机械通气中的营养支持.ppt

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1、机械通气中的营养支持,广州军区广州总医院 吴恒义,机械通气是种治疗呼吸衰竭而采取的非常手段。机械通气时适时合理地应用营养支持，会改善病人的氧代谢，有助于早日脱机。反之，营养支持不到位不适宜，就会加重病人的负担，适得其反忙中添乱。,营养支持的基本概念,营养支持、机械通气和持续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为现代医学救治危重病症的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，愈来愈受到人们的重视和青睐。当前，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。,营养支持主要用于三种情况(1),疾病的危重期或高代谢疾病（如脓毒血症、严重多发伤），分解大于合成，必须给予充足而合理的补

2、充；,营养支持主要用于三种情况(2),严重的营养不良状态。营养不良的标准：3个月内体重下降10%(或5kg),血清白蛋白30g/L,转铁蛋白2,2g/L,血红蛋白80g/L,淋巴细胞1.5109/L(1500/mm3)，氮平衡-5g，连续7天不能正常进食。,营养支持主要用于三种情况(3),大病初愈的恢复期。自身营养底物耗竭殆尽，受损组织的重建修复，亟待营养支持。营养支持主要集中反映在支持的途径和热量、蛋白质及其它营养物质补充的需要量上。,营养支持的方式有三种,胃肠道内营养（EN），胃肠道外营养（PN），胃肠道内加胃肠道外营养（EN+PN）。,胃肠道内营养（EN）(1),是通过口服、鼻饲管或者胃

3、肠造口向肠道供给营养。其应用的前提是病人的胃肠道功能基本恢复正常或者接近于正常，即肠鸣音恢复，有正常肛门排气，无腹胀腹泻，无便血，所进营养可被吸收。,胃肠道内营养（EN）(2),EN是以牛奶、鸡蛋、糖为主的食物配成，其中质量之比(g)蛋白质：脂肪：碳水化合物=1：2：2，非蛋白质热量：氮=150kcal:1g,热量比(kcal)，蛋白质：脂肪：碳水化合物=1：2.5:2.5，另外加微量元素、维生素和电解质等。,胃肠道内营养（EN）(3),肠内营养的优点：安全（不会出现不良的输液反应）、合理（符合生理要求），可以促进胃肠功能的恢复和利用，增强胃肠道的防卫机能，减少肠源性感染的发生，也减少胃肠道的

4、并发症：消化道出血、肠道二重感染、菌株失调等。,胃肠道内营养（EN）(4),只要肠道可以利用就应该尽早利用，有少量出血也不是肠道使用的禁忌症。如果肠道功能延迟恢复，可用大黄等通里攻下。大黄不仅有活血止血、改善微循环、保护肠粘膜屏障、清除毒素等作用，而且对肠道出血、麻痹、肝肾功能衰竭也有良好的防治作用，可减少肠道积液积气，防止膈肌上抬，改善肺的潮气量和呼吸功能。,胃肠道外营养（PN）(1),指营养底物从肠外等途径供给，其中主要以静脉为主要途径，故肠外营养也可狭义称为静脉营养。如果病人的营养全部经肠外供给，则称为“全肠外营养（TPN）”。危重病人由于常常累及胃肠功能，出现肠麻痹、胀气、出血、呃逆、

5、梗阻等症状，胃肠道不能得到及时的利用，可行胃肠道外营养。,胃肠道外营养（PN）(2),优点：中心静脉具有管腔粗、流量大的特点，故可长时间输入高浓度、对血管壁刺激较小药液。可以科学配方、精确设计饮食的质量、热量和容量，让胃肠道得到充分休息。,胃肠道外营养（PN）(3),缺点：费用较高，长期使用会因某些微量元素的缺乏而出现营养不良，每日输液易发生输液反应和导管相关性感染。此外，脂肪乳剂单独使用，不够合理，易发生氧化代谢不全、肺小血管栓塞，肝损害等副作用。由于胃肠道不能及时利用会产生许多不良后果。,胃肠道外营养的配制成分(1),碳水化合物：是主要的能量物质，葡萄糖又是CNS、红细胞等必需的能量供给物

