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1、感觉与疼痛的评定 理论与实践,指导老师 杜鹏斌主讲学生 张兴智 杨 芳,1,主要讲述的内容,感觉的概念感觉的定义感觉的分类感觉的传导途径节段性感觉分配常见的感觉障碍感觉障碍的表现神经系统不同部位损害对感觉的影响,2,感觉功能的评定评定的目的评定的设备评定的适应证、禁忌证评定方法评定注意事项评定记录方法,主要讲述的内容,3,感觉的定义,感觉（sensation)：是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映，个别属性有大小、形状、颜色、坚实度、压力、温度、味道、气味、声音等。知觉（perception):是人脑对直接作用于它的客观事物的各个部分和属性的整体反映。,4,感觉的分类,特殊感觉：
2、包括视、听、嗅、味等。一般感觉：浅感觉：触觉、痛觉、温（度）觉、压觉，是皮肤和粘膜的感觉。深感觉：又称本体感觉，包括关节觉（位置觉、运动觉）、震动觉，是刺激肌腱、肌肉、骨膜和关节的本体感受器（肌梭、腱梭）产生的感觉。复合感觉：实体辨别觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、图形觉、重量觉、质地觉等，是大脑综合分析和判断的结果，也称为皮质感觉。,5,各种感受器,一般感觉感受器的分类1、机械感受器 a皮肤感觉感受器 游离神经末梢（痛、温、触、压、痒等)毛囊末梢(触和机械运动)b深感觉感受器 肌梭（位置和运动感)高尔基腱器（肌极度牵张时防止肌损伤)2、温度感受器 a冷感受器 b温感受器3、伤害感受器 痛-游离神
3、经末梢,6,感觉传导途径,7,交叉,交叉,（先交叉后上行）,（先上行后交叉）,（延髓）,T5,T4,（脊髓）,8,前束,9,侧束,10,后束,11,感觉传导途径,12,13,节段性感觉支配,14,15,16,感觉障碍的分类,抑制性和刺激性症状抑制性症状：感觉缺失：指清醒状态下对刺激无反应。有痛觉缺失、温度觉缺失、触觉缺失和深感觉缺失。在同一部位各种感觉（深、浅感觉）均缺失，称完全性感觉缺失。在同一部位只有某种感觉缺失，而其它感觉存在，称为分离性感觉障碍。如痛温觉缺失而触觉保留，见于脊髓空洞症等。感觉减退：神经兴奋阈值高，对外界较强刺激有反应，但敏感性减弱。双侧对比检查更有意义。,17,刺激性症
4、状感觉过敏：轻微刺激引起强烈的感觉。如痛觉过敏，表明感觉系统有刺激性病变。感觉倒错：对刺激的认识错误。如把触觉刺激误认为痛觉刺激，冷觉误为热觉。感觉异常：没有明显的外界刺激而自发产生的不正常的感觉，如麻木感、蚁走感、针刺感、烧灼感等，与神经分布方向有关。多为周围神经受压引起。感觉错位：指刺激一侧肢体时，产生对侧肢体相应部位刺激感受，本侧刺激部位无感觉，常见于右侧壳核及颈髓前外侧索损害，为该侧脊髓丘脑束未交叉到对侧所致。,感觉障碍的表现,18,感觉障碍的表现,刺激性症状感觉过度：对外界刺激的感受阈限增高且反应时间延长，对轻微刺激的辨别能力减弱或丧失，只能感受很强的刺激，并需经过很长的潜伏期，才可
5、产生一种不能定位的强烈的不适感。常见于丘脑、脑干或顶叶皮质病变。,19,刺激性症状疼痛：接受和传导感觉的结构受到刺激而达到一定的强度，或对痛觉正常传导起抑制作用的某些结构受损时，都能发生疼痛。多见于周围神经、脊髓后根、脑脊膜和丘脑等部位受累。局部痛：病变部位的局限性疼痛，见于周围神经炎区域。放射性痛：神经根或神经干受刺激时，疼痛除发生于局部外，还可沿受累神经支配的感觉区域放射，如坐骨神经痛可放射至足部。,感觉障碍的表现,20,刺激性症状疼痛：扩散性痛：疼痛向临近部位扩展，如三叉神经某一支痛时，疼痛可扩展至另一支。牵涉性痛：因受累内脏的疼痛扩散至脊髓后角，引起支配该内脏的脊髓节段所支配的体表皮肤
