《房颤射频消融术后迟发型心脏压塞2例分析.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《房颤射频消融术后迟发型心脏压塞2例分析.ppt（26页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、房颤射频消融术后迟发型心脏压塞2例分析,浙江大学医学院附属第一医院心内科王利宏、郑良荣、陶谦民、胡晓晟,病例1,胡某某，女性，76岁。因“反复阵发性心悸8年余，再发伴加重9天”入院。有“高血压”病史8年，“糖尿病”病史3年。诊断为：阵发性房颤。,病例1,于2007年7月1日行Carto标测下射频消融术。术式：环肺静脉消融肺静脉电位隔离术。术中在消融左肺静脉开口前上部位时阻抗曾一过性增高，观察5分钟，患者血压、心率均无变化，患者未诉任何不适症状，遂继续手术。整个手术过程中，患者除消融时略感胸痛外，余无不适，血压、心率均稳定。手术顺利，肺静脉电位完全隔离，手术时间约3小时。于中午近12点钟安返病房
2、。,病例1,傍晚6点左右患者自诉出汗较多，测血压90/60 mmHg，心率55次/分，加大加快输液量后血压升至105/65mmHg，心率80次/分。晚上9点左右患者感胸闷，伴大汗，测血压70/40 mmHg，心率50次/分，立即予多巴胺静推，微泵维持。血压升至100/60mmHg。急诊床边B超示心包积液。急诊血常规血色素13g/dl，于术前基本一致。,病例1,病例1,于11点左右行床边心包穿刺术，置管，抽出血性液体250ml。仍以多巴胺小剂量微泵维持，患者血压、心率均较稳定。7月3日停多巴胺，拔心包留置管，拔前抽出淡血性液体30ml。患者于3天后出院。,病例1,病例2,韩某某，男性，69岁。因
3、“反复胸闷、心悸10年，加重1月”入院。7年前因“甲状腺腺瘤”手术，术后“甲减”，予“优甲乐50ug”口服。诊断为：阵发性房颤。,病例2,于2009年12月10日行Carto标测下射频消融术。术式：环肺静脉消融肺静脉电位隔离术。整个手术过程中，患者除消融时略感胸痛外，余无不适，血压、心率均稳定。手术顺利，肺静脉电位完全隔离，手术时间近3小时。于中午11点钟左右安返病房。,病例2,下午3点左右患者出现胸闷、大汗，测血压70/40 mmHg，心率52次/分，加大加快输液量，以多巴胺静推后血压升至100/60mmHg，心率65次/分。急诊床边B超示心包积液。急诊血常规血色素13.5g/dl，于术前基
4、本一致。,病例2,病例2,密切监测血压、心率。继续以多巴胺微泵维持。多次复查心脏B超，出血量没有明显增加。患者血压、心率均保持稳定，没有进一步变化。暂不予心包穿刺术。,病例2,多巴胺逐渐减量，3天后撤除，血压、心率稳定。5天后复查心超，心包积液量明显减少。,病例2,讨论：定义,一般将在导管室术中发生的急性心脏压塞，称为早发型心脏压塞。返回病房之后发生的急性心脏压塞，称为迟发型心脏压塞。迟发型心脏压塞常发生在介入性操作后数小时，也有人报道它可在操作结束24 h 后才出现临床表现。病例1出现在术后6小时，病例2出现在术后4小时。根据多普勒超声测量心包脏、壁两层间液性暗区的距离，把心包积血分为：大量