6、质，在蛋白质合成代谢中不可缺少，一般情况下，机体可消耗35mg/kg/min,而不要增加外源性胰岛素。,胃肠道外营养的配制成分(2),脂肪乳剂：以大豆油或红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成，可提供较高的热量和必需脂肪酸。脂肪乳剂不产生渗透压，因而脂肪乳剂可作为能源底物替代部分葡萄糖，特别是适应于那些不能耐受葡萄糖的应激病人，可减少因输入葡萄糖而引起的代谢紊乱。,胃肠道外营养的配制成分(3),一般脂肪乳剂用量可占非蛋白质能量的30%50%，即成人每日以13g/kg为宜。脂肪乳剂必须与葡萄糖同用，才有进一步的节氮作用。10%、20%、30%的脂肪乳剂500mL分别提供500kcal、1000kca

7、l和1500kcal的热量，且PH在6.5左右。,胃肠道外营养的配制成分(4),氨基酸：是蛋白质的最简单的结构。现在配制成静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。由于病情不同，各种氨基酸的需要量亦异，一种配方不能适应所有的情况，需要因人而宜、因病而宜。,氮平衡测定(1),机体蛋白质分解代谢的产物，最终以含氮的形式排出体外，因此，排出的氮的量可以反应体内蛋白质的分解量。比较每日摄入的氮量和排出的氮量，称之为氮平衡测定，是判定营养支持效果与组织蛋白质代谢状态的一项重要的指标。,氮平衡测定(2),摄入氮与排出氮相等，称为平衡，示蛋白质分解代谢与合成代谢处在动态平衡

8、之中；摄入氮大于排出氮，示正氮平衡，示摄入的蛋白质除了补偿组织消耗外，尚有一部分构成新的组织而被保留；排出氮大于摄入氮：称为负氮平衡，示机体蛋白质分解多于合成，是营养不足、严重创伤、应激状态的常见情况。,氮平衡测定(3),摄入氮量（g/d）=输入氨基酸液总氮量+肠道摄入氮量。代谢中产生的氮，尿氮占氮总排出量的85%90%，尿氮中尿素氮又占绝大多数，其它含氮物质约占尿氮的1/6，即2 g/d。,氮平衡测定(4),24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2（g）（粪、汗氮）+2（g）（其它尿氮）。因此，常规应用的氮平衡计算公式是：氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-尿素氮（g/d）+3.5,胃肠道内

9、加胃肠道外营养（EN+PN）,部分胃肠道内营养、部分胃肠道外营养，吸取两种营养方式之长，是两者间的一种过渡形式。有少数病人，完全的EN，胃肠道承受不起，只有采用这种形式，但它终究不如胃肠道内营养优点多。,营养支持计算方法(1),1、计算每天所需基础热量消耗（BEE）Harris-Benedict公式男子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=665+13.7W+5H-6.8A女子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=665+9.6W+1.7H-4.7AW：体重（kg）；H：身高（cm）A：年龄（岁）。,营养支持计算方法(2),简单估计法：体重（kg）热量(kcal/d)50 1300 60 15

10、00 70 1700 80 1900,营养支持计算方法(3),2、计算每天静息热量（REE）REE=BEE应激系数 应激状态 应激系数营养状态良好、无应激反应 1.0无并发症的大手术、轻度应激反应 1.01.1中等创伤、中等腹膜炎、急性感染或多发伤 1.25严重损伤/脓毒血症/器官衰竭 1.31.6严重脓毒症、烧伤面积体表面积的40%2.0,营养支持计算方法(4),3、计算每天热量总需求BEE（活动、发热等因子）肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10%25%；体温每增高10C，热量增加5%10%,营养支持计算方法(5),4、确定非蛋白质热量中糖与脂肪的比例糖：糖1g产能 4 kcal，