6、也发生疼痛，也称感应痛。如心绞痛时的左胸及左上肢内侧疼痛。烧灼样疼痛：烧灼样的强烈疼痛，见于周围神经的不完全损伤。,感觉障碍的表现,21,神经系统不同部位损害对感觉的影响,22,神经系统不同部位损害对感觉的影响,周围神经损害末梢型：为周围神经末梢受损所致，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，越向远端越重，呈手套、袜筒型，见于多发性神经炎。神经干型：支配区域的各种感觉呈条、块状障碍，常见的有臀上皮神经炎、股外侧皮神经炎、腓总神经及桡神经损害。后根型：出现支配的节段范围皮肤出现带状分布的各种感觉减退或消失，并常有放射痛，如腰突症神经根受压。,23,脊髓损害：后角型：由于深感觉及部分触觉的纤维进入脊髓
7、后走向后索，而痛觉及温度觉的纤维进入后角，因此后角损害表现为病灶同侧的节段性痛觉和温度觉障碍，触觉大致正常，深感觉正常，即分离性感觉障碍。白质前联合型：双侧、对称性、节段性痛温觉障碍，深感觉和触觉保留。,神经系统不同部位损害对感觉的影响,24,脊髓损害：脊髓型：脊髓横断损伤时，损伤平面以下各种感觉及运动缺失或减退。脊髓半侧损害时，受损平面以下同侧深感觉障碍伴中枢性瘫痪，对侧痛、温度觉障碍，即脊髓半切综合征。如果脊髓前部损伤，则损伤平面以下运动和温度觉、痛觉消失，本体感觉和精细触觉保留，称为前束综合征。如果是脊髓后部损伤，则损伤平面以下本体感觉消失，而温度觉、痛觉、运动功能和粗触觉保留，为后束综
8、合征。,神经系统不同部位损害对感觉的影响,25,脑干损害延髓外侧：损害脊髓丘脑束和三叉神经脊束、脊束核，引起对侧半身和同侧面部痛、温度觉缺失，为交叉性感觉障碍。桥脑上部、中脑：对侧面部及偏身的深浅感觉障碍。,神经系统不同部位损害对感觉的影响,26,神经系统不同部位损害对感觉的影响,丘脑损害：对侧深、浅感觉缺失或减退，深感觉障碍重于浅感觉，远端重于近端，上肢重于下肢，常伴有自发性疼痛或感觉过敏或倒错。内囊损害：对侧偏身深、浅感觉障碍，并伴有偏瘫或偏盲，即“三偏征”。大脑皮质损害：局部损伤导致对侧单肢出现复合性感觉或皮质感觉障碍，浅感觉正常或轻度障碍。,27,28,感觉功能评定目的,帮助发现患者有
9、无感觉障碍及感觉障碍的分布、性质、程度。借此进行病变的定位诊断，并进一步寻找病因。在感觉反馈减少的情况下，测定其对运动和功能的影响。帮助提供保护措施，预防继发性损害。帮助制定感觉训练和治疗计划和方案。,29,感觉评定的设备,大头钉或牙签（一端尖、一端钝）若干个两支测试管及试管架棉签（棉花）、纸巾或软刷（毛笔）4-5件常见物：橡皮、手表、钥匙、钱币、铅笔、汤勺等触觉测量器或心电图测径器头、纸夹和尺子一套形状、大小、相同，重量不同的物件几块不同质地的布音叉（128/256HZ）,30,感觉评定的适应证和禁忌证,1适应证（1）中枢神经系统病变：如脑血管病变、脊髓损伤或病变等。（2）周围神经病变：如臂
10、丛神经麻痹、坐骨神经损害等。（3）外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。（4）缺血或营养代谢障碍：糖尿病、雷诺现象（雷诺病）、多发性神经炎等。2禁忌证 意识丧失或精神不能控制者。,感觉评定方法浅感觉,触觉：让患者闭目（或遮盖），检查者用棉签（棉花）或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无（轻痒的）感觉。刺激的动作要轻，刺激不应过频，刺激时间间隔不要有规律。要在两侧对称的部位进行比较。检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。,32,感觉评定方法浅感觉,压觉：让患者闭眼，检查者用大拇指使劲地去挤压肌肉或肌腱，请患者指出感觉。对瘫痪的
