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1、机械通气的临床应用,机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段，在麻醉、复苏及危重病人的抢救中占有十分重要的地位。随着科学技术的进步，机械通气在近几年来有了很大的发展：新的通气模式不断增多，智能化程度越来越高，监测手段逐步完善，通气策略的改变等，使机械通气技术进入了一个新的时期，应用越来越广泛。但是，任何技术都有它的不足之处，机械通气也不例外，应用不当会给病人带来许多不利影响，甚至危及生命。因此对使用者提出了较高的要求。,适应症和禁忌症（一）临床适应症1、预防性机械通气（1）血流动力学不稳定者（2）外科手术后恢复期：各种大手术特别是心脏手术后，心肺功能障碍者接受手术后常需机械通气支持一段时间。（3）严重
2、衰弱和恶液质患者（4）严重创伤，高代谢状态（5）误吸入综合征,2、治疗性机械通气（1）严重通气不足：各种原因（中枢、呼吸道、胸泵）引起的严重通气不足导致PaCO2增高，PH下降，伴或不伴PaO2下降，一般认为PH下降临床意义更大，何时才考虑应用呼吸机？不同的疾病，不同的状态，不同的作者有细微的差异。（2）严重换气障碍：常同时合并通气不足。单纯换气障碍若提高吸入氧浓度无效时，应考虑应用呼吸机。,（二）机械通气适应症的呼吸生理指标（1）肺活量15-20%正常值0.6 正常值（5）每一秒时间肺活量（FEV1.0）50-55mmHg(COPD除外）,（7）PaO20.5)（8）呼吸频率（RR）35 次
3、/分（9）P（A-a）O250mmHg(FiO2=0.21)正常8 mmHg（10）p（A-a）O2300mmHg（FiO2=1.0）正常值22-75mmHg决定是否应用呼吸机时应综合分析临床和呼吸生理指标，结合患者平时的状况，综合考虑，不能单凭某一项指标。,（三）相对禁忌症原则上机械通气没有绝对禁忌症，凡是呼吸衰竭者均应使用呼吸机，但有些疾病或状态必须经过适当处理后方可应用，否则会加重病情，甚至危及生命，列为相对禁忌症。大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡，肺气肿张力性气胸，纵隔气肿，胸腔大量积液心肌梗塞或严重冠状动脉供血不足。,临床实施通气模式的选择控制通气或/和辅助通气。控制通
4、气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气（Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV）呼吸机按预调参数送气。病人不能控制呼吸机的任何参数。全部呼吸做功由呼吸机承担。主要用于没有自主呼吸的病人。辅助通气则由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置。呼吸机承担了大部分呼吸做功。用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。现在都采用两者结合的方法即辅助/控制（A/C）模式。按控制通气设置呼吸参数，实际的呼吸频率及分钟通气最取决于病人的自主呼吸频率。自主呼吸频率大于设置呼吸频率时，自主呼吸频率即为实际频率，反之设置呼吸频率为实际呼吸频率。,间歇
5、指令性通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）同步间歇指令性通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV）是一种控制通气和自主呼吸相结合的通气模式，在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸；自主呼吸时呼吸机提供持续大流量气流。SIMV指机械送气是在病人的触发下进行的，这样可减少人机对抗。由于允许病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的锻炼，常用于撤机过程中,压力支持通气（Pressure Support Ventilation PSV）：只作用于自主呼吸，吸气时呼吸机开始送气使气道压迅速上升到
