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1、患者清洁与舒适护理,目录,第一节：患者的清洁,第二节：卧位护理,第三节：疼痛的护理,第四节：压疮的预防及护理,第一节：患者的清洁,沐浴：,病情危重，不稳定，极度虚弱，大手术后，全身多发性损伤，大面积烧伤患者不宜进行沐浴。饭后1h才能进行沐浴，以免影响消化。糖尿病患者严禁空腹和在注射胰岛素后空腹沐浴。身体不适暂不进行沐浴。调节室温至22以上，水温4045注意防滑，防跌倒，防烫伤。沐浴过程中出现头晕，心慌等不适及时呼叫。,床上擦浴：,病情不稳定者不宜擦浴。危重，大手术后患者擦浴至少每天一次，患者出汗多，大小便失禁，伤口渗液多时应增加擦浴次数。意识，精神障碍，身体移动能力缺乏，因治疗需要不能自行翻身
2、的患者需要多人协作擦浴。随时观察患者的反应，出现寒颤，面色苍白，呼吸急促时应立即停止擦浴，给予适当的处理或抢救。,口腔护理：,护士为危重，大手术后，留置胃管，留置气管插管或气管套管，昏迷等患者实施口腔护理，至少每天2次。特殊治疗如化疗，放疗，使用免疫抑制剂的患者常用漱口液清洁口腔。对昏迷，不合作，牙关紧闭者，护士另外准备无菌开口器，舌钳，压舌板。清醒者取坐位，半坐卧位，不宜抬高床头者取仰卧位，头偏向一侧，不合作者使用约束带。口腔溃疡重，疼痛明显者，护理前予0.5%1%的利多卡因含漱表面麻醉。,清醒合作者：1，以生理盐水漱口。2，取下活动假牙。3，手持压舌板撑开颊部4，以止血钳夹取浸有漱口液的棉
3、球进行擦洗。5，弧形擦洗两侧颊部6，擦洗硬腭，舌面，舌下。7，擦洗口唇8，协助患者漱口。9，口腔溃疡出血者酌情涂药，口唇干裂者，涂润唇膏。,1，活动假牙用牙刷清洗干净，暂不用放入冷开水中浸泡。2，棉球不宜过湿，擦洗时需用止血钳夹紧，每次一个，擦洗完毕清点棉球数目。3，开口器从臼齿处放入。4，动作轻柔，避免损失牙龈及粘膜，尽量避免触及软腭及咽部，以免不适或恶心。5，使用后的开口器，舌钳应重新消毒灭菌。,昏迷，不合作，牙关紧闭者：1，放置开口器，打开并固定2，借助电筒的光线评估口腔情况3，取下假牙，其余操作同上。,更衣：,病情稳定的患者，可采取半坐卧位或坐位更换上衣，脊柱损伤或手术患者，应采取轴式
4、翻身法进行更衣。妥善固定和处理各种引流管和导管。掌握正确的脱、穿衣服的方法。脱衣服：无肢体活动障碍者，先近侧，后远侧。偏瘫或一侧肢体手术，创伤的患者，先健侧，后患侧。穿衣服：无肢体活动障碍者，先远侧，后近侧。偏瘫或一侧肢体手术，创伤的患者，先患侧，后健侧。对肌张力高或关节挛缩者，不可强行拉开关节，应先行按摩，使肌肉放松后再进行更衣。,舒适卧位：患者卧床时，身体各部位均处于合适的位置，感到轻松自在。卧床姿势：应尽量符合人体力学的要求。体位变换：应经常进行，至少每2h变换一次。身体活动：无禁忌证时，患者身体各部位每天均应活动；改变卧位时应进行全范围关节运动练习。受压部位：加强皮肤护理，预防压疮的发
5、生。注意保护隐私：根据需要适当地遮盖患者的身体，促进患者身心舒适。,一，卧位护理的基本原则：,第二节，卧位护理,二，常用卧位的摆放,思考：不同卧位分别适用于哪些病人？各种卧位的摆放要点？,去枕仰卧位 适用范围：-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰卧位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。-椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此种卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛。,重点评估：,患者病情是否需要采取去枕仰卧位，有无颈部疾病？颈椎骨折或手术的患者不宜颈部过度后仰。,评估患者对去枕仰卧位的耐受时间，评估全身的营养状况，极度消瘦，老年肢体活动功能障碍，病情重者卧气垫床。,评估患
6、者的意识状态，配合能力，身体移动能力等以判断患者能否自动保持期望的体位，或是需要协助。,中凹卧位 适用范围：-休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。,使患者头部抬高1020，抬高下肢2030，两臂放于身体两侧。意识或精神障碍患者头偏向一侧。注意观察患者呼吸和血压的变化。嘱患者及其家属勿擅自改变体位，以免影响治疗。,屈膝仰卧位 适用范围：-腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。,评估患者的病情，髋关节置换手术后患者术后6周时，髋关节屈曲可达90。经股动脉穿刺造影或手术患者，48小时内不宜采取屈膝仰卧位。评
7、估患者的意识状况，配合能力，身体移动能力等，判断患者能否自动保持屈膝卧位，或是需要协助。截瘫，偏瘫，昏迷，不合作患者需专人扶持双膝保持屈膝卧位。下肢肌肉强直，关节挛缩的患者不可强行拉开双腿。,侧卧位,适用范围：-灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等-预防压疮-臀部肌内注射,偏瘫，会阴和肛门有伤口的患者 健侧卧位。支气管扩张，肺结核大咯血患者 患侧卧位。晚期妊娠妇女 左侧卧位。髋关节置换手术后的患者 健侧卧位。并两膝盖间放置2个软枕，使患肢保持中立位，不内旋。进行股动脉插管化疗，造影术后的患者，48h内应保持手术侧下肢伸直位。,半坐卧位,适用范围：-某些面部及颈部手术后患者。采取半坐卧位可减少局
