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1、,2014.09.10,王玉刚,根本原因分析法RCA,理论与实战,RCA培训，编制：王玉刚,1、起源：RCA即根本原因分析法，起源于美国海军核部门，经过30年的发展，在石油化工煤矿电力制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。,1979年三里岛核反应堆熔化,国家实验室对核反应堆操作的审查,RCA在核工业领域得到广泛的传播,在很多行业被证明是非常实用有效的事故分析方法。,2、用途：RCA 通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及引发该事故再次发生的潜在原因，通过执行有效的纠正预防措施，达到彻底解决问题的目的，变“处理事故+处罚责任人”为“主动预防”，提倡建立“持续改进”
2、的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA 既能用于处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态或潜在异常状态。,一、RCA的简介,RCA培训，编制：王玉刚,3、背景：针对事故调查得出的诸多末端原因,都有不止一种对策，也就有不同程度的资源需求,因为这种关联性和复杂性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速妥善地解决问题，处理善后，因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，然而，选择这种急功近利的解决办法，治标不治本，问题免不了要再发，可以想象，重复发生问题及重复对策的累积成本肯定惊人。4、RCA的目的：找出问题（发生了什么）、原因（为什么发生）、措施
3、（什么办法能够阻止问题再次发生）。5、根本原因：就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因，是问题发生的必要条件。包括物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根本原因。,一、RCA的简介,6、根本原因的判断,根本原因判断,一、RCA的简介,7、RCA核心价值,RCA核心价值,记忆顺口溜：系统预防隐患，行动文化,一、RCA的简介,8、RCA的步骤：5Y法,RCA的步骤,记忆顺口溜：问题、原因、措施,一、RCA的简介,RCA培训，编制：王玉刚,9、RCA理论基础：瑞士奶酪模型：瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”或“航空事故理论模型”，主要思想是：组织活动
4、可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔的奶酪叠放在一起，奶酪上的孔代表每一个作业环节所可能产生的失误或技术短板，当许多片奶酪的孔不断变化位置及大小，刚好形成串联关系，形成事故机会通道，光线会完全穿过，代表发生安全事故或质量事故，所以被称为“瑞士奶酪模型”。,现行失效：与事故直接有联系的不安全行为。隐形失效：组织体系内隐藏的危险因素，与事故发生无直接联系，直到出事故后才被发现,一、RCA的简介,RCA培训，编制：王玉刚,10、事故法则（海因里希法则）：是美国著名安全工程师海因里希提出的，是通过对事故成
5、因的分析，让人们少走弯路，把事故消灭在萌芽状态。这个法则是1941年海因里希统计了55万件机械事故，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。,例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。事故调查结果表明，他这种上皮带的方
6、法使用已有数年之久。查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，约80%重大伤亡事故是完全可以避免的,330起意外事故,29起轻伤事故,1起重伤或死亡事故,量变+条件=质变,一、RCA的简介,RCA培训，编制：王玉刚,11、海因里希连锁：海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁：(1)人员伤亡的发生是事故的结果。(2)事故的发生是由于：人的不安全行为；物的
7、不安全状态。(3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。(4)人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。,不良环境先天遗传,人的缺点,人：不安全行为物：不安全状态,伤亡事故,一、RCA的简介,用手挂运转的皮带伤亡,RCA培训，编制：王玉刚,12、人祸猛于天灾：核电站事故也好、空难也罢，在毫不相关的事故背后，都遵循着相同的规则，剔除其中少数确由“天灾”导致之外，大多可归因为“人祸”。一本中国民航总局在2001年编发的机务人员实用读本，书名就叫人为因素，书中写道：“历史已经证明，在所发生的事故和事故征候案例中，人为因素约占80%以上。”不注重预防和控制事故苗头所带来