5、积液宽度1 cm、中等量积液宽度0.51 cm、少量积液宽度0.5 cm。,讨论：临床表现,迟发型心脏压塞的临床表现有急有缓，取决于心脏、血管穿孔大小及损伤的严重程度，心包积液增长快心脏压塞表现就显著。有的患者由于心包自身顺应性较差，即使较小量的积液也可引发心脏压塞。迟发性心脏压塞往往出血量并不大，但是即使出血量仅仅在150-300 ml，也会引起严重的循环衰竭。可出现面色苍白、胸闷、气短、多汗及血压降低等。该2例病人均以胸闷、多汗为首发表现。,讨论：临床表现,迟发型心脏压塞的早期表现是心率突然降低而不是加快。该2例病人出现症状时心率均减慢。其发生机制可能与心包积液刺激心包产生迷走神经反射有关
6、。应注意除外血管迷走性反射。,讨论：诊断,迟发型心脏压塞患者中出现奇脉、心音低钝等临床体征，对诊断并不具有特异性。采用急诊床旁多普勒超声检测更有诊断价值，通过检测不仅能明确诊断，还能较准确地测量积液量及定位，以指导心包穿刺引流术。患者后期血红蛋白进行性下降，如经动态监测血红蛋白变化较大，这对于决定确诊后是否应给予输血以及需要输多少血有一定价值。,讨论：处理,迟发型心脏压塞应早期发现，及时处理。如果处理不当，将导致死亡。首先要尽量缩短低血压造成脑缺血的时间，静脉注射小剂量的升压药，如多巴胺、阿拉明等，若对升压药反应不好预示患者预后较差。但是，有些升压药物因为能产生正性肌力作用，有可能增加心包积液
7、的速度，应当注意筛选合理使用。有效的抢救措施主要包括内科经皮穿刺引流及外科开胸开窗或修补手术。,讨论：病因,房颤射频消融引起心脏压塞的原因很多，但一般均与手术操作有关。放电功率过大，阻抗升高后未及时停止放电或降低功率继续放电，使心肌凝固性坏死后与消融导管紧密粘连，撤出导管时猛力拉脱而撕裂心壁。消融导管与心肌接触张力过大，放电时顶端穿入心肌内，因温度骤升而出现心肌内“爆裂（pop）”，可导致心肌较大面积穿孔。射频导管消融（RFCA）所致阻抗升高，焦痂形成后则易渗出。,讨论：病因,病例1术中曾出现阻抗一过性增高，尽管当时没有出现心脏穿孔，但是可能有焦痂形成，造成局部的少量渗出，造成迟发的心脏压塞。
8、,讨论：病因,冠状静脉窦壁薄，在器质性心脏病中，由于前负荷较重，其壁更薄。在放置冠状静脉窦电极时用力过猛、插入过深或导管张力过大，可引起冠状静脉窦机械性穿破。其次部分房颤病人需在冠状静脉窦内消融，如消融能量过大、消融时间过长亦可能导致窦壁破裂。因冠状窦静脉压力低，如果破裂口小，出血量不大，可出现迟发型心脏压塞。,讨论：病因,既往我们均采用从右颈内静脉或右锁骨下静脉途径放置冠状静脉窦电极，病例2我们首次采用经股静脉途径放置冠状静脉窦电极，尽管放置过程顺利，但由于冠状静脉窦开口方向与电极走形有一定角度，可能造成张力过高，尤其是如果拔出电极时动作过快，可能会造成冠状静脉窦开口轻度撕裂，从而造成迟发性
9、出血。,讨论：预防,为了提高心脏压塞防治成功率，心脏介入医师应随时保持可能有发生心脏压塞的意识。术前、术后常规测定心率、血压和描记心电图，仔细分析是否存在术后血压下降及不明原因的心率加快等问题。严格掌握各种介入诊断及治疗技术的选择和操作要领。当操作遇到阻力，患者出现疼痛感觉时，不宜勉强和强行操作。对60岁以上的老年患者，尤其女性病人，心脏介入治疗时须高度警惕心脏压塞的发生。正确熟练掌握床边心包穿刺技术，操作医师需要做到“一针见血”，提高对危重患者的治救成功率。,讨论：经验与教训,由于消融导管头端较硬，在操作时一定注意动作轻柔。减少碳化，碳化后应轻轻地旋转导管，使其与组织松开。经股静脉途径放置冠状静脉窦电极，相比于经颈静脉或锁骨下静脉途径，血管穿刺并发症少，但冠状静脉窦损伤几率可能增加。并不是所有的急性心包填塞均需心包穿刺，但必须严密观察其血流动力学。,问题,房颤射频消融术后患者出现心包填塞，抗凝药物及止血药物如何应用？,