8、部出血。-心肺疾病引起呼吸困难的患者。-腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。-疾病恢复期体质虚弱的患者。采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位改变，有利于向站、立位过渡。,半坐卧位适用于胸部创伤，腹腔，盆腔，面颈部手术后，胸腔疾病，心脏病及体质虚弱的患者。患者血压低或身体极度虚弱时，不宜采取半坐卧位。抬高床头3060，摇高床尾支架或用枕芯放于两膝盖下，使下肢屈曲，防患者下滑。注意询问患者的感受，出现头晕，恶心等不适时，应降低床头高度，待患者适应后再缓慢抬高。,端坐位,适用范围：-心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者，患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。,头低足高位,适用范围：-肺部分泌物引流，使痰易
9、于咳出-十二指肠引流术，有利于胆汁引流-妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂-跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力,颅内高压者禁用！,床尾用支托物垫高1530厘米。意识障碍者头偏向一侧，询问患者的感受，观察生命体征及面色等。此体位会使患者感到不适，使用时间不可太长，身体虚弱者要注意患者的耐受能力，床尾高度和抬高时间可以渐进式增加和延长。,头高足低位,适用范围：-颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力。-减轻颅内压，预防脑水肿。-颅脑手术后的患者,俯卧位适用范围：腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。胃肠胀气导致腹痛时。采取俯卧位，使腹腔容积
10、增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。新生儿，婴幼儿，意识和精神障碍，危重和老年，胸腹部有伤口的患者不宜采取此卧位。,膝胸卧位,适用范围：肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。矫正胎位不正或子宫后倾。促进产后子宫复原。,病情危重，高龄老年，意识和精神障碍，高血压，脑出血活动期，颅内高压，髋和膝关节疾病患者不宜采取此卧位。,截石位,适用范围：-会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。-产妇分娩,四、变换卧位法,目的,方法,目的,方法,一人协助法,二人协助法,一人协助法,二人协助法,协助患者移向床头,协助患者翻身侧卧,【注意事项】-协助患者更换卧位时，应注意节力原则；-协助患者翻
11、身时，应将患者身体稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤；-协助患者更换卧位时，应注意观察病情与受压部位情况；-为有特殊情况的患者更换卧位时，应特殊对待。,协助患者移向床头,目的：协助不能自行移动的患者移向床头，保持患者舒适。注意事项：病情重，不能自理的患者选择二人扶持法。特殊 患者，如颈椎疾病，手术，牵引，固 定，气管插管，或气切者，应有专人扶持头颈部，牵引绳和固定肢体。操作中避免拖拉，保护局部皮肤不被擦伤。,协助患者移向床头,方法：一人法：1，患者仰卧屈膝，双脚并拢蹬床面。2，患者双手握住床头栏杆。3，操作者用一手稳住患者双脚，另一手放在臀部协助患者上移。二人法：两人同侧 1，
12、一人托患者颈，肩，腰。2，另一人托患者臀部和腘窝。3，两人同时抬起患者上移，或两人分别站在床的两侧，交叉托住患者 的颈肩部，合力抬起患者上移。,协助患者翻身侧卧,目的：协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力和卧床并发症的发生，保持患者舒适。注意事项：1，颅脑手术患者，只能采取健侧卧位或平卧位。2，为有牵引的患者翻身时，应有专人维持牵引。3，脊椎手术或受损的患者采用轴式翻身法翻身。4，有伤口，敷料渗血渗液多时，应在更换后翻身。5，观察背部皮肤情况，视病情拍背，按摩。,协助患者翻身侧卧,一人翻身法：1，将患者双下肢，肩，腰，臀依次移向操作者 近侧。2，操作者一手托患者肩，另一手托膝。3
13、，将患者转向对侧。二人翻身法：两人站在患者同侧 1，一人托患者颈肩腰，另一人托臀部和腘窝。2，两人同时抬起患者移向近侧。3，两人分别托患者的肩腰臀和膝，轻推患者，使其转向对侧。,协助患者翻身侧卧,轴式翻身法：1，患者去枕仰卧位，置大单于患者身下。2，两名操作者站在患者同侧，分别抓住靠近患者肩，腰背，髋，大腿处的大单，拉患者到近侧。3，操作者转向对侧，放近侧手于头侧，对侧手于腹部，在患者两膝盖间放软枕。4，两操作者双手抓住患者肩，腰背，髋，大腿处大单的远侧。5，一人指挥，两人动作一致，将患者身体滚轴式转至面向操作者的侧卧位。,第三节：疼痛的护理,如何评估疼痛？,评估内容疼痛发生的时间、部位、性质
