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1、机械通气在急性心力衰竭救治中的作用,南方医科大学南方医院心血管内科许顶立,心源性肺水肿主要表现为肺间质和肺泡水肿，肺的顺应性降低，气体交换障碍，常常导致严重低氧血症，甚至呼吸心跳骤停，最终导致多器官功能障碍，是急性左心衰竭患者致死的主要原因之一。,急性左心衰竭诊断步骤,初始治疗,初步诊断（拟诊）,进一步治疗,BNP/NT-proBNP,明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,正常,异常,急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,Spinar et al.Critical Care 2011,15:R291,Baseline character
2、istics and hospital mortality in theAcute Heart Failure Database(AHEAD)Main registry,尽快保持急性左心衰竭患者正常的血氧浓度有非常重要临床意义。快速纠正急性左心衰竭患者的严重低氧血症是抢救是否成功有效的重要标志。,急性左心衰竭的处理流程,急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,鼻导管给氧提高吸入氧浓度的能力有限,吸入氧浓度（FiO2)与吸入氧流量大致呈以下关系:FiO2=21+4 x 吸入氧流量(L/min)x 100%但通常在普通面罩和鼻导管给氧的情况下，最大的Fi
3、O2约为60%左右。,一、机械通气在急性心力衰竭救治中的应用现状,Spinar et al.Critical Care 2011,15:R291,机械通气在急性心力衰竭救治中的应用现状Acute Heart Failure Database(AHEAD),25%,10.8%20.1%35.4%73.3%12.9%22.4%,机械通气,机械通气在急性心力衰竭救治中的应用比率存在差别 ADHERE-US registry and ADHERE International registry,European Journal of Heart Failure(2011)13,945952,及时和正确的
4、急性心衰救治可减少机械通气的应用2002 to 2004:findings from ADHERE,Am Heart J 2007;153:1021-8,二、有创机械通气是重症急性心力衰竭患者救治的重要措施,机械通气为抢救急性心衰患者的重要措施,1无创呼吸机辅助通气 适用对象：型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率25 次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率25 次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。2气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重
5、呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。,急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,机械通气的目的,纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒降低氧耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障,有创机械通气 包括气管插管或气管切开行，由于该方法容易发生严重的并发症，如喉头水肿、气管黏膜损伤、呼吸机相关性肺炎、增加患者痛苦，使用范围受到限制。另外有创机械通气可减少回心血量，抑制心肌收缩，降低心输出量。老老年患者因呼吸肌功能障碍使脱机困难。,加强气道和呼吸机的管理尤为重要！,三、无创呼吸机辅助通
6、气救治急性心力衰竭取得重大进展,无创正压通气（NIPPV）,NIPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法将病人与呼吸机连接、进行机械通气，从而达到治疗的目的。,常用的通气模式,持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）双水平气道正压通气（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）,无创通气的优点,NIPPV 治疗急性左心衰的机制,增高肺泡内压，减少肺毛细血管渗出，减轻肺间质和肺泡水肿，维持和增加功能残气量，改善气体交换，提高PaO2，改善心肌氧供。减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳，减轻心
7、脏负担，增加心肌氧供。使胸内压增高，静脉回心血量减少，降低心脏前负荷，同时降低收缩期左室跨壁压，使左心后负荷降低。,参数的设置,吸入氧浓度（FiO2）40 100%PaO2 60mmHg 潮气量（VT）512ml/Kg 400500ml频率（f）1220次/min吸呼时比（I/E）1:1.52 吸气时间 0.81.2秒吸气压力（IP）1020cmH2O,吸气峰流速（Peak Flow）4060L/min触发灵敏度（Trigger）压力触发常为-0.5-1.5cmH2O 流速触发常为25L/min呼气末正压（PEEP）通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP 之上2cmH2O,根据PEEPi调
8、节外源性PEEP（PEEPi 的80%）一般 1015cmH2O,Non-invasive ventilation in acute heart failure,Crit Care Med 2008;36:S121S128,Noninvasive positive pressure ventilationEffect on mortality in acute cardiogenic pulmonary edema:a pragmatic metaanalysis,Pol Arch Med Wewn.2009;119(6):349-353,ESC Guidelines for the diag
9、nosis and treatmentof acute and chronic heart failure 2012,机械通气为抢救急性心衰患者的重要措施,1无创呼吸机辅助通气 适用对象：型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率25 次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率25 次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。2气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。
10、,急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,无创正压通气(NIPPV)能迅速纠正低氧血症，改善缺氧症状，对控制左心力衰竭伴急性肺水肿所致的呼吸衰竭和改善心功能具有重要作用。近年来研究证明无创正压通气(NIPPV)在短时治疗急性左心力衰竭(ALHF)可作为首选措施之一。（IA）,急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure 2012,观察时间：1530分钟？
11、,NIPPV的撤机,中止无创通气的参考标准,通气2小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（PCO2下降 16%，PH 7.30，PO2 40mmHg）出现呕吐、消化道出血气道分泌物增多，引流困难出现低血压，严重心律失常等循环系统异常的表现原有的神智障碍应用无创通气30分钟无改善，或因缺氧出现烦躁不安,无创通气的缺点,不易密闭，易漏气，不能确保有效的通气支持鼻面罩使死腔气量大（100-200ml）不利于人工气道的引流，无法提供有效的气道管理加温加湿、FiO2调节不充分可能产生病人腹胀可能会导致面部损伤,治疗无效的常见原因,患者不能耐受病人的适应症不够通气模式不适合 IPAP、EPAP水平不合适、触发
12、及切换不灵敏,排痰不畅、误吸漏气过多血流动力学不稳意识状态、基础肺功能等过差,急性心衰患者的机械通气治疗与临床转归An ADHERE Registry Analysis,ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2008;15:355362,(4.1%),(95.9%),(27.6%),(2.9%),(69.5%),93.5%,6.5%,急性心衰患者机械通气与院内死亡率Acute Heart Failure Database(AHEAD),Spinar et al.Critical Care 2011,15:R291,小 结,对急性左心衰竭合并严重低氧血症患者及时进行机械通气治疗，可迅速纠正低氧血症，改善心功能，挽救患者生命。无创正压通气(NIPPV)治疗左心衰竭为无创、不增加感染机会，可减少有创通气及其相关并发症，患者感觉相对舒适、易于接受，可作为首选措施之一。,
