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1、2023/11/2,1,教学查房,丙型病毒性肝炎 临床诊治,2023/11/2,2,病史,男性，46岁。因“体检发现丙型肝炎抗体阳性8月余，再次肝功能异常1天”入院。1、2005年12月份因为“脑外伤”在上海市华山医院脑外科住院手术治疗，当时有输血史（具体不详）。2、患者于2013-08-30在我院门诊检查发现丙型肝炎抗体阳性且肝功能异常，2013.9.6至2013.11.03在我科住院治疗，接受抗病毒治疗（聚乙二醇干扰素a-2a针 180ug 皮下注射 qw联合病毒唑片 0.3 口服 3次/天），无畏寒、发热、胸闷、胸痛、心悸、腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、黑便、尿黄、尿痛、血尿、乏力、纳差、厌油
2、、皮肤瘙痒等症状。出院后继续抗病毒治疗共4月，后患者因工作原因，自行停药，1天前来院常规检查，发现肝功能异常，拟“丙型肝炎”收住院。3、体格检查：T:36.4 R:18次/分 P:66次/分 Bp：100/70mmHg.神志清晰，精神可，右眼失明。皮肤巩膜无黄染，无皮下出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，口唇不绀；颈软，两肺呼吸音清，无明显干湿啰音；心率：66次/分，律齐，腹平软，腹壁未见静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肝肾无叩痛；双下肢不肿，神经病理反射阴性。无肝掌及蜘蛛痣。4、辅助检查：2014.4.2本院门诊生化全套：谷丙转氨酶ALT 361IU/L,谷草转氨酶
3、AST 192IU/L,谷酰转肽酶GGT 113IU/L,肌酐Cr 87.4mol/L；血常规白细胞 5.09*109/L,中性粒细胞 70%，丙型肝炎抗体阳性。HCV-RNA 1.3*10E6cop/mL,2023/11/2,3,诊 断？,2023/11/2,4,概述,丙型病毒性肝炎简称丙型肝炎，是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）引起的疾病。HCV最早于1989年在一例输血后非甲非乙型肝炎患者血清中筛选、鉴定出来的。HCV 感染呈全球流行状态，是导致肝硬化和肝癌的主要病因之一。HCV 是黄病毒科中嗜肝病毒属唯一成员，为单股正链RNA病毒6种主要基因型和50多种亚型
4、，我国HCV基因型以1b型为主，2a。,2023/11/2,5,传染源,丙肝的主要传染源为潜伏期患者，急性丙肝患者、亚临床型和慢性丙肝患者，以及无症状感染者。急性丙肝患者在发病前12天，其血液已具有传染性。,2023/11/2,6,传播途径,经血液、血制品传播经血液透析传播经静脉吸毒传播经性传播经母婴传播经破损的皮肤和粘膜传播,2023/11/2,7,高危人群,接受输血者血液透析者静脉药瘾者丙型肝炎患者家属密切接触传染性血液的医护工作人员等,2023/11/2,8,推荐进行HCV筛查的人群,近期或曾经应用静脉违禁药物者，包括仅应用一次者HCV感染的高危人群：HIV感染患者1987年前接受凝血因
5、子输入的血友病患者曾进行血液透析者不明原因转氨酶水平升高者1992年7月前接受输血或器官移植者，包括：接受后期HCV感染检测为阳性供血者的输血，接受全血或成分输血者，接受器官移植者HCV感染者产下的婴儿卫生保健、突发事件医学和公共安全工作者针刺损伤或粘膜暴露于HCV阳性的血液者HCV感染者的性伴侣,2023/11/2,9,实验室检查,1、血清学检测HCV特异性抗体的检测（抗-HCV）假阳性。假阴性：在免疫抑制的患者中，如HIV感染者、实体器官移植受者、低丙种球蛋白血症或者血液透析患者可出现抗-HCV假阴性。,2023/11/2,10,实验室检查,2.HCV-RNA检测。HCV-RNA在一定程度
