽（effective coughing）,有助于有效咳嗽的方法,手固定成背隆掌空的杯状，五指并 拢，自下而上，由外向内地轻叩 不可在乳房组织、脊椎、肋骨以下部位或伤口处施行患者不觉疼痛操作时
6、暂停吸氧,背部扣击（chest percussion）注意事项,吸入疗法,雾化吸入：使电磁能转化为机械能后产生超声波，超声波在液体表面产生空化作用，破坏液体表面的张力而产生雾滴，雾滴微粒直径可在5m以下，能直接吸入到终末细支气管与肺泡，使药物发挥直接的治疗作用。：,适应症,.各种急慢性呼吸道感染，如咽炎、喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎等；使电磁能转化为机械能后产生超声波，超声波在液体表面产生空化作用，破坏液体表面的张力而产生雾滴，雾滴微粒直径可在5m以下，能直接吸入到终末细支气管与肺泡，使药物发挥直接的治疗作用。.慢性阻塞性肺疾患（慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘）、肺部感染；.胸
7、外科手术后、呼吸道并发症的预防和治疗；,常用药物,.抗菌素：庆大霉素、卡那霉素.激素：地塞米松0.75mg/次；氢化可的松2550mg/次。.解除支气管痉挛：氨茶碱舒喘灵,雾化罐：药液水槽：冷蒸馏水（水温60）,.雾化液每日新鲜配制，每次吸入药量用蒸馏水或生理盐水3050ml稀释后放入雾化罐内.患者慢而深的吸气,经鼻/口腔吸痰法,目的：除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。评估患者：（1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。,试吸生理盐水并检查管道。咽喉部：吸痰管插入病员咽喉部（不开负压），到达咽部后打开负压，将分泌物吸净，丢弃吸痰管。气管切开：更换
8、吸痰管，不开负压插入气管内适宜深度后打开负压，以旋转方式向上提拉，抽吸痰液 动作：吸痰管应自下慢慢上提，并左右旋转调节压力（成人为150-200mmHg）。,注意：,吸痰前：给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症 1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次 2.进吸痰管时不可给予负压 3.戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。4.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。5.密切观察患者的病情变化,第二节 泌尿系统医院感染,一.概述尿路感染（urinary tract infection)病原体在尿中生长、繁殖，并侵犯尿道粘膜或组织引起的炎症患者
9、出现尿频,尿急,尿痛等尿路刺激症状,或有下腹触痛,肾区叩痛,伴或不伴发热,上尿路感染：输尿管炎、肾盂肾炎临床表现：发热、尿频、尿急、排尿困难、肋腹痛和压痛下尿路感染：尿道炎、膀胱炎临床表现：尿频、尿急、排尿困难及耻骨上方压痛二.常见病原体：革兰氏阴性菌为主：肠杆菌和假单胞菌近年，革兰氏阳性菌,三.流行病学（一）感染源尿路感染的病人，尤其是无症状的菌尿病人（二）感染途径细菌污染导尿管或尿道外口的细菌种植于膀胱，沿导尿管内腔上行而感染膀胱；导尿管与尿道粘膜间细菌生长上行感染膀胱,留置尿管操作引起粘膜损伤，导尿管表面细菌定植1.上行感染（主要途径）：定居于尿道口和会阴部周围的致病菌经尿道进入膀胱、肾