11、可占60%（危重期葡萄糖最大用量可达400500g/d，或者最大输注速度45mg/kg.min）脂肪：占30%为宜，危重期可达40%50%，脂肪1g产能9kcal，脂肪用量12g/kg.d。普通配方中，糖：脂肪=6：4；危重状态中，糖：脂肪=7：3；型呼吸衰竭中，糖：脂肪=6：4或者糖：脂肪=5：5；高度应激中，糖：脂肪=7：3。,营养支持计算方法(6),5、确定蛋白质的需要量（1g氮=6.25g蛋白质）正常人蛋白质需要量1g1.2g/kg.d；存在上多种应激因素时，乘上系数，最大值为2.02.5g/kg.d，烧伤时或有大创面伤口时，蛋白质需要量可达3.5g/kg.d。,营养支持计算方法(7)

12、,另一种计算方法：所需能量（kcal）/150=所需要的氮量；或者6.25（kcal/150）=所需要的蛋白质量。在危重期或高代谢状态，能量（kcal）：氮=100：1。,营养支持计算方法(8),6、胰岛素：血糖150mg/dl(8.4mmol/L)时，需要10U/250g碳水化合物。血糖200mg/dl(11.2mmol/L)时，需要20U25U/250g碳水化合物。血糖250mg/dl(14mmol/L)时，需要30U35U/250g碳水化合物。如果营养液是24小时均匀输注，则可用恒速泵按14/h推注胰岛素,血糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为69mmol/L。,机械通气与营养支持的

13、相关性,机械通气与营养支持关系密切，适时合理地实施营养支持，会有助于改善病人的氧代谢，有助于早日脱机。否则，就会适得其反。,机械通气病人的三种情况(1),一是由于机体对外来侵袭呈过度反应，表现为高代谢状态（代谢率可增加20%100%或更高），体温高、呼吸急促、心率快、炎性反应较明显、基础代谢率增高、能量消耗大。此为大多数机械通气病人的情况，分解大于合成。,常见于严重创伤的早期、严重的脓毒血症的急性反应期、多脏器功能障碍的脏器衰竭期。此期机体内脂肪、蛋白质耗竭殆尽，难有燃料继续供机体利用，造成病人免疫功能低下，抵抗力减弱，不能抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理因子等）的侵蚀。同时，由于病体的修复

14、、组织细胞生态的恢复、免疫功能的加强，都毫无例外的需要有更多的营养的支持和利用。,机械通气病人的三种情况(2),二是低代谢状态，如高危期的重度营养不良、器官功能不全病人、中枢性的呼吸衰竭的植物人状态等，也是分解虽大于合成，但是处于低代谢状态，分解不大，合成更小。但能源的补充仍赶不上消耗，能量平衡仍处在供不应求，病情越重、病程越长、上机越久、亏损越大。,机械通气病人的三种情况(3),三是介于上述两者之间的相对平衡状态。进一步来说，由于营养底物的不足，细胞代谢障碍，进一步加重了细胞的损害，出现多脏器功能障碍。可以说每一个机械通气病人都应该接受营养支持，只是支持的时间、方法、营养物质的质和量上的区别

15、。,容易发生的两种倾向（1）,一是病程早期，病情危重，注意力全集中在病情的诊断和紧急处理上，忽略了营养支持，待治疗告一段落后，才发现营养支持未跟上，此时病人的代谢紊乱已很明显，器官功能受损，病期延长、并发症增多，影响了预后。,容易发生的两种倾向（2）,二是以良好的愿望想当然办事，不讲究科学。在病情最危重的阶段，在应激状态的最高峰，大量的高浓度的营养液或通过胃管或深静脉导管源源不断输入，无视病人的脏器现状，无视病人胃肠道的承受能力，结果造成病人内环境的严重紊乱，肝脏负担加重，治疗难度加大，甚至使病情恶化。,所以营养支持过度或不足都是不可取的，营养支持是个不容忽视必须认真研究的课题，应该具体问题具