6、上反应体内病毒复制程度，是预测和观察抗病毒治疗效果的重要指标。指导患者个体化抗病毒治疗。这两种检测结果与疾病的严重程度或预后无关。,2023/11/2,11,抗-HCV、HCV RNA 意义,抗-HCV HCV RNA 结合临床情况考虑急性或慢性HCV HCV痊愈或急性感染后低病毒血症期或治 疗后 早期急性HCV感染、慢性HCV感染免疫抑 制状态或HCV RNA假阳性 非HCV感染,2023/11/2,12,具体分析,1、HCV RNA及抗-HCV均为阳性并伴近期ALT升高存在以下三种可能：结合近期高危暴露史诊为急性HCV感染；慢性HCV感染急性加重；合并其他病原导致急性肝炎的慢性HCV感染。
7、2、抗HCV阳性而HCV RNA阴性提示：HCV感染痊愈；急性HCV感染后HCV RNA的清除期；假阳性或假阴性结果；建议46个月后再行HCV RNA检测以明确。3、抗HCV阴性而HCV RNA阳性，提示为抗体产生之前的急性感染早期或免疫抑制患者慢性HCV感染，也有可能为HCV RNA假阳性结果，建议46个月后复查抗HCV和HCV RNA。4、患者ALT升高而抗HCV及HCV RNA均为阴性，考虑可除外急性或慢性丙型肝炎诊断。推荐46个月后复查抗-HCV以进一步明确。,2023/11/2,13,实验室检查,3.HCV基因分型 基因分型对于丙型肝炎流行病学的研究具有重要作用，同时有助于对治疗应答
8、情况的预测和疗程的优化。,我国HCV基因型以1b型为主,Lu L,et al.J Med Virol,2005,75:538549,1b型 66%(92/139),2a型 14%(19/139),6型 13%(18/139),3b型 3.5%(5/139),1a型 1.4%(2/139),2c型 0.7%(1/139),3a型 0.7%(1/139),未分型0.7%(1/139),2023/11/2,15,其他检查,肝功能生化，凝血功能，AFP，肝纤维化指标肝组织病理检查：主要作用：帮助了解肝脏损伤程度；鉴别肝脏损伤的病理特点以指导治疗；及时发现晚期肝纤维化或肝硬化，对监测肝细胞癌（HCC）和
9、（或）筛选血管扩张的发生具有重要意义。但由于该检查为有创操作，存在风险（如疼痛、出血和其他脏器穿孔等）；增加医疗费用等；因此，存在一定的局限性。,2023/11/2,16,诊断,1.流行病学史：有输血、血液制品史或HCV 暴露史等。2.临床表现：食欲减退、恶心呕吐、乏力，右季肋部疼痛，尿黄、皮肤黄等，部分患者无任何症状，表现为隐匿感染。3.实验室检查：ALT多呈轻度或中度升高，抗-HCV和HCV-RNA阳性。1+2+3或2+3可诊断。,2023/11/2,17,治疗,1.一般治疗：休息，合理饮食，避免服用对肝脏有损坏药物，禁酒等。护肝治疗。2.抗病毒治疗。,2023/11/2,18,抗病毒治疗
10、,目标：清除或持续抑制体内的丙型肝炎病毒，控制和减轻肝脏炎症反应，改善和减轻肝脏损伤，恢复肝脏功能，阻止疾病进展为肝硬化，肝衰竭或HCC，延长患者生命并提高生活质量。方案：干扰素针+利巴韦林片,2023/11/2,19,干扰素,短效：IFN-a-1a IFN-a-2a IFN-a-1b IFN-a-2b长效：聚乙二醇化干扰素a-2a(PEG-IFN-a-2a)派罗欣 聚乙二醇化干扰素a-2b(PEG-IFNa-2b)佩乐能,2023/11/2,20,疗效观察,快速病毒学应答（RVR）治疗4周时定量检测血清HCV RNA阴性 可缩短基因2和3型患者或低病毒载量的基因1型患者疗程早期病毒学应答（E
11、VR）定量检测血清HCV RNA降低2个对数级(Log)以上（部分EVR）或治疗12周时转阴(完全EVR)。SVR阴性预测因子治疗终点应答（ETR）在24周或48周治疗结束时HCV RNA为阴性持续病毒学应答（SVR）治疗结束至随访24周时检测血清HCV RNA为阴性 长期对治疗产生应答的最佳预测因子病毒学突破 治疗期间再次出现HCV RNA阳转 复发 治疗结束后再次出现HCV RNA阳转 无应答 治疗24周后未能清除血清HCV RNA 完全无应答 治疗24周后血清HCV RNA水平降低未达2个对数级(Log)部分无应答 HCV RNA 水平下降2个对数级(Log)以上，但始终未能转阴,202