8、的后果就是一再付出血的代价。统计表明，安全事故目前已成为我国职工意外死亡的“头号杀手”。权威部门提供的资料显示，2001年全国共发生一次死亡30人以上的特大恶性事故15起，平均每个月就有一起多特大恶性事故打破人们生活的平静；在前11个月中，全国共发生各类伤亡事故94万多起，同比上升26.5%。按照“海恩法则”的道理，如果加强管理，提高认识，应该说减少此类悲剧的发生是完全可能的。,一、RCA的简介,RCA,人因事故,RCA培训，编制：王玉刚,一、RCA的简介,13、预防重于抢险：,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,1、处理流程：,信息收集的四个来源（1）实体证据：鉴定和迹象 照片、实体布
9、置的录像 给部件贴标签并包好（以防止触摸破坏表面和断面对接）保持部件在良好的控制之下。使用已校准的测量、试验工具。有合格授权的人进行测试（2）文档：记录和工作文件上的记载 事件相关工作过程的准备、审批记录 事件相关的工作记录、完工记录 带有签名的其他记录、识别号码和数据单 在各种媒介的信息清单中找出相关信息（白板、电子文件）事件中相关设备的技术文件 事件过程中相关的所管理规程 收集其他特殊文件的副本（3）历史的外部的信息（4）人员访谈,2、信息收集：,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,背景分析,做访谈计划,进行访谈,验证和确认,结论,3、访谈策划,尽可能了解事件概况 熟悉事件相关的现场
10、环境 事件发生前的内、外部情况 有哪些相关人员及其背景、个性特点 相关人员在事件中的立场、利益关系 事件的内外部影响、领导关注的方向及期望 有哪些可利用的资源 目前有哪些需要知道，需要什么证据,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,初定访谈人员次序：访谈要按照与事件相关程度，从小到大渐进行。（使自己渐处主动，避免偏信）确定访谈参加人员（非当事者）选择访谈地点：地点（事发现场、对方工作地、特定地点）、布置 考虑从每个人那里获得什么信息？初步设计提问方式、问题顺序、中断条件、过渡话题。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,3、访谈策划,开场白、说明目的消除戒备心理，减压或加压 开放式提问
11、、广泛的问题 用实物帮助被访人回忆 收口式提问，具体的问题 再次以广泛的提问收尾，“还有其他补充吗？”再次完善、核对笔录内容，签字不建议使用录音和录像设备 尽量记录查言观色、灵活机变 诚恳的态度：谈话详细而精确、提供的信息多于所求、举指大方而轻松、保持视线接触、很少辩解 虚假的态度：自我保护的姿态、被动回答、不自然的声音,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,4、访谈过程,直接原因（observed cause or direct cause）：立即导致事件发生的物的状态、人的行为。必要条件 根本原因（root cause）：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件不利条件的重新发生。必要条件
12、 促成原因（contributing cause）：此原因的存在不会必然导致事件发生，但它使事件更易发生，仅它被纠正并不能阻止事件重发。纠正它可以降低事件发生的可能性，并提高工作过程的质量充分条件。原因因素（causal factor）：包括了根本原因和促成原因、直接原因 充分必要条件故障：非预期的物的状态或人的行为结果。纠正行动(correct action)：为消除事件根本原因、促成原因，为消除和减轻事件后果，为减小事件重发可能性以及为提高事件相关工作过程的质量所采取的行动。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,5、RCA相关概念:,工作分析变化分析屏障分析原因因素图法（ECFC）故
13、障树法故障路径法,6、事件分析方法介绍：,HPES methodology（HPES 方法论）,注意：在绝大多数情况下，事件原因分析的过程都是一个多种方法互相渗透、互为补充、互相验证的过程。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,工作分析,流程、作业要领书分析：是否有规定分析确定整个工作过程中人所应该实施的正确动作。实践式工作分析：是否按规定做调查事件发生过程各环节中人的真 实活动。通过两者的比较确定人的故障或规定的不足。确定这些差异对事件后果的影响。,实践式任务分析：由当事人为未参与该任务的调查员重新一步步演绎一遍工作，将每一步的实际做法记录下来，这种方式称为实践式任务分析。目的是确定工
14、作人员是怎样“真正”执行任务的，并将之与书面式任务分析所得做法进行比较，寻找并记录差别，特别是不当动作即人为的故障。类似于犯罪现场指认,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,7、工作分析方法介绍：,任务分析工作表：,书面任务分析工作表,实践式任务分析工作表,任务分析比较工作表,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,1带有不良后果的事件过程,3比 较,2无不良后果的可比较的对应过程,6综合分析各原因，确定根本原因,4记下差别,5分析对不良后果有影响的差异,变化分析的六个步骤,变化分析时序法,单一故障变化分析,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,8、变化分析步骤：事出必有变,确定变化