16、体分析，不要概念化，一概而论。,对于第一种倾向，高代谢、高分解、高消耗状态应该加大营养支持力度，防止负氮平衡，防止能量的过度消耗。另外，没有足够的能量支持，就没有脱机的资本。在上呼吸机时，由于气道中大量水份的丢失，故应同时加大水份的补充。,对于第二种低消耗、低代谢状况，掌握保持较低水平的营养支持“量出为入”，够用就行了，不必要过度的营养支持，以免加重脏器负担。,机械通气时营养支持的策略,机械通气病人应该被认为是一种危重状态，因此，危重病所遵循的各种原则，对机械通气病人都是适宜的。,1、循序渐进,营养支持要循序渐进，其过程以不对病人产生损害、不增加病人代谢负担为准则。在机械通气时，不少病人常合并

17、有胃肠道功能的障碍，故此阶段多采取由TPNPN+ENEN的过渡形式。具体某个病人某个阶段采取何种形式，根据病情而定，不可一概而论，以安全、方便、有效、经济为目标。,2、肠内营养是首选,在肠内营养和肠外营养之间选择时，肠内营养是首选。肠内营养应遵循由少到多、由稀到稠、由少量多餐逐步过渡到正常饮食的方式。最好方式是利用口腔嚼咀，如果困难（如口咽部手术或昏迷病人），则置鼻胃管行匀浆饮食。长期昏迷病人，鼻饲饮食易造成肺部感染，则最好做胃肠造瘘行肠道饮食。,肠内营养的并发症,喂养管堵塞，鼻饲管使咽喉部不适。误吸：胃蠕动动力差，注入营养太多太快，上身未能抬高，过早平卧。胃肠道反应：腹泻，不太适应，注入太快

18、，食物被污染；恶心呕吐：饮食过冷、胃潴留；代谢紊乱：高（低）糖血症，高（低）钠血症，高（低）钾血症。在胃无动力或血容量不足（休克、严重脱水等）时应限用肠内营养，以防胃滞留或误吸。,3、量出为入,在热量的计算上，主张“量出为入”，保证机体能维持正常的能量代谢就行，不主张“静脉高营养”“高热量、高能量”、“多多益善”。如若那样就会加重机体代谢的负担，使内环境更加紊乱，反而会产生一系列代谢并发症。因此营养不足和过度营养都是有害的，不可取的。,Cerra的代谢支持的概念,非蛋白质能量小于35kcal/kg.d，其中糖与脂热量比为6：4，以防糖代谢的紊乱，并降低CO2的产生，减轻肺的负担。提高氮的供给量

19、，0.35g/kg.d（即蛋白质供给量1.52.0g/kg.d，或每日补充105g140g蛋白质），以减少体内蛋白质的分解。非蛋白质热量：氮=100kcal:1gN。此概念临床证明有一定效果，但尚不能完全避免代谢紊乱。,4、成分均衡,由于营养支持的目的在于供给能量、维护器官组织的功能、修复与合成组织体液，因此，各种营养物应同时进入体内，否则、会影响营养素的有效利用。特别是胃肠道外营养时，应将糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素和维生素等均衡搭配，防止某种成分在血液里浓度忽高忽低，造成不良后果。另外应注意给氮的同时必须保证足够的能量和钾、磷及维生素的搭配。,5、营养支持时机,在严重创伤的休克期、脓

20、毒血症的炎性期、多脏器功能障碍的脏器衰竭期等，不主张此刻给病人营养支持，特别是不主张大剂量高营养，而是提倡应激高峰后48h开始支持为宜。,三条理由（1）,（1）在此期间，机体所表现的主要矛盾不是营养不足，而是严重休克、组织低灌注、低氧血症、脓毒血症、炎性介子释放、脏器功能衰竭等，当务之急是采取一切措施纠正休克、改善微循环，纠正低氧血症、阻止脏器功能的进一步衰减，这些问题不立即解决或者解决的不力，则后果极其严重。,三条理由（3）,（3）不适当的大量快速补充大量的热量能量，只会加重应激状态下的肝脏负担，造成内环境的进一步紊乱。并且此时此刻，机体分解代谢大于合成代谢，增加营养不仅不能有效利用，还会产