12、3/11/2,21,干扰素禁忌症,2023/11/2,22,利巴韦林禁忌症,绝对禁忌症：妊娠、严重心脏病、肾功能不全、血红蛋白病、HB80g/L相对禁忌症：未控制的高血压、未控制的冠心病、HB100g/L,2023/11/2,23,长效干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙肝常见不良反应（发生率10%的不良事件）,血液学不良反应的处理,2012 Roche.Data on file,国际期临床试验中甲状腺功能变化,2012 Roche.Data on file,2023/11/2,26,干扰素治疗的甲状腺疾病及处理,治疗前询问病史及评估甲状腺功能若出现轻度的T3,T4升高不影响IFN治疗,可密切观察甲亢
13、/甲减需内分泌科会诊如药物控制较好，疾病稳定后可谨慎继续IFN治疗；如药物控制不好，暂停IFN治疗,派罗欣治疗出现抑郁的临床随访、应对方案,2012 Roche.Data on file,2023/11/2,28,皮疹的应对措施,停用一切可疑的致病药物 多饮水/静脉输液 抗组胺类药：苯海拉明、扑尔敏等外用药物 皮质类固醇激素：重症患者氢化考的松200-300mg、维生素C 静滴多数皮疹为一过性，在治疗初期出现，颜面或四肢多见,2023/11/2,29,干扰素注射局部不良反应的处理,注射前冰敷注射部位至产生麻木感注射部位消毒，待酒精干燥后再注射药物达到室温后注射，以 45-90度角进针不要搓揉注
14、射部位注射部位交替（臀、上臂、大腿外侧等）局部理疗，对症处理,2023/11/2,30,不良反应处理原则,干扰素类药物治疗丙肝过程中极有可能出现不良事件绝大部分不良事件是可控的，合理处置可继续维持治疗即使严重不良事件导致停药，不良事件亦随停药迅速缓解干扰素类药物治疗期间应严密、系统监测各项指标,2023/11/2,31,特殊人群：儿童丙肝,主要途径是母婴传播和输血，如何确定是否发生母婴传播？何时开始治疗？治疗方案？疗程和基因型有关。PEG-IFN-a-2a 104ug/m2 qw,PEG-IFN-a-2b 60ug/m2 qw,RBV:15mg/kg.d,2023/11/2,32,特殊人群：老
15、年丙肝,1.老年丙肝患者并存其他疾病较多（如高血压、糖尿病、冠心病、肾功能不全等）、重叠酒精性肝病、HBV感染较多，病程长，恢复慢，预后差，病死率较高。难承受标准方案，更应个体化治疗。低剂量开始。2.干扰素:PEG-IFN-a-2a 67.5ug qw,PEG-IFN-a-2b 25ug qw3.RBV:400-1000mg/d,密切监测贫血等不良反应使用低剂量患者适当延长疗程。4.对症支持治疗：同其他年龄组,2023/11/2,33,特殊人群：合并脂肪肝,常见。而且HCV感染可直接导致肝组织学脂肪变性（尤其基因3型），肝脂肪变性可促进或加重肝病进展，增加肝纤维化和肝癌风险。脂肪肝可降低对IF
16、N-a或PEG-IFN-a联合RBV治疗应答。抗病毒治疗前，减轻或消除脂肪肝有助于提高SVR。锻炼饮食控制、治疗胰岛素抵抗、改善血脂等措施很重要,2023/11/2,34,合并慢性肾脏疾病,肾病合并慢性HCV感染的患者，肾小球滤过率60mL/min，抗病毒方案与无肾病者相同。合并严重肾病，减量治疗PEG-IFN-a-2a 135ug/w，PEG-IFN-a-2b 1ug/kg.w，RBV 200800mg/d，严密监测贫血及其他不良反应。已行肾移植者不推荐治疗，仅在纤维淤胆性肝炎时，考虑IFN-a治疗，此时利大于弊。（肝移植后丙型肝炎治疗方案首选PEG-IFN-a联合或不联合RBV，而对于心肺肾移植的患者，不予抗病毒治疗。因为IFN-a将促进移植物的排异，导致移植物失活。,2023/11/2,35,HCV和HIV共感染,HIV免疫抑制可加速慢性丙型肝炎的进展。治疗指征：取决于CD4淋巴细胞和肝组织纤维化分期。禁忌症：CD4200，活动性机会感染，药物滥用与酒精依赖，使用DDI治疗（AZT也应避免）治疗方案：标准治疗。目前无研究表明IFN-a会引起HIV感染的恶化。,2023/11/2,36,HCV和HBV共感染,抗病毒应个体化，根据慢性肝脏疾病中HBV或HCV为主要病因来决定治疗方案。,谢 谢！,