11、患者，压觉检查常从有障碍部位到正常的部位。,33,痛觉：让患者闭目，分别用大头钉的尖端和钝端以同等的力量随机轻刺受检者的皮肤。要求受检者立即说出具体的感受（疼痛、疼痛减退/消失、痛觉过敏）及部位。要进行上下和左右的比较。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。,感觉评定方法浅感觉,34,温度觉：包括冷觉与温觉。冷觉用装有5-10 C的冷水试管，温觉用40-45C的温水试管。在闭目的情况下交替接触患者皮肤，嘱患者说出冷或热的感觉。选用的试管直径要小。管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2-3秒为宜，
12、检查时两侧部位要对称，并进行比较。,感觉评定方法浅感觉,35,关节觉：是指关节所处的位置（角度）和运动方向的感觉，包括位置觉和运动觉。位置觉：患者闭目，检查者将患者手指、脚趾或一侧肢体被动摆在一个位置上，让患者说出肢体所处的位置，或用另一侧肢体模仿出相同的位置。运动觉：患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5度左右，让患者辨别是否有运动及移动方向（向上、向下），如不明确可加大幅度或测试较大关节，让患者说出肢体运动的方向，或用对侧肢体进行模仿。患肢做4-5次位置的变化，记录准确回答的次数，将检查的次数做为分母，准确地说出或模仿出关节位置的次数做为分子记录(如上肢关节觉4/5)。,
13、感觉评定方法深感觉,36,感觉评定方法深感觉,37,震动觉：让患者闭目，用每秒震动128或256次（Hz）的音叉柄置于患者骨骼突出部位上，请患者指出音叉有无震动和持续时间，并作两侧、上下对比。检查时常选择的骨突部位：胸骨，锁骨，肩峰，鹰嘴，尺桡骨茎突，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小头，内外踝等。,感觉评定方法深感觉,38,复合感觉：大脑皮质(顶叶)对感觉刺激的综合、分析、统一与判断的能力，因此又称为皮层感觉。必须在深、浅感觉均正常时，检查才有意义。两点辨别觉：患者闭目，用特制的两点辨别尺或双脚规或叩诊锤两尖端，两点分开至一定距离，同时轻触患者皮肤（沿所查区域长轴），两点的压力要一致。让患者回
14、答感觉到的是“一点”或“两点”。若感到两点时，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止。测出两点间最小的距离。正常人全身各部位的数值不同，正常值：口唇为2-3mm；指尖为3-6mm；手掌、足底为15-20mm：手背、足背为30mm；胫骨前缘为40mm；背部为40-50mm。,感觉评定方法复合感觉,39,40,图形觉：患者闭目，用铅笔或火柴棒在患者皮肤上写数字或画图形(如圆形、方形、三角形等)，询问患者能否感觉并辨认，也应双侧对照。,感觉评定方法复合感觉,41,实体觉：患者闭目，将日常生活中熟悉的某物品放于患者手中(如火柴盒、刀子、铅笔、橡皮、手表等)。让患者抚摸辨认并说出该物的名称、大小及形状
15、等。先测患侧。两手比较。,感觉评定方法复合感觉,42,皮肤定位觉：让患者闭目，检查者用手指或棉签轻触一处皮肤，请患者用手指出受触的部位，然后测量并记录与刺激部位的距离。正常误差手部小于3.5mm，躯干部小于1cm。质地识别觉：分别将棉、毛、丝、橡皮等不同质地的物质放入患者手中，让患者触摸分辨，说出材料的名称（如丝绸或光滑/粗糙）。,感觉评定方法复合感觉,43,重量（识别）觉：将形状、大小相同，但重量逐渐增加的物品逐一放在受检者手上，或双手同时分别放置不同重量的上述检查物品，要求受检者将手中重量与前一重量比较或双手进行比较后说出哪个轻或重。,感觉评定方法复合感觉,44,感觉评定的注意事项,向受检