6、预置值，并维持这一水平。当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。呼吸频率和吸呼比由病人决定，压力20cmH2O时，大部分呼吸做功由病人自己完成，反之，呼吸机承担了大部分呼吸做功。和完全自主呼吸相比：获得相同潮气量时病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或和其他模式配合用于撤机。,持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure CPAP）用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大
7、气压。,双水平正压通气（Bi-Level Positive Airway Pressure BiPAP）:通过调节高低两个压力水平和时间，可以产生多种常用通气方式，临床用途较广。自主呼吸和机控呼吸两者结合更加密切，在两个压力水平上均可进行自主呼吸。,6、压力控制通气（Pressure Controlled Ventilation PCV）即所谓定压型通气，预置吸气压力和吸气时间，吸气流速呈减速波。吸气开始时气流速度很快，气道压力快速达到预置值，并维持至吸气末即转为呼气。潮气量随肺顺应性和气道阻力而变化，不能保证。,7、压力调节容积控制（Rressure Regulated Volume Con
8、trol PRVC）：该模式的特点是通过自动连续测定胸肺顺应性，能够以最小的压力确保预置潮气量的稳定。从而减少肺损伤。PRVC的第一次通气为试验性通气，吸气压力为5cmHO2,在吸气期间呼吸机计算出胸肺顺应性，据此推算达到预设潮气量所需的吸气压力。第二次通气时吸气压力按上述计算值的75%给予，同时计算顺应性，推算达到预设潮气量所需的吸气压力。第三次通气的吸气压力为第二次的75%。依次类推，一般在第五次通气时能达到预设潮气量。实际潮气量大于预设潮气量时，呼吸机将在下一次通气中自动把吸气压力下调3cmHO2，实际潮气量大于预设潮气量的50%，吸气停止，转为呼气。,（二）呼吸参数的调节1、呼吸频率：
9、8-14次/分，一般为12次/分，COPD及ARDS者例外。2、潮气量：8-15ml/kg，一般为10ml/kg，然后根据临床及血气分析结果适应调整。对患者目前提倡小潮气量（ml/kg），较快频率，适当的方法。、吸呼比（：）；通常为1：1.5-2，COPD者可延长至1：3-5；反比能气则为1-4：14、吸气流速（FLOW）：成人一般为30-70L/min，根据病人的体质，状况等因素适当调整。安静，入睡时可降低流速；发热，烦躁，抽搐等情况时要提高流速。5、潮气量，呼吸频率和吸气时间等的关系，不同的呼吸机调节方法不同，有的呼吸机可直接调出，有的则通过吸气流速，吸呼比，呼气时间等参数间接调出6、吸入
10、氧浓度（FiO2）：长时间吸氧一般不超过，否则会引起氧中毒，可从或1.0开始，根据PaO2变化逐渐下调，。,7、PEEP的调节：当FiO20.6,PaO260mmHg时应加PEEP，每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5cmH2O；间隔时间不宜过短，通常需要1小时以上。临应上常用PEEP值为3-12cmH2O，很少超过15cmH2O。8、触发灵敏度的调节：通常为1-3cmH2O，根据病人自主吸气力量大小调整，流量触发者为3-6L/min。9、吸气暂停时间（Pause time）:一般为0-0.6秒，不超过1秒。10、报警参数的调节：不同的呼吸机报警参数不同，根据既要保证安全，又要尽可能保持
11、安静的原则调节,（三）机械通气期间常见的问题及处理1、低氧血症：一般认为PaO2低于70mmHg称为低氧血症。低氧血症可分为轻、中、重度；产生低氧血症原因是由于氧供氧耗失衡所致。治疗原则（1）增加氧供：提高吸入氧浓度，适当加PEEP，提高心输出量，维护Hb在一定水平，保持酸硷平衡等；（2）降低氧耗：适当应用镇静、镇痛、肌松剂、降温。2、高碳酸血症：PaCO2大于45mmHg称为高碳酸血症。产生原因有：人机对抗，呼吸机失灵，呼吸参数设置不当，管道漏气，气管导管位置错误，生理死腔量增加，CO2产量增加。处理：排除机械故障，调整呼吸参数、增加呼吸频率、潮气量、延长呼气时间，防止漏气，纠正气管插管位置
