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1、房颤治疗新指南解读,苏州大学附属一院 蒋文平2011年9月2011上海心律失常论坛,一.前言,1.AF治疗仍是心律失常治疗中重要问题,2010年ESC和2011年ACCF/AHA/HRS各自修订了AF治疗指南,ESC GUIDELINESGuidelines for the management of atrialfibrillationThe Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of theEuropean Society of Cardiology(ESC)Developed with the special contr
2、ibution of the European Heart Rhythm Association(EHRA)Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)Authors/Task Force Members:A.John Camm(Chairperson)(UK)*,Paulus Kirchhof(Germany),Gregory Y.H.Lip(UK),Ulrich Schotten(The Netherlands),Irene Savelieva(UK),Sabine Ernst(UK),Isa
3、belle C.Van Gelder(The Netherlands),Nawwar Al-Attar(France),Gerhard Hindricks(Germany),Bernard Prendergast(UK),Hein Heidbuchel(Belgium),Ottavio Alfieri(Italy),Annalisa Angelini(Italy),Dan Atar(Norway),Paolo Colonna(Italy),Raffaele De Caterina(Italy),Johan De Sutter(Belgium),Andreas Goette(Germany),B
4、ulent Gorenek(Turkey),Magnus Heldal(Norway),Stefan H.Hohloser(Germany),Philippe Kolh(Belgium),Jean-Yves Le Heuzey(France),Piotr Ponikowski(Poland),Frans H.Rutten(The Netherlands).,2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients WithAtrial Fibrillation(Updating the 2006 Guideline):A Re
5、port of the AmericanCollege of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines2011 Writing Group Members,L.Samuel Wann,Anne B.Curtis,Craig T.January,Kenneth A.Ellenbogen,James E.Lowe,N.A.Mark Estes,III,Richard L.Page,Michael D.Ezekowitz,David J.Slotwiner,Warren M.Ja
6、ckman,William G.Stevenson,Cynthia M.Tracy and Alice K.JacobsCirculation 2011;123;104-123;originally published online Dec 20,2010;DOI:10.1161/CIR.0b013e3181fa3cf4Circulation is published by the American Heart Association.7272 Greenville Avenue,Dallas,TX72514Copyright 2011 American Heart Association.A
7、ll rights reserved.Print ISSN:0009-7322.OnlineISSN:1524-4539The online version of this article,along with updated information and services,islocated on the World Wide Web at:,2.AF临床评估,(1)是否有相伴疾病，如高血压、冠心病、心衰、糖尿病、卒中、COPD、外周血管病等(2)是否有诱发因素，如体力活动、精神刺激、酗酒等(3)AF症状是轻还是重(严重性按HERA评分)，是否有血流 动力学障碍(4)AF发作次数多还是少，
8、持续时间短还是长(5)AF家族史,3.欧洲心律协会(EHRA)评分表,EHRA 1级 无症状 EHRA 2级 轻微症状，正常日常活动不受影响 EHRA 3级 严重症状，正常日常活动受影响 EHRA 4级 致残性症状，不能维持正常日常活动,4.AF类型,初诊的AF 阵发性AF(通常7天或要求复律)长持续AF(持续1年以上)持久AF(公认放弃复律),二.房颤复律和维持窦律,1.AF复律选择,新发AF48hr 血液动力学不稳定 是 否 电转复 结构性心脏病 是 否 胺碘酮静注 伊布利特iv 普罗帕酮iv 氟卡尼iv,2.ESC 2010 指南推荐AF复律药物和应用剂量,胺碘酮 5mg/kg 静注1h
9、r，随后50mg/h维持，窦律恢复 多比较慢，但可减慢AF心室率普罗帕酮 2mg/kg静注10min或口服450-600mg，不适 用于明确的结构性心脏病，AFL可转成1:1房室传导加 快心率。氟卡尼 2mg/kg静注10min或口服200-300mg，也不能 用于明确的结构性心脏病，也能增加AFL的房室传导比例。,依布利特 1mg/10min 静注，必要时相隔10min，再可静 注1mg/10min，转复AFL比较AF有效，如发生多形性室速，常需电复律。Vernakalant 3mg/kg静注10min，相隔15min后第二剂，静脉2mg/kg 10min，最近批准应用。根据AVRO-STU
