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1、机械通气的临床应用和管理,主要内容,一.机械通气的基本原理二.呼吸机的基本结构和性能三.常用的通气模式四.机械通气的适应症五.呼吸机使用操作常规和管理六.呼吸机的撤离,机械通气是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸做功和改善氧合。,一 机械通气的基本原理,机械通气的基本原理,自主呼吸时，由于呼吸肌主动收缩，膈肌下降，胸内负压产生，使肺泡内压低于气道口压，气体流动进入气管、支气管、肺泡内。机械通气正压通气：呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，气体进入肺泡，从而实现人工通气。,（一）压力差的产生,起动限定切换 实现
2、吸呼吸转换 1 起动 指呼吸机开始送气的驱动方式。包括三种方式：时间起动 压力起动 流量起动,机械通气的基本原理,（二）正压通气必备机械功能,时间起动：呼吸机按固定频率通气，呼气期达到预定时间后机器开始送气，即进入吸气期。不受病人自主呼吸影响。用于CMV。压力起动：指当病人存在自主呼吸时，吸气是气道内压降低为负压，触发呼吸机送气，完成呼吸转换。呼吸机负压触发范围，即灵敏度：一般成人设置-2-4cmH2O，小儿-1-2cmH2O 压力触发起动能保持呼吸机与人同步，故用于辅助机械通气。流量起动：指在病人吸气开始前，呼吸机内慢而恒定的气流，触发呼吸回路入口和出口的流速传感器，微机测量两端差值，若差值
3、达到预定水平，即触发呼吸机送气。它比压力触发灵敏度更高。,2 限定 正压通气时，为避免对病人和机器回路产生损害作用，限定呼吸机输送气体的量。三种限定方式：容量限定预设潮气量 压力限定预设气道压力 流速限定预设流速,机械通气的基本原理,3 切换 呼吸机由吸气期转入呼气期的方式 四种切换方式：时间切换 容量切换 流速切换 压力切换,机械通气的基本原理,A,B,C,IN,IN,IN,LIM,LIM,LIM,CYC,CYC,CYC,三种必要的机械功能示意图,A.为时间起动、容量限定、容量切换方式B.为压力起动、容量限定、容量切换方式C.为时间起动、容量限定、时间切换方式,二 呼吸机的基本结构和性能,呼
4、吸机基本结构简图,1 空氧混合器：压缩空气，压缩氧气,（一）基本结构,基本结构,2 主机控制系统(1)控制器通过对呼气、吸气阀传感器的控制，实现对呼吸控制。(2)计算机处理系统根据人为设定的参数与实际测定值进行智能化处理，对控制器发出指令以满足病人的呼吸要求。,呼吸机控制装置示意图,基本结构,3 湿化和雾化装置 湿化器对吸入气体加湿加温，为一水温3235度的恒温装置。雾化器串联于吸气管道，湿化气道，稀释痰液4 外部管道：病人与主机的连接管道。,潮气量 VT 8-12ml/kg呼吸频率 RR 12-20次/分吸呼比 1：X(1.5，2.0，2.5，3.0）每分通气量 VTRR供气压力 20-60
5、mmHg氧浓度 21-100呼吸模式 CMV、AMV、C/A、IMV、SIMV、PEEP、PSV等报警显示 压力 容量 频率参数报警,（二）基本性能,三 常用通气模式,1 机械控制通气 CMV 是一种时间起动，容量限定，容量切换的通气方式。潮气量和呼吸频率完全由机器控制。2 机械辅助通气 AMV 是一种压力起动，容量限定，容量切换的通气方式。AMV可保持呼吸机与病人呼吸同步。3 间歇指令通气 IMV 病人在自主呼吸的同时，机器按预调的频率和潮气量间断的供给气体。对自主呼吸不足进行补偿。,常用通气模式,4 同步间歇指令通气 SIMV 是IMV的改良方式，避免了IMV不同步的弊端，对自动呼吸不足补