15、的简洁法：直接考虑做此项工作以前与现在有何不同，省时但容易漏掉不明显的变化。,变化分析工作单确定变化简洁法,8、变化分析工作单：,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,9、单一故障变化分析法：单一故障变化分析法：就是针对单一的故障分析为什么此时发生而不是以前发生，为什么在此发生而还是别处，为什么此人工作就发生不别人不发生，等等，从这些问题的解答中寻找出故障的原因。要点：故障已知,变化分析的弱点：无法识别原已存在的不足，如这里的光线问题。,变化分析工作单（PT-534/535反应堆紧急停堆事件）,10、变化分析工作单,二、RCA在事故分析中的应用：核
16、电站实战,例：在秋末，一种汽油发电机开始出现周期性超速，没有显而易见的原因。参考状态：在以前的状态，发电机没有出现过失速。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,10、变化分析实例,变化分析的优劣势,一、RCA的简介,11、变化分析的优、劣：,12、屏障分析：,（1）、屏障定义：屏障是一种行政管理控制或者是实体控制。（2）、屏障作用：屏障用来保护系统或人员不受伤害，在发生人员不恰当行为或设备故障后可以防止发生不良结果。行政管理屏障（如规程、培训等）保证人员表现的可靠性，实体屏障（如设备联锁、设计裕度）是用来保护人员和设备以及增强人-机接口的安全及性能的设施。（3）、关键屏障：一般而言，屏障
17、是多重、多样的，所有的屏障依次失效才会导致事故发生，对防止事故起关键作用的屏障应该是分析的焦点。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,（4）、屏障分析目的：是找出所有有助于防止事件发生的实体和行政管理控制，并对他们的有效性进行评价的过程。换句话说，屏障分析就是确定失效的屏障、薄弱的屏障或不存在的屏障。（5)、屏障分析方法：屏障分析有独立法和综合法,（6)屏障实例,实体屏障 专用安全设施 安全卸压装置 保守的设计裕量 多重设备 防火墙，防火门 上锁的门和阀 接地故障保护装置 辐射屏障 报警和信号灯,行政管理屏障 电厂运行规程和维修规程 电厂政策和实践 运行总则(GOR)培训和教育 操纵员资
18、格/执照 焊工资格 维修工作申请 辐射工作票 交流方法 人员任命 人员授权 管理条例,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,（1）、按时序描述此活动应该经过的所有步骤。（2）、根据以上过程列出活动全过程中的所有已存在的屏障，然后找 出所有有利于阻止后果发生的屏障。（3）、根据此活动的实际执行情况来鉴别有哪些屏障的失效。对于一 起事件的发生，所有的屏障（必须是用于阻止后果发生的屏障）必须连续失效。如果某一阻止后果发生的屏障未失效，那这一 屏障一定是不完整的。（4）、将所有失效屏障按所应起作用的先后顺序画出整个活动失效屏 障图。（5）、继续分析各失效屏障为何会失效。,（7）、屏障分析独立法步骤
19、,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,13、屏蔽分析实例：投运STR001TX过程中安全阀动作1996年8月3日，因时间较紧，白班值在准备2STR隔离及解除隔离启动文件包时未编写启动阶段文件包，只在计划上写入启动2STR，交给运行值执行。后曾有检修工作将2STR001TX二次侧汽回路部分排空，但信息未传递下来，此时蒸气转换器2STR001TX二次侧汽空间排汽阀2STR009VV和出口阀SVA308VV已被关闭。8月8日，早班值执行2STR解除隔离（0SVC/9SVA暖管）操作，因无启动文件只得以S程序自己编写操作单（包括投运STR二次侧水回路及再线械检查部分）。因得到信息STR二次侧汽回
20、路未动过，操纵员与现操讨论决定直接执行S规程的投二次侧水回路部分，之后向中班交接。中班得到“STR已解除隔离、水侧已好、SVC已投运”的信息后继续执行S程序的投运 001TX部分。现操在开启一次侧供汽阀2STR003VV过程中发现二次侧汽空间排汽阀2STR009VV无汽冒出，在未切断汽源情况下打电话与主控讨论，此时水测汽空间因憋压安全阀010VV动作。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,电站2号机组满功率正常运行,白班值准备文件包时未编写启动部分，未要求检查设备在线。-1996-08-03,在检修工作中STR二次侧汽侧排空，但信息未传递下来,早
21、班接到夜班解除隔离单，并得知STR汽侧未动过-08-08上午,早班用S程序自编操作单，投运STR二次侧水回路部分并对SVA/SVC暖管（包含检查启动准备在线）,早班启动二次侧水回路并在化学化验水质合格后交班,中班继续投运蒸气转换器2STR 001TX-08-08下午,现操未关闭003VV便与主控联系20多分钟,现操开启2STR003VV到30%仍未见2STR009VV有汽冒出-2005-08-08下午,安全阀L2STR010VV憋压动作,早班直接执行S规程的投二次侧水回路部分并对SVA/SVC暖管,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,文件准备：在线文件包的准备白班值,交接班化验水质合格后