14、、程度、伴随症状患者自身控制疼痛的方式、对疼痛的耐受性疼痛发生时的表达方式以及 引起、加重或减轻疼痛的各种因素,评估方法,询问病史 感觉神经末梢的分布情况 观察及体格检查 面部表情、身体运动情况；声音 使用评估量表,常用量表:,数字评分量表：（numerical rating scale，NRS）,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛,极度疼痛,语言评价量表：(verbal descriptor scale，VDS）,轻微痛,中度痛,重度痛,极重疼痛,无法忍受的痛,无痛,面部表情图,如何对疼痛病人进行护理,（一）减少导致或加重疼痛的可能因素 伤口处理，体位，环境，活动与休息安排等
15、（二）缓解或解除疼痛的方法药物止痛患者自控镇痛泵的运用物理止痛针灸止痛经皮神经电刺激疗法（TENS）,止痛药物的应用原则,一，诊断未明确前不随便用药 二，疼痛发生前给药 三，及时停药，避免成瘾,WHO推荐的癌性疼痛三阶梯疗法,1,2,3,非阿片类,弱阿片类1阶段,强阿片类12阶段,最痛,无痛,阶梯给药口服给药按时给药个体化用药,（三）心理护理减轻心理压力分散注意力，方法：（1）参加活动（2）音乐疗法（3）有节律按摩（4）深呼吸（5）指导想象（6）松弛疗法,-听觉分散-视觉分散-松弛技巧-有节律的按摩-诱导想象-各类活动与游戏,分散注意力的常用方法,（四)促进舒适帮助患者采取正确的姿势提供舒适整
16、洁的病床单位良好的采光和通风设备适宜的室内温湿度在进行各项护理活动前，给予清楚、准确的解释将护理活动安排在镇痛药物显效时限内等,第四节：压疮的预防及护理,压疮的预防:1,所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估，判断是否属于高危人群。2，采取有效的干预措施。病情允许的情况下，使用气垫床，水垫床，减轻局部皮肤的压力。变换体位至少2小时一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。不宜翻身的患者，予受压部位使用水垫等减压，进行受压部位按摩。使用夹板，石膏，牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整，保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。,3，保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导其行功能锻炼或采用尿套，留置
17、尿管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，使用软膏等保护肛周皮肤。4，定时为患者进行温水擦浴，局部按摩，促进血液循环。5，为患者更换卧位或使用便器,，须将患者抬离床面，避免拉，拽，减少摩擦力和避免被便器刮伤。6，交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。7，适当的营养干预措施，鼓励，协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。,压疮的易患部位,压疮的护理：,1.瘀血红润期（1）增加翻身次数,避免局部过度受压；（2）避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；（3）改善局部血液循环，可采用湿热敷、红外线或紫外线照射等方法。,2.炎性浸润期 此期应保护皮肤,避免感染。（1）未破的小水泡要减少摩擦,防止
18、破裂,促进水泡自行吸收。（2）大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。,（3）红外线或紫外线照射局部消炎、促进血液循环、增强细胞功能、使创面干燥，减少渗出，有利于组织的再生和修复。,3.浅度溃疡期 清洁疮面,促进愈合。（1）解除压迫,保持局部清洁、干燥。（2）物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面。采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗。,4.坏死溃疡期 护理原则:清洗创面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。,1.疮面有感染时，轻者可用无菌生理盐水或1：5000的呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎，12天更换敷料。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。,2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。,