10、盂导致感染；女性尿道短而宽、近肛门、会阴部温暖潮湿，极易被细菌污染2.血源性感染,（三）危险因素1.留置导尿是医院内尿路感染的主要因素刺激尿道及膀胱粘膜，破坏生理环境；2.导尿操作是直接因素侵入性操作导致尿道粘膜损伤气囊导尿管：气囊位置、气囊刺激易引起膀胱痉挛导尿管过粗导尿管过细：尿液外溢操作污染,导尿管质地：组织相溶性导尿管留置时间越长，感染率越高女性尿道短而宽，临近肛门和阴道，易被污染,逆行感染：集尿袋连接、放尿膀胱冲洗，冲洗使膀胱粘膜受损、集尿系统反复被打开3.不合理使用抗生素使真菌性尿路感染增多,4.尿路梗阻、尿路畸形其它：代谢因素（糖尿病）四.临床表现成人：发热、尿频、尿急、排尿困难
11、、肋腹痛和压痛、耻骨上方压痛老人多无症状，但65岁以上老龄人的菌尿发病率明显上升（男性前列腺肥大；女性子宫脱垂、膀胱排空能力下降),（二）细菌尿与菌血症1.无症状性细菌尿：真性细菌尿，而无尿路感染症状。占65-75%，以女性多见2.症状性细菌尿：30%的院内尿路感染病人可出现尿频、尿急、血尿和排尿困难3.菌血症,（三）诊断,WHO提示：临床泌尿系感染70-80%与插管有关 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一 1.尿检白细胞，男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应结合尿培养 2.临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而
12、认定的泌尿道感染,（四）实验室检查1.尿常规2.尿细菌学检查尿细菌定量尿细菌定性培养：留取中段尿、导尿,五.预防,1.掌握导尿指证，缩短留置导尿时间尿失禁 尿潴留2.严格掌握无菌导尿的正确操作选择合适的导尿管插管动作轻柔气囊,3.留置导尿管的护理保持外阴部和尿道口的清洁：每天用消毒液0.05%碘伏清洗尿道口2次鼓励患者多喝水，1500-2000/天 多翻身引流管通畅.集尿袋低于膀胱高度,监测尿路感染情况;尿液混浊时,可做膀胱冲洗.拔管前膀胱功能训练 及时更换集尿袋,定期更换导尿管离床活动教育,病例,（一）原发病历：患者，女、71岁、因多饮水、多尿23年加重二天住院既往史：高血压27年、高血脂2
13、0余年入院诊断：糖尿病2型；高血压检查：空腹血糖15-18mmol/L;餐后血糖18mmol/L以上（空腹血糖 餐后血糖：7.1-11.1mmoL/L,血压160/90mmHg尿常规：正常（二）医院感染发生入院第6天（4月15日），夜间尿痛明显；尿常规WBC+，镜检WBC满视野治疗：头孢呋辛（0.25g,qd）静注，几天后仍诉尿痛,复查尿常规WBC+；镜检WBC80-100/hp；（4月19日），尿培养结果：大肠埃希菌药敏：头孢呋辛耐药；头孢哌酮/舒巴坦钠 敏感治疗4天后症状好转，后复查未见异常,危险因素：糖尿病：入院后血糖控制不佳，高血糖、高尿糖有利于细菌生长老年女性诊断难点:只有尿痛症状，
14、感染症状不明显；多饮、多尿掩盖尿频、尿急症状糖尿病患者注意做尿培养,培养标本的采集,痰培养标本时间：清晨醒来未进食前方法：先漱口（漱口先用漱口溶液、再用清水）数次深呼吸用力咳、盛于痰盒内送检,严格无菌操作,咽拭子标本采集,目的从咽部、扁桃体取分泌物作细菌培养或病毒分离方法查对医嘱，贴化验单洗手、携用物至床旁、核对、解释点燃酒精灯，嘱病人张口发“啊”用培养管里无菌长棉签擦拭腭弓、咽、扁桃体的分泌物消毒试管口，棉签插入试管，塞紧洗手、记录、送检,注意：1、棉签不要触及其他部位 2、避免在进食之后取标本,血培养标本：在抗菌药物应用前或停药24小时后采集选择在体温上升期和发热1h后采血若同时抽取不同种类的血标本，应先注入血培养瓶，再注入抗凝管，最后注入干燥试管严禁在输液、输血的针头处取血标本，最好在对侧肢体采集,真空血标本容器,尿培养标本采集,目的：细菌培养、以协助诊断和治疗查对医嘱、贴检验单携用物至床旁、核对、解释屏风遮挡打开导尿包、戴手套、按导尿术清洁、消毒外阴和尿道口前段尿液排在便盆里，留取30ml中段尿液在无菌标本容器内，余尿排在便盆内整理用物、标本送检、记录,注意事项：无菌操作排尿困难者行导尿术留取,