16、者介绍检查目的和方法，以取得其充分合作。患者必须意识清晰，认知状况相对良好。注意调整患者的注意力。房间安静，温度适宜。患者保持放松，体位舒适，检查部位暴露。检查时受检者一般闭目，或用东西遮上，以避免主观或暗示作用。在两个测试之间，请患者睁眼，再告诉新的指令。以随机、无规律的时间间隔给予感觉刺激。,45,感觉评定的注意事项,皮肤增厚、瘢痕、老茧部位的感觉将有所下降，检查中应注意区别。患者在回答问题时，检查者忌用暗示性提问。防止受检者过度疲劳，以免其感觉阈增高。先检查正常的一侧，使患者知道什么是“正常”。采取左右、近远端对比的原则。若发现感觉障碍（减退/消失或过敏等），从感觉减退/消失部位向正常部
17、位逐步移行检查；对痛觉过敏区，要从正常部位向过敏部位逐渐移行；必要时可多次重复检查。发现异常区域后，在该区域内细查。,46,感觉评定的注意事项,检查者必须熟练掌握脊髓节段性神经支配及周围神经感觉支配区域，按其分布的范围有的放矢地进行检查，以获得准确的结果。应根据各种疾病或创伤的感觉障碍特点选择重点的感觉检查方法、部位。先检查浅感觉再查深感觉，最后查皮质感觉（复合感觉）。有感觉障碍时需要记录障碍的类型（性质）、部位、范围和界线，其界线可用笔在皮肤上画出，最后将结果准确地描绘在感觉评定记录图上。感觉的首次评定与再次评定应由同一检查者完成。,47,感觉评定记录方法,将检查的结果按感觉障碍的种类、障碍
18、的程度和范围分别记录在身体感觉分布图上。感觉障碍的程度可按感觉减低、感觉消失、感觉过敏、感觉异常四类分别用虚线、实线、点线、曲线表示，还可根据感觉种类的不同使用不向颜色的笔，如触觉用黑笔，痛觉用蓝笔，温度觉用红笔，本体觉用黄笔等。,48,50,51,52,Fugl-meyer感觉功能评定,53,评分标准：1 轻触觉 0分：无感觉、感觉麻木1分：感觉过度/异常2分：感觉正常最高分：8分2 本体感觉0分：无感觉1分：与健侧比，75%的回答正确。2分：全部回答正确，与健侧相比没有或只有少许差异。最高分：16分。,Fugl-meyer感觉功能评定,54,疼痛的评定,疼痛的定义疼痛的分类疼痛的评定目的方
19、法疼痛评定注意事项,1979年，国际疼痛协会定义：疼痛是由于真正潜在组织损伤而引起的或用损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪。痛感是躯体感觉、情绪、认知以及其他因素相关的一种主观感受。疼痛是一种不愉快的感觉和对实际或潜在的组织损伤刺激所引起的情绪反应。疼痛评定指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定和评价受检者的疼痛强度及性质的方法。,疼痛的定义,疼痛在广义上分成三种：伤害性疼痛炎症性疼痛神经病理性痛自发性疼痛针刺、灼烧、撕裂、刀割样疼痛；刺激诱发性疼痛痛觉超敏和痛觉过敏,疼痛的分类,疼痛在时程上分成四种 急性疼痛（6月）亚急性疼痛（30天-6月）再发性急性疼痛（间隔较长时间再度发作）疼痛按临床
20、症状分类 中枢性疼痛（丘脑综合征）外周性疼痛（内脏痛 躯体痛）心因性疼痛（癔病性疼痛、精神性疼痛）,疼痛的分类,疼痛评定的目的,准确地判定疼痛特征，寻找疼痛与解剖结构之间的联系。确定疼痛对运动功能和日常生活活动能力的影响。为选择最恰当的治疗方法（包括药物）和部位提供依据。用定量的方法判断治疗效果，疼痛的程度和性质变化特点。,59,疼痛的评定,一般检查了解病史：诱因、部位、性质、程度、时间、变化、缓解因素、与体位的关系、既往史等。观察：接受和未接受检查时的表情、发音、行走步态、坐姿、行为表现等。查体：神经、肌肉、关节功能检查。其他检查：心理评定、影像学、生化、肌电,60,目测视觉模拟评分法（VA