6、偿送气与自主吸气同步。撤机前的必要通气方式。5 分钟指令通气 MMV 呼吸机内装有一微处理器管理系统，若单位时间内自主呼吸通气量小于应该达到的分钟通气量，呼吸机就自动辅助一个预设潮气量，可保证通气不稳定患者的分钟通气量，从而保证患者脱机过程中的安全。用于自主呼吸不稳定，通气量变化大的病人。,常用通气模式,6 压力支持通气 PSV 压力起动，压力限定，流速切换的通气方式。是对自主呼吸的一种压力支持。自主呼吸期间，吸气相开始后呼吸机即开始送气，使气道压迅速上升到预设值并维持这一压力水平。当自主吸气流速降低到最高流速的25%时，停止送气，开始呼气。应用PSV主要减少膈肌疲劳和呼吸做功，因为是辅助通气
7、方式，呼吸运动不稳定者不宜单独使用。,常用通气模式,7 呼气末正压通气 PEEP 呼气终末借助于呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压。PEEP可使萎陷的肺泡重新扩张，改善通气和氧合，减少肺内分流。主要用于ARDS和低氧血症患者，是治疗ARDS的重要手段。一般设置5-15cmH2O Peep对循环影响较大，心功能不好循环不稳定者慎用。,常用通气模式,四 机械通气的适应症,呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。如心肺复苏后，严重的胸外伤等肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到吸入氧浓度。如慢性肺部疾病、COPD、严重的肺部感染、严重心衰、肺水肿、ARDS等重
8、大外科手术后，预防术后呼吸功能紊乱，进 行预防性短时间呼吸机支持。如体外循环术后，胸腔手术后等神经肌肉疾病所致呼吸肌功能障碍。如重症肌无力、特发性进行性肌萎缩等 上述疾病所致呼吸功能降低，达到相应标准即可考虑使用呼吸机通气,（一）适应症,下述指标可作为机械通气应用指标：呼吸频率30次分或低于正常1/3潮气量 VT低于正常1/3肺活量 Vc55mmHg,(二)禁忌症,应该说没有绝对禁忌，禁忌只是相对的已发生气压伤，如气胸、血气胸、纵隔气肿的病人进行正压通气可能会导致致命的张力性气胸，应属禁忌。但如预先安放闭式引流后可考虑应用。肺大疱或者多次发生自发性气胸的患者应用正压通气可诱发气压伤，一般慎重应
9、用。大咯血或重症结核出现播散情况不宜使用,支气管胸膜瘘时不适宜正压通气，可考虑使用高频通气循环不稳定或休克的病人，原则上先纠正休克，循环稳定后才可应用机械通气。心梗时用机械通气增加心脏负荷不宜使用。但心梗出现急性肺水肿，病人严重缺氧，特别是心梗并发心跳呼吸骤停的复苏抢救中。这时纠正缺氧是主要矛盾，机械通气成为抢救的重要手段和有力保障。,五 呼吸机使用操作常规和管理,病人准备针对妨碍机械通气的情况进行处理，如气 胸行闭式引流，循环不稳定者先调整和纠正建立合理的人工气道 气管插管，气管切开放置气管套管等意识清醒者要做好解释，减轻病人心理负担和压力,（一）机械通气前的准备工作,呼吸机准备和开机顺序检
10、查呼吸机是否有故障，连接病人的管道是否消毒安装各个部件氧气管道，呼吸环路，湿化器加水加温连接电源，依次打开空气压缩机开关，氧气开关和主机开关。预设基本参数 潮气量、呼吸频率、分钟通气量、吸呼比、吸氧浓度、预置报警、通气模式接湿化器加温1015分钟接模拟肺检查呼吸机运行情况,控制面板参数设定,（二）呼吸机与病人连接,（三）机械通气适当的判断标准,纠正了缺氧和二氧化碳潴留血流的酸碱失衡得以纠正对循环功能无明显影响，血流动力学稳定对呼吸道和肺实质无损害病人安静,（四）呼吸机使用中的常规管理,1 呼吸机使用过程中应有专人管理2 气管插管或气管套管的管理气管插管的固定胶布固定后再用寸带将牙垫与插管捆在一