21、生代谢负担，此时应优先处理呼吸循环功能、纠正酸中毒，待应激高峰过后48h再行营养支持也为时不晚。,三条理由（2）,（2）在这种应激状态下，会因胰岛素的分泌不足而出现高糖血症，整个基础代谢增强、氧消耗和能量消耗明显增多，暂时不会出现营养不良的情况。,几种特殊情况的营养支持,许多疾病都需用机械通气，不同的疾病在实行机械通气时所应用的营养支持应不完全相同。应分别对待，各有侧重，不可一概而论。,慢阻肺机械通气的营养支持（1）,慢阻肺病人约有60%并发有营养不良。营养不良又可以降低呼吸肌的耐力，使通气驱动力下降，无力脱机。同时可出现细胞免疫功能下降和分泌性IgA减少，从而诱发肺部感染，加大了脱机的难度。

22、另外，营养不良可导致低蛋白质血病，容易引起肺水肿和电解质紊乱，也加大了脱机难度。,慢阻肺病人营养不良的原因（1）,长期气道阻塞，肺泡弹性回缩力下降，使得每次呼吸运动时作功增加，氧耗量增加。部分病人常伴有心肺功能不全，肺瘀血，胃肠道瘀血，引进进食受限，长期的低氧血症或高碳酸血症，影响到组织细胞的氧供和正常生理代谢，久而久之，就会出现细胞营养障碍。,慢阻肺病人营养不良的原因（2）,此类病人有些用激素，会影响到代谢状态；有些用茶硷，对胃肠道有刺激作用，有些长期用抗菌素，会导致菌群失调，也影响到营养的吸收。,慢阻肺机械通气的营养支持（2）,在脂肪、蛋白质、碳水化合物三者的呼吸商分别为0.706，0.8

23、02和1.00，可见脂肪具有较低的呼吸商，能减少CO2产生，对COPD病人脱机有利，特别是有高碳酸血症及通气受限的病人。而过多的摄入糖，就容易产生过多的CO2，引起CO2积蓄，不利于脱机和血中碳酸水平的降低。,慢阻肺机械通气的营养支持（3）,但是无明显通气受限或高碳酸血症病人，则无需对碳水化合物的严格限制，过分限制会造成酮症，导致组织中蛋白质的过度分解，每日摄入50100g碳水化合物，就可防止上述现象的出现。,严重多发伤的营养支持,（1）创伤早期病人处在高应激状态，此时不宜供给大量的营养成分。给了也无法充分吸收和合理利用，只能增加脏器的负担。（2）应激高峰过后就可以充分的给予营养，正氮平衡。（

24、3）重视胃肠道的合理利用，尽早的从TPN过度到EN，如果上消化道进食有困难，可行胃肠造口。营养是否合理到位，关系到病人能否及时脱机和创伤的修复。,重症胰腺炎病人的营养支持（1）,重症胰腺炎病人的病理特点：发病初期，腹腔内大量炎性渗出，若给予腹腔灌洗，会使大量蛋白质丢失，迅速出现营养不良和免疫功能低下；若多次手术，更会加重自体的消耗。既便入院营养正常，但随着病程的进展，可迅速出现低蛋白血症。,重症胰腺炎病人的营养支持（2）,疾病不同阶段给予不同的处理。刚入院时，处于急性生理紊乱阶段，首要任务是稳定内环境：观察生命体征的变化，纠正水电解质紊乱，禁食、胃肠减压，支持各脏器功能，抗感染，暂不考虑营养支