12、，降低CO2产量，消除人机对抗。,3、人机对抗：自主呼吸与呼吸机不同步，不配合。患者烦躁不安，自主呼吸频率过快，呼吸困难；心率加快，血压升高，PaO2降低，PaCO2升高。呼吸机频频报警，气氛紧张。人机对抗常见原因有（1）呼吸机调节不当或失灵；（2）人工气道问题如阻塞，漏气及位置错误等；（3）患者本身的原因：频繁咳嗽，发热、抽搐、疼痛、烦躁、发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛，循环功能改变，精神因素，机械通气早期不适应等。处理原则：人机对抗严重者，首先让病人脱离呼吸机，用简易呼吸囊通气。检查呼吸机及管路，查体特别是胸部体征，胸片及血气分析等。排除呼吸机故障，处理人工气道问题，调整呼吸参数；针
13、对病人情况适当处理如：做好心里护理，应用镇静、镇痛、肌松剂、降温、解痉，胸穿抽气或置管引流等。,四、机械通气的监护呼吸机运转的监护 定容型呼吸机，应观察输入压力的变化，在每分钟通气量不变时如压力增加，表示呼吸道或管道阻塞或肺部病变加重；压力减低，表示有漏气或肺部病变好转。定压型呼吸机，需监测潮气量或分钟通气量。,临床观察（1）一般情况：缺氧或二氧化碳潴留时，患者可有烦躁、意识障碍、惊厥等症状；（2）肺部检查：机械通气时，两侧胸部活动应对称，呼吸音应一致；（3）循环系统：观察心率、心律、血压和心电图的变化，如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和尿量减少；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病情好转
14、时则血压稳定、肢体温暖，尿量超过每小时0.5ml/。,肺功能的监护（1）血气分析：机械通气开始后30min应作首次血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PO2维持在8.0PA（60mmHg）;PaCO2为观察通气的指标，但不急于使PaCO2恢复至正常，最好维持在5.336.67kPa(4050mmHg).（2）呼出气监护:有些呼吸机有CO2分析仪,可监测呼气末的二氧化碳浓度以间接了解体内的二氧化碳变化(正常人呼气末二氧化碳浓度约5).（3）呼吸功能监护：机械通气时需监测潮气量、肺部顺应性、吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度等,应用现代呼吸机可在床边迅速读出这些指标.（4）胸部X线片：可帮助确定插管
15、位置、发现肺水肿及并发症（气胸、皮下气肿）、发现肺部感染、肺不张等，胸部创伤性检查后,应常规摄胸部X线片;（5）血流动力学监测:测定心输出量以监测血容量及选择最佳PEEP,并可测定肺动脉楔压.,五、呼吸机各种报警的意义和处理完善的报警系统是维持安全呼吸治疗的保证,因此报警的准确快速的判断和处理是非常重要的.低潮气量Low tidal volume(通气不足)低吸气潮气量:潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气量较弱、模式设置不当、潮气量传感器故障.低呼气潮气量:管道漏气、其余同上.处理:检查管路以明确是否漏气;如病人吸气力量不足可增加PSV压力或改A/C模式;根据病人体重设置合适
16、的报警范围;用模拟肺检查呼吸机送气情况;用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确.,低分钟通气量Low minute volume(通气不足)潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下通气量不足、管道漏气.处理:排除管道漏气;增加辅助通气参数;如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合适的分钟通气量;适当调整报警范围.,高分钟通气量High minute volume(过度通气):病人紧张烦躁、病人有严重缺氧情况如ARDS、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率.处理:排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以抑制病人的过度通气;改善病人的氧合,可增加氧
17、浓度或加用PEEP;合理调整通气参数;如有误触发可降低触发灵敏度,关闭流速触发,检查呼气阀是否漏气.,高通气频率:high Rispratory rate:见高分钟通气报警气道低压low airway pressure:管路漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当(峰值流速过低而病人自主呼吸较强、潮气量偏小、低压报警设置不当)处理:仔细检查整个管路以发现漏气情况;增加峰值流速或改压力控制模式,如自主呼吸好,该PSV模式;增加潮气量;适当调整报警设置.,气道高压high airway pressure:病人气道不通畅、气管插管过深插入右支气管、气管套管滑入皮下；人机对抗、咳嗽、支气管痉挛、肺顺应性降低