10、DY 试验，与胺碘酮1:1对比应用，90 min内胺碘酮转复率 5.2%(6/116例)，Vernakalant转复率51.7%(60/116例)，复律快(11min)，且无TdP、VF或多形性VT、持续性VT 发生。,3.远期维持窦律药物(ESC 2010 AF指南推荐),4.维持窦律措施(ACCF 2011),无或轻微 高血压 冠心病 心衰 心脏 决奈达龙 LVH 多菲利特 胺碘酮 氟卡尼(有实据)决奈达龙 多菲利特 普罗帕酮 索他洛尔 无 有 胺碘酮 RFCA RFCA胺碘酮 FRCA多菲利特 决奈达龙 胺碘酮 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔 胺碘酮 RFCA RFCA 多菲利特,5.远期维
11、持窦律药物(ACCF 2011),(1)推荐Dronedarone用于阵发性AF或持续性AF复律后，降低住院次数(a、B)(2)级心功能、或过去四周有过HF，尤其LVEF35%，不能应用此药(、B),6.导管消融维持窦律(ESC 2010推荐级别),(1)AFL或AFL伴AF、B(2)阵发性AF，有症状，AAD治疗无效 a、A(3)持续性AF，有症状，耐药物 a、B(4)持续性AF，有症状、持续已久、耐药物 b、C(5)心衰伴AF，已接受包括胺碘酮在内治疗 不能缓解症状 b、C(6)阵发性AF，有症状、无器质性心脏病 未经药物治疗，就接受消融 b、B,7.导管消融维持窦律(ACCF 2011推
12、荐),(1)症状来自AF，AAD维持SR失败，LV功能大致正常，不符合 COPD，建议在有经验的中心RFCA治疗、A(2)症状性持续性AF都可接受RFCA a、A(3)症状性阵发性AF，LA扩大，LV功能不全，RFCA治疗 b、A,8.二个指南对RFCA治疗AF的差别,(1)二个指南都未提示RFCA作为AF的一线治疗(2)二个指南都提到RFCA需在有经验、操作熟练的中心进行(3)在病例选择上有所区别，症状性阵发性AF，心脏无明显 器质性异常，AAD治疗无效，ESC作为a、A推荐，ACCF 作为、A推荐,三.AF控制心室率,1.HR控制选择,HR控制 症状轻或无症状 症状重 宽松地控制HR 严格
13、控制HR 静息HR110BPM 静息HR80BPM 中等度体力 HR110BPM 动态ECG评估安全性,2.按基本疾病和体力活动量选择药物,AF体力活动 量小 体力活动量多 相伴疾病 无或有高血压 HF COPO 阻滞剂 阻滞剂 地尔硫卓 洋地黄 地尔硫卓 地高辛 维拉帕米 维拉帕米 地高辛 地高辛 选择性1阻滞剂,3.心衰患者AF心室率控制,(1)HF和低EF者，应用BBs作HR控制的一线治疗、A(2)单药治疗HR控制不满意，加用地高辛、B(3)血液动力学不稳定的AHF和低EF者，胺碘酮作为起始治疗、B(4)急性收缩期心衰AF患者不伴旁道，可用地高辛替代胺碘酮、C(5)持久性AF心率不能控制
14、，可考虑AVN消融或适用CRT治疗(NYHA-，EF35%、QRS130ms)a、C(6)HF患者EF保持，可用非二氢吡啶类CCBs b、C(7)HF患者EF保持，可用BBs替代非吡啶CCBs b、C(8)收缩期HF不能应用非二氢吡啶CCBs、C,4.节律、室率控制评价,(1)AF无论是节律控制还是室率控制，目的都是缓解症状(2)AF无症状者，室率不快，但有血栓危险因素，其实只需 抗栓治疗(3)不论何种AAD都只能减少AF复发，不能长久地维持窦律，就是RFCA也免不了复发，并各有不良反应，不必强求之(4)室率控制是AF的基本治疗，无论严格控制或宽松控制心率，都以缓解症状为准(5)AF治疗无论A
15、AD、RFCA都以安全性放在首位，宽松低对待 AF,四.AF上游治疗,1.AF上游治疗(一级治疗),(1)心衰、EF降低者应用ACEI和ARB预防新发AF a、A(2)高血压特别伴LVH者应用ACEI和ARB预防新发AF a、B(3)CABG、瓣膜介入者应用他汀类预防新发AF a、B(4)器质性心脏病特别伴HF者应用他汀类预防新发AF b、B(5)无心血管病应用ACEI、ARB、他汀作AF的一级预防、C,2.AF上游治疗(二级治疗),(1)已接受AAD治疗，为减少复发，加用ACEIs/ARBs b、B(2)无应用ACEIs/ARBs理由(如高血压等)，仅为减少AF 复发而加用ACEIs/ARB
16、s b、C,五.AF抗栓治疗,1.抗栓治疗,(1)所有AF者，只要没有抗栓禁忌症，或年龄65岁，都应接受抗栓治疗、A(2)欧洲新指南推荐CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分，评估AF患者血栓和出血风险，权衡治疗得失，选择抗栓 治疗,2.CHA2DS2-VASc血栓风险评分与校正卒中率(%年),3.HAS-BLED出血风险评分,计分3为出血高危者,4.预防AF血栓选择,主要危险因素：以前有过卒中/TIA/体循环栓塞或年龄 75岁(各评2分)次要危险因素：心衰/中重度LVD(EF40%)/高血压/糖 尿病/女性/年龄65-74岁/外周血管病(各评1分),5.AF抗栓治疗,华法林仍是AF抗
17、栓治疗的主要药物 老年人ASA出血风险不比华法林低，而华法林抗栓效果 远高于ASA 老年人应用华法林，INR仍推荐，但中国专家建议 INR3.5，颅内出血率上升，INR限在，SBP不高 于160mmHg，注意药物相互作用，颅内出血可控制在 1%AF指南建议应用达比加群，ESC建议出血风险低的用 150mg Bid，出血风险大的用110mg Bid，但FDA批准 二种剂量应用 150mg/片、75mg/片,六.小结,(1)适度地维持窦律 AAD选择安全性放在首位 AAD应用只要求减少AF复发，不要求消除AF 因此决奈达龙推荐维持窦律一线药物，胺碘酮为二线用药 消融治疗也限于那些有症状、并耐药物治疗者(2)宽松地控制心率 症状轻或无症状者宽松地控制室率 宽松控制心率与严格控制心率远期效果相似 严格控制心率者应用有动态心电图复查，评估治疗安全(3)推荐CHA2DS2-VASC血栓评分和HAS-BLED出血评分，综合权衡 选择AF的抗凝治疗 可见新指南较宽容地对待AF，认真地抗凝,