25、持，尤其不宜进行肠内营养，否则会刺激胃液的分泌，引起胰液的分泌，加重病情的变化。,重症胰腺炎病人的营养支持（3）,即在病人入院后或者手术后4872h开始，随着内环境的逐步稳定，可行TPN+人体蛋白质强化治疗。人体白蛋白1020g/d，以期迅速提高血浆蛋白质的水平和胶体渗透压水平，减轻组织水肿，平稳渡过危重期。,重症胰腺炎病人的营养支持（4）,在血尿淀粉酶基本降至正常，肠蠕动恢复时，可用PN+EN，并且肠外营养逐渐减量，肠内营养逐渐增加。由于肠内营养更合理、更方便、更安全、更经济，只要允许，应尽早实施。随着病人胰腺功能的恢复，胃肠道承受力的增强，可逐步实施完全的胃肠道营养。,重症胰腺炎病人的营养

26、支持（5）,肠外营养时的成份：（1）糖类，葡萄糖仍是最安全、可靠的首选营养物，只是个体供给量不同而已，用量45g/d。胰腺受损明显时葡萄糖可适当减量，不足部分用脂肪乳剂补充。,重症胰腺炎病人的营养支持（6）,（2）脂肪乳剂是非蛋白能源之一，由于其能量密度高，故能在禁食情况下提供必需脂肪酸，但是当高脂血症成为急性胰腺炎的发病原因时，则需要慎用脂肪乳剂。脂肪乳剂用量：12g/kg.d。血脂偏高或廓清较慢者，可隔日应用脂肪乳剂。,重症胰腺炎病人的营养支持（7）,（3）氨基酸，单纯营养不良时，多选用平衡型氨基酸溶液；当营养不良伴有脏器功能不全或衰竭时，则选用对器官有益的不平衡型氨基酸溶液。,重症胰腺炎

27、病人的营养支持（8）,严重感染、手术创伤病人体内谷氨酰胺（Gln）缺乏，提供Gln对减轻长期应用TPN造成的胰腺萎缩和功能障碍极有意义。氨基酸用量：1.01.5g/kg.d，初期可小剂量，以后根据机体代谢情况利用能力逐增。,重症胰腺炎病人的营养支持（9）,三大营养素的比例：起始时：热氮之比为150180kal：1g，随着体内蛋白质的消耗和组织修复的需要，氮摄入量可增加，热氮之比可为100150kal：1g，非蛋白质能量占总能量的80%85%，它糖和脂肪构成，两者供能之比为1.52：1。重症胰腺炎因有胰腺的损害，故用胰岛素调整血糖，葡萄糖和胰岛素之比可为48g：1u。,重症胰腺炎病人的营养支持（

28、10）,肠外营养的方式和途径 以全营养混合液为宜，因病程较长，液体量大，多选择中心静脉供给。,重症胰腺炎病人的营养支持（11）,肠内营养的选择和输注 肠内营养对胰腺外分泌的刺激程度主要取决于肠内营养的类型和进入胃肠道的部位。经口喂养因对脑、胃、肠者均有刺激，会增加胰腺的分泌，故早期不宜采用这种途径。对胰腺刺激最小的是空肠水平的肠内营养，所以在对需要手术处理的急性胰腺炎病人应考虑在手术同时作喂养性空肠造口。,重症胰腺炎病人的营养支持（12）,肠内营养的选择和输注 随着病情的稳定，可经胃造瘘或鼻胃管进食，最后恢复完全的经口饮食。因胰腺炎时，胃肠功能多有不同程度的障碍，故营养液以连续滴注的方式为好。为提高病人对肠内营养的耐受性，在启用肠内营养时，先经鼻胃管滴注温热生理盐水5001000ml/d,既可让肠道适应，又可促进肠道内残渣、细菌和残留粪便的排出，达到清洁肠道的目的。,重症胰腺炎病人的营养支持（13）,肠内营养的选择和输注肠内营养由少到多，由淡到浓，逐步递增。饮食种类：首选对胰腺刺激最小的氨基酸型要素饮食，随着消化功能的恢复，再逐渐地过渡到半消化状态的短肽型要素饮食或整蛋白质饮食。,诚 谢 各 位！,