22、交班早/中班,遵守程序按规程投运蒸气转换器2STR 001TX3-8中班,2、列出所有屏障，找阻止后果发生的屏障,安全阀L2STR010VV憋压动作,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,3、据实际情况鉴别失效的屏障4、画出整个活动失效屏障图,文件准备：在线文件包的准备白班值,交接班化验水质合格后交班早/中班,遵守程序按规程投运蒸气转换器2STR 001TX3-8中班,安全阀L2STR010安全阀L2STR010VV憋压动 作,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,5、继续分析各失效屏障为何会失效,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,6、继续分析每一失效屏障：屏障是如何失效的 例
23、如：因为员工遗漏了规程中的一个步骤，所以规程屏障失效。为什么规程屏障会失效 例如：因为职员中断工作后，没有进行自检以保证恢复工作后的步骤是正确的，于是他跳过了一个步骤。没有进行独立验证。纠正措施：为了防止事件的重复发生，屏障需要强化、更换或补充。并 且这些屏障在事件次序中的位置应该能防止事故的发生。例如:规程需要改进，把停止活动放到重要步骤的后面。防止事件或状态变得更严重的屏障是否有效，确定是否需要 其它屏障。例如:增加独立验证(问题由另一名员工发现)。,行政管理屏障,缺乏的行政管理屏障：对于重要的规程步骤，没有要求必须进行独立验证。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,7、屏障分析工作
24、表,(每次列一个，不必按顺序),(为每个后果找出实体的和行政管理上的屏障),(确定屏障是否薄弱、没有或无效？为什么会这样？,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,屏障分析单独使用时的缺点：要确定所有失效的屏障是困难的。屏障分析应与其他根本 原因分析工具一起使用，并综合到E&CF图中。如果调查者对屏障不熟悉，他就可能找不全屏障。因此从 熟悉屏障的人那里获得屏障信息是很重要的。如果屏障自身存在问题，则该问题也许无法探测到。例如，规程是标准的，但是，可能存在格式或材料上的差异影响屏 障的有效性。,8、屏障分析独立法：,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,9、屏障分析综合法,通常屏障分析是跟
25、 E&CFC 结合在一起使用。把屏障放进图中，这样就可以确定事件次序中屏障的位置。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,在调查设备或人员表现中的某一故障时，故障树分析法用以列出所有可能的原因以为揭开真实原因的调查确立一个方向。在使用该方法时，要使用自由思考能力和逻辑思维能力。该方法的基本前提是所有可能的错误和原因都被列出，然后分析人或分析小组对所有可能的原因进行调查，通过推论或调查来排除不成立的原因并分析确定根本原因。1、故障树图需要遵循以下两条基本准则：第一，每个事件必须与原因通过逻辑关系（或门、与门、非门和与 非门）连接。第二，逻辑门只能连接上一层的原因或事件和下一层的原因或事件。,
26、14、故障树法,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,2、设备故障树分析举例说明：1、确定故障,设冷水泵不能手动启动,2、列出所有可能的直接原因和逻辑关系,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,3、把每一个找出的原因用逻辑关系与事件连接起来，把已找出 的这些原因作为事件，再找这些新事件下一层的原因，直至 可接受的最后原因。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,4、在画故障树过程中如有证据证明某原因不可能存在，则删掉它，不再往下分析。5、当故障树图已画到可接受的详细水平后，继续着手去确定真实原 因。复核逻辑树剔除某些不可能的原因。调查剩下的
27、原因，确定可能的原因是否正确。如果有证据证明剩下原因正确，该原因就应该是最重要的原 因。6、对已找到的原因，确定是否还要继续分析。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,PII推荐的例表法即是简化的故障树法。,事件和原因因素图法（ECFC）,E&CFC图可以帮助调查员理解发生的事件的先后次序及引起事件的原因。重大事件通常不是单个故障的结果。可以显示出从开始到结束这一过程中事件发生的正确次序，包括失效的屏障、预先存在的条件、次级事件、不恰当动作和形成事件的原因因子。绘制此图时，可能的原因因子将变得很明显。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,E