21、S）用纸笔的方式或评分尺的供检查者使用。在纸上或尺上划10cm长的直线，按cm/mm分度，直线左端表示无痛，右端表示极痛，中间表示中度疼痛。让患者目测后在直线上用手指、笔画或移动评分上游标，在尺的直线上定出某一点，表示疼痛程度。便于前后对比。注意：显示清楚，教会患者，保存记录,疼痛评定法,0,10,5中度疼痛,61,（数字疼痛评分法，NPRS）,目测视觉模拟评分法（VAS）注意事项：1.不适用于对感知直线和准确标定能力差或对描述词理解力差的老年人；2.最好以小时为单位间歇进行评定；3.周期性动态评分不宜过度频繁使用，避免患者焦虑不合作；4.患者自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉，影响评分结果。,疼痛
22、评定法,62,63,疼痛评定法,压力测痛法给予一定外力作用于人体皮肤，听取受检者反应的方法称为压力测痛法。根据给予受试部位皮肤的压力强度及反应剧烈程度，以判断疼痛的性质与程度。测痛时，先以手按，找准痛点，将压力测痛计的探头平稳对准痛点，逐渐加力下压，直至引起疼痛。记下指针所指刻度（N或kg/cm2），定为痛阈。继续加压，记下受试者不能耐受时的压力刻度，定为耐痛阈。同时记录所测痛区的体表定位，以便对比。压力测痛主要适用于肌肉系统疼痛的评定。,疼痛评定法,压力测痛法适应证：需要对疼痛的程度及性质变化（如治疗前后的对比）进行评定的患者或骨骼肌疼痛者。禁忌证：皮肤感觉障碍或神智不清者。,64,人体表面
23、积评分法此评测法又被称为45区人体评分法（BARS-45）。在临床上用于急慢性腰背痛、颈痛及四肢的疼痛，作为临床诊断、制定治疗计划及其疗效比较的方法。,评分标准：涂盖一区（即便是局部）为1分，未涂处为0分，总评分反映疼痛区域。不同颜色或不同符号表示疼痛强度，如无色、黄色、红色和黑色（或：、）分别表示无痛、轻度、中度和重度疼痛。最后计算疼痛占体表总面积的百分比。,疼痛评定法,疼痛问卷法应用特定的问卷方式判断疼痛程度及性质的方法。常用的是麦吉尔疼痛问卷。适应证与禁忌证 适应证：适用于需要对疼痛的程度及性质变化（如治疗前后的对比）进行评定的患者。禁忌证：神智不清或语言发音障碍者。,66,疼痛评定法,
24、疼痛评定法,McGill/麦吉尔疼痛问卷（MPQ）四大部分：第一部分为疼痛定级指数，含感觉、情感、评估和杂项四大类，共 20项，计78个表达疼痛的词；第二部分为现在疼痛强度，从无痛到极痛列出 6 个词（无痛、轻痛、中痛、重痛、剧痛、最痛）供选定；第三部分为选词总数，从另一侧面反映受检者对疼痛的表现；第四部分为疼痛情况和持续时间选词计三项 9 个词。四部分构成整体，以体现受检者实有疼痛及对疼痛的态度。,67,68,McGill/麦吉尔疼痛问卷（MPQ）,疼痛评定注意事项,相信受检者的主诉。疼痛的主诉是症状而不是诊断，受多种因素的影响。由于疼痛的评价缺乏客观的指标，主诉是最重要的依据。评定应在疼痛较稳定时进行，不要在剧烈疼痛时进行。评定环境的温度不可过冷、过热，以免对疼痛程度造成影响。最好采取一对一评定，避免第三者的干扰。注意受检者心理状态对疼痛的影响。需要明确受检者目前是否存在抑郁或焦虑，抑郁或焦虑的程度，是否接受过心理治疗。检查者咨询受检者时避免诱导性语言，应根据受检者的主观感受进行评定。评定时应注意疼痛综合征问题和多种导致疼痛的疾病合并的问题（腰椎间盘突出症、肿瘤）。根据病变的性质和部位选择合理的影像检查（MRI、CT），对评价疼痛和合理选择治疗均有重要的临床价值。,69,谢谢聆听,