11、起，固定于枕部。一般气管插管末端应在气管的中下部位。外露部分厘米，每班应测量观察外露部分长度。气管插管气囊充气量适当每日放气12次，每次510分钟，以避免气囊压迫气管产生溃疡或坏死。气管套管较气管插管好固定，气囊管理和气管插管气囊一样，每天放气12次。气管切口应每天更换敷料，保持切口干燥。如果是金属套管，其内套管应每日清洗，煮沸消毒12次,3 保持呼吸道通畅雾化吸入，预防痰液干结定时吸痰，每12小时一次，当痰液粘稠不易吸出，除雾化吸入外，可在吸痰前向气管内注入25ml生理盐水稀释痰液。如果痰液粘稠或者是血凝块堵塞气道，可用纤维支气管镜清除梗阻。,呼吸机使用中的常规管理,4 预防感染 更换管道，
12、吸痰等均应严格无菌操作，所有器具工具管道均应消毒，吸痰管严格要求应每次一管。呼吸机接头，湿化器，雾化器等亦应每天消毒。,呼吸机使用中的常规管理,5 常见报警的处理 包括压力报警和容量报警处理,压力过高报警：气管插管扭曲，气管插管过深进入一侧支气管，呼吸机管道扭曲受压气道梗阻，痰液粘堵支气管，支气管痉挛等病人肌张力增高，不能配合机械通气，人机对抗。选用镇静药或肌松药。气胸 闭式引流,压力过低报警气源不足，工作压力过低气道管路漏气，脱落工作压力未设定潮气量过大使吸气时间过短,（1）压力报警,（2）容量报警每分钟呼出量不足：气道漏气、气囊充气不足、通气不畅、低限设置过高。每分钟呼出量过多：呼吸频率过
13、快、高限设置过低。,呼吸机使用中的常规管理,6 人机对抗的处理 包括两个方面的原因，一是病人方面的原因，二是呼吸机调节不当。,呼吸机使用中的常规管理,病人原因：病人不习惯、焦虑、恐惧，吸气时负压起动呼吸机，呼气时又有阻力感，不能与呼吸机同步。处理：安慰病人消除病人焦虑，必要时应用镇静剂缺氧，二氧化碳潴留，高碳酸血症刺激呼吸中枢，自主呼吸频率过快，不能与呼吸机同步。处理：手法过度通气，解除缺氧，降低二氧化碳分压，或将呼吸机频率调快与自主呼吸频率合拍，适应后再将频率调到正常。呼吸道梗阻，气胸等引起呼吸费力。处理：吸痰，清除呼吸道梗阻，胸腔闭式引流解除气胸等。,呼吸机使用中的常规管理,呼吸机调节不当
14、：触发敏感度调节不当 不能触发或触发太敏感，均会导致呼吸费力，人机不同步呼吸机管道漏气 呼吸机管道漏气，潮气量不足，不能保证分钟通气量压力支持设置不当 病人呼吸不平稳，采用压力支持通气时，如果压力调节不恰当时潮气量不足，呼吸道阻抗，所送气体不能满足病人的需求，亦可产生人机对抗。需要观察病人选择恰当的支持压力呼吸机回路阻抗 呼吸机回路包括气管插管、呼出气体管道、呼气阀、PEEP装置等，如果上述部位出现梗阻，呼气阻抗增加，呼气困难，人机对抗，甚至会产生内源性PEEP。处理：检查呼吸回路装置，解除梗阻。,呼吸机使用中的常规管理,六 呼吸机撤离,（一）呼吸机撤离的基本条件 使用呼吸机的原发病好转，全身
15、状况改善，神志清醒，情绪安静，循环稳定，酸碱失衡电解质紊乱纠正，X线胸片显示肺部无明显感染或感染明显好转，无肺不张、肺水肿和气胸，肌松药或/和镇静药的作用完全消失。,（二）呼吸机撤离的生理指标：成人自主呼吸Vt8ml/kg，小儿 5ml/kg呼吸平稳 RR小于25次/分肺活量Vc15ml/kg,吸气负压 25cmH2O，Vd/Vc80mmHg,PaCO245mmHg,（三）呼吸机的撤离方法1 短期应用呼吸机的撤离 72hSIMV撤离法：将呼吸机供气频率从12次/分逐步降至4次/分，停用呼吸机。PSV撤离法：将呼吸机供气压力从15cmH2O逐步降到5cmH2O，停用呼吸机。气管插管内给氧，观察30分钟到60分钟。病人安静，呼吸平稳，心率无明显增快，SaO295%，即可拔管。,2 长期应用呼吸机的撤离 SIMV或PSV均可。但SIMV补偿次数或PSV支持压力的下降间隔时间更长。从12次/分到4次/分或从15cmH2O到5cmH2O需数天而不是小时，这样才能使病人呼吸肌得到锻炼，逐步适应和过度到自主呼吸。有些病人因长期使用呼吸机，产生对呼吸机的依赖。我们的方法是每天脱机一段时间，让患者锻炼、适应自主呼吸，逐日延长脱机时间，最终将呼吸机脱掉。,
