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1、房颤射频消融的围手术期抗凝治疗策略,浙江大学医学院附属第一医院郑良荣,背 景,导管消融已经成为房颤治疗的主要手段之一开展导管消融的医院逐年递增大的心脏中心已逐步形成具有自身特色的手术术式和流程如何减少并发症非常重要，围手术期的抗凝治疗是预防并发症的一个重要环节。,房颤射频消融血栓栓塞并发症,不同中心报道不同，从07不等。大多数仅仅表现为短暂的脑缺血发作，少部分引起功能障碍或致死。多发生于术后2周内。,J Cardiovasc Electrophysiol 2010;20:994-996.,术前抗凝2007HRS专家共识,房颤患者无论其房颤的类型和CHADS2积分的多少在导管消融术前都应予以华法
2、林 3周抗凝，且INR需维持在2.03.0。消融前改用肝素和低分子肝素作为过渡的抗凝治疗。,HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation:Recommendations for personnel,policy,procedures and follow-up.A report of the Heart Rhythm Society(HRS)Task Force on catheter and surgical ablation of atria
3、l fibrillation.Heart Rhythm 2007;4:816-861.,术前抗凝国内大部分专家共识,阵发性房颤：LMWH术前3天开始使用（皮下注射，Bid），无需3周的华法林准备。持续性房颤：需至少3周的华法林准备，INR控制在,参照2006 ACC/AHA/ESC心房颤动处理指南中复律的抗凝治疗部分,术前抗凝国内少部分专家意见,所有房颤患者均不需3周的华法林准备时间而给予肝素抗凝治疗,静脉负荷剂量后,持续静脉输注,维持APTT在参考值的1.52倍，同时开始口服华法令每日3mg，如超声未发现房内血栓，1224小时后即进行手术。,参照2006 ACC/AHA/ESC心房颤动处理指
4、南中急性复律的抗凝治疗部分,关于低分子肝素一项来自美国的研究,研究方案：术前3天停用Warfarin，改用 aspirin(325 mg/day)。术后当天使用Warfarin 和aspirin，持续用6周，随后仅用Warfarin6个月。共观察了207例患者结论：对于左房没有血栓和云雾显影者，这种方案是安全的。,J Cardiovasc Electrophysiol,Vol.19,pp.362-366,April 2008,术前哪种方案更合理？,华法林 3周抗凝，且INR需维持在2.03.0（无论房颤类型和CHADS积分）+低分子肝素3天。-HRS,阵发性：无需3周的华法林，低分子肝素3天。
5、持续性：至少3周的华法林准备，INR控制在2.0-3.0+低分子肝素3天。,均不需华法林准备，而给予肝素抗凝治疗,维持APTT在参考值的1.52倍（超声未发现房内血栓），1224小时后即进行手术。,华法林 3周抗凝，且INR需维持在2.03.0（无论何种类型的房颤）+aspirine3天。,?,必需的影像学检查,食道超声检查 LA及LAA有无血栓（血栓是左房房颤手术禁忌）肺静脉CTA检查 明确左房、肺静脉的解剖结构及周围结构关系（指导穿间隔及腔内导管操作），也有助于明确LA及LAA有无血栓,术中抗凝,根据ACT结果（分别于房间隔穿刺前、之后每间隔1小时测定）调整肝素用量，ACT至少维持在300
6、350秒 完成房间隔穿刺后立即给予普通肝素3000U-5000U(50-100U/kg体重)，糖尿病和其他高凝患者可以为4000U-8000U(75-100U/kg体重)以后根据ACT结果追加给予普通肝素1000-2000U/小时灌注导管使用的灌注盐水以(盐水ml：肝素u）1:1或1:1至1:2比例配置肝素盐水冲鞘,术中ACT检测是否必须？还是经验性？,术后抗凝,术后6-8h恢复使用LMWH术后第2天加用华法林待INR值达2.03.0时停用肝素,术后抗凝 2007HRS专家共识,所有房颤患者消融术后华法林至少服用2个月。低分子肝素或肝素可作为房颤消融术后恢复抗凝的过渡性治疗。,Heart Rh
7、ythm 2007;4:816-861.,低危患者的抗凝方案,中风低危患者房颤消融术后预防栓塞的优化方案：抗凝？抗血小板？,J Cardiovasc Electrophysiol,Vol.20,pp.994-996,September 2009.,Editorial Comment,一项来自美国的研究,非随即对照研究，根据CHADS2评分、华法林或阿司匹林使用禁忌、患者意愿分组。分为华法林组和阿司匹林组（325mg/天），术后第二天开始服用。分别于术后1周、3月、6月、9月、12月随诊。,J Cardiovasc Electrophysiol,Vol.20,pp.988-993,Septemb
8、er 2009,结 论 中风低危患者（CHADS2=01），房颤消融后，仅用阿司匹林也是安全的，但还需要进一步的研究。,术后2月以后的抗凝方案 2007HRS专家共识,2个月后华法林是否继续服用取决于患者卒中危险因素而不是当时的心律情况。不推荐CHADS2积分 2分的患者术后中断服用华法林，即使无房颤复发。,Heart Rhythm 2007;4:816-861.,房颤消融患者术后抗凝治疗的合理性分析,资料来源于德国莱比锡大学心脏中心电生理中心 844例af-RFCA,抗凝药物应用与CHADS2评分情况,抗凝药物应用与房颤复发情况,结 论,与指南推荐的相反，房颤消融后的抗凝治疗不是根据中风危险
9、分层来决定，而是心律失常是否复发，这会导致对低危患者的过度抗凝及高危患者的治疗不足。,房颤导管消融术后可否停用华法林？,研究方案,入选3355例房颤消融患者分为Off-OAT组（消融36月后停服抗凝药物）、On-OAT组（续用抗凝药物）随访2年,结 果,在随访期间Off-OAT组2例（0.07%）出现缺血性中风，而On-OAT组有3例（0.45%）P=0.06。Off-OAT组中CHADS2者也无一例出现缺血性中风。严重出血在Off-OAT组中一例(0.04%)，On-OA组13例（2%）（P0.001)。,结 论,房颤射频消融后36个月停用抗凝剂，与继续服用者有相似的栓塞发生率，且出血事件明显降低。根据风险-获益比，CHADS评分中-高危者射频消融3-6月后可以停用抗凝剂。但该结论需要将来大样本的前瞻性随机研究的进一步证实。,小 结,术前抗凝具体方案有所不同，不同的方案带来的结果是否不同？还有待于进一步研究的结果。但目前应采用HRS建议的方案。术中抗凝，经验性？ACT?术后，3-6个月比较同一。哪些患者可以停用华法林，而又有哪些患者仍需服用，就此问题而设计的循证医学研究正在开展。,谢谢！,