18、(ARDS、肺水肿、肺纤维化)、限制通气障碍.处理:听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低;吸痰;拍胸片排除异常情况;检查气管套管位置;检查管道通畅度;适当调整呼吸机同步性;使用递减流速波形;改用压控模式;使用支气管扩张剂;使用镇静剂.,呼吸反比：吸气时间过长(送气流速过低、潮气量过大、气道阻力高),呼气时间过短,呼吸频率过高.处理:增加吸气流速;减少压控模式的吸气时间;改善气道的通畅度;降低呼吸频率;如需要反比通气则可关闭反比通气报警.,窒息apnea:病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气.处理:提高触发灵敏度;增加通气频率;改A/C或SIMV模式;检查气道漏气情况.,呼吸机
19、工作异常:呼吸机硬件故障(各种传感器、机内管路、阀、电气元件),软件故障.处理:立即脱离病人,改用呼吸皮囊过度;用模拟肺检查呼吸机送气情况,可关闭电源再打开,观察故障是否依然存在;可做机器自检以判断故障原因;原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用;通知维修工程师.,六、导致呼吸对抗的各种原因病人方面气道分泌物堵塞(气管内堵塞、通气管道堵塞)呼吸疲劳烦躁、紧张、恐惧感(对环境的恐惧)咳嗽、支气管痉挛、气胸、纵隔气肿、肺梗塞、心肌梗塞、中枢性过度通气、插管不适、插管入右支气管、管道滑出、吸痰刺激、伤口疼痛,呼吸机方面呼吸机设置不当触发灵敏度设置过高或过低模式设置不当通气量或压力设置不当吸气时间设置
20、不当报警限制设置不当,压力上限过度、窒息报警、低容量呼吸机故障软故障 管道漏气、送气或呼气回路积水、阀门积水或积污、供气异常(无氧气供应)管道接错.硬故障 呼吸机硬件故障;气路故障;控制电气故障.各种问题的应急处理:若遇到不明原因的问题一下子不能正确判断而病人呼吸出现异常时,立即脱开呼吸机并使用呼吸皮囊手工过度,然后可使用模拟肺对呼吸机进行通气试验以,七、吸吸机的撤离（一）撤机的临床指征1、循环功能稳定：血压和心率基本正常，少用或不用血管活性药物；器官组织灌注良好，没有严重的心律失常。2、感染控制3、代谢正常，内环境稳定4、中枢神经系统功能稳定，咳嗽，吞咽反射正常5、呼吸功能明显改善，自主呼吸
21、强，咳嗽有力。暂时脱开呼吸机时病人自主呼吸平稳，生命体征无明显改变，无缺氧及CO2潴留的表现。6、精神及营养状态良好，病人能够配合撤机,二）撤机的呼吸生理指标1、肺活量10-15ml/Kg 2.量大吸气负压（MIF）20-25cmH2O3、肺内分流10ml/kg6、FiO260 mm/Hg（COPD除外）PH7.307、胸肺顺应性25 ml/cmH2O8、自主呼吸潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg9、P（A-a）O2300mmHg（FIO2=1.0)11、肺动脉血氧分压40mmHg12、静息分钟通气量10L/min13、呼吸频率35次/分,（三）撤机的方法1、直接撤机：直接撤离呼吸机，
22、将细吸氧管插入气管导管内吸氧，观察一段时间，如符合指征即可拨管。主要用于全麻后及术后短时间机械辅助呼吸的病人2、T管吸氧：让病人脱离呼吸机，用T管吸氧自主呼吸；以自主呼吸而不显疲劳为原则，与机械通气相互交替。逐步延长自主呼吸时间，直至完全脱离呼吸机，脱机一般在白天进行，晚上让病人休息。3、CPAP：常用于ARDS病人的脱机，通过逐步降低CPAP的压力水平，使病人逐渐适应撤机过程。,4、SIMV：由于该模式允许病人的自主呼吸存在，随着病情及自主呼吸的改善，即可逐渐减少机控呼吸的次数直至完全撤机。是常用的撤机方法之一。5、PSV：自主呼吸改善，达到撤机标准时，逐渐减少PSV压力水平，直至取消。6、VSV：最近提出的自主呼吸模式，由于能保证病人潮气量的基本恒定，并且可与PRVC互换。因此可以保证安全，是一种很有前景的撤机方式。7、其他撤机方式：如MMV并且以上几种方法也可配合使用如SIMV+PSV，CPAP+PSV等。,谢谢,