28、&CFC图的核心是按时间先后排列的事件次序线。选择起点和终点来获取和情况有关的所有重要信息。这种方法用完整格式来记录整个情况，各自位置很清楚。E&CFC图帮助调查员理解事故发展的每一步，这样就有助于认定缺少的信息以及信息中的矛盾。也有助于调查人向其它人解释事故情况。不同的调查员所画的图可能会不一样，但最后得出的根本原因应该是大体相同的。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,构造原因因素图示意图,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,事件和原因因素图法（ECFC）,ECFC分析过程根据初始信息确定图的范围（确定初始状态和最终事件）。根据调查和访
29、谈的信息按事件发生全过程的时序将所有相关的事情或事件连接起来。每一个事情/事件必须描述一个简单的动作或单个事情，并且应该用包含主语和谓语的短句正确描写。对还不太清楚的事情/事件用虚线表示它是假设的。采用各种有效的技术来获取更详细的信息或更多的事实，把以上事件时序图做得准确、完整。确定不应该发生的事件（即故障），并分析鉴别出对最终后果发生起关键作用的事件（有些材料称为主要影响）。将所有故障用菱形表示。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,分析每一个故障，确定什么状态或原因导致故障的发生。将这些条件（即故障原因）放在椭圆中，标在图上以表示它们与故障的关系。对于每一个已确定的条件，确定为什么该
30、条件会存在。把这些条件当作结果来处理，确定造成这些结果的原因。用线连接原因和结果，这样会形成一系列椭圆的堆积。直到满足下列条件之一：a 原因已超出电厂员工的控制范围。b 防止该原因的纠正措施的代价超出允许的范围。c 所有故障得到完整解释。d 没有其他的原因可以解释要分析的故障。e 进一步的原因及影响分析将不会为纠正主要问题提供更多的益处。,利用原因和故障的关系来确定引起最终事件后果的根本原因和促成因素。在图中用锯齿标出失效的实体屏障和/或行政管理屏障。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,故障路径法,故障路径用于设备故障分析 此方法研究在故障情景中各故障之间的连线为什么没能断开。每根连线
31、是导致设备发生故障的故障路径。对于每根连线都要问“为什么既有的屏障（如果有的话）没有能使这根连线断掉？“这个问题的答案可能是下面两个答案中的一个：1）无既有的屏障，2）有既有的屏障但没有起作用。如果答案是“无既有的屏障”，那么，要问的下一个问题就是“需要屏障吗”？如果答案是肯定的，那么，缺乏这样一个屏障就是原因因素了。如果答案是“有既有屏障但没有起作用”，那么我们就要找出屏障不起作用的原因。我们必须弄清楚是什么因素使连线没有断掉。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,故障路径举例：1986年6月San Onofre核电站1号机组上主给水泵轴破裂事件,泵例行大修,止推轴承锁紧螺母预加载不够
32、,止推轴承自由窜动大,止推轴承和轴之间有磨损痕迹,循环弯曲应力大于疲劳极限,裂纹在最高循环应力点处开始,整个轴疲劳破裂,泵轴故障的简化故障情景,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,故障路径法,缺乏控制供货商建议的大纲,没有遵守程序,缺乏止推轴承振动探头,泵例行大修,预加载不够,止推轴承自由窜动大,轴承和轴之间磨损,根本原因和促成因素,故障情景,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,泵例行大修,泵启动投入运行,主给水泵轴破裂,预加载不够,止推轴承自由窜动大,缺乏止推轴承振动探头,轴承和轴之间磨损,没有遵守程序,缺乏控制供货商建议的大纲,循环弯曲应力大于疲劳极限,整个轴疲劳破裂,止推轴承
33、自由窜动大,裂纹在最高循环应力点处开始,主给水泵不可用,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,故障路径法=故障树法+找缺少的新屏障故障情景是故障树的一部分,原因,故 障,事 项,事 项,初始状态,屏障分析,变化分析,任务分析,故障树分析,各分析方法的应用,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,对任何事物的评价首先需要一个参照系，即要知正确的是什么。事件分析总的来说包括两步：确定故障 对故障进行根本原因分析因为：,根本原因,故障,事件后果,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,各分析方法的相互关系：,从实质上说：a 书面任务分析包含了寻找正确做法（参照系）的这一 实质性 内容。而实践
34、式任务分析正是通过与参照系的对比鉴别出故 障所在。b 屏障分析中找所有屏障的工作跟书面任务分析类同；找失效屏障的工作跟实践式任务分析类同。c 变化分析时序法也是如此。总之，以上三方法实质是构建ECFC时序图的过程。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,各分析方法的相互关系,而对故障进行分析的方法是：故障树法 单一故障变化分析法 单一故障屏障分析法 即，使用以上三方法来画出ECFC的菱形往上的部分，并最终找出根本原因和促成因素。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,严格来说：事件&原因因素图法是不能直接用来做事件分析的，但它能很准确、明了地表述出事件的原因分析结果，因而可用于事件分析
35、报告的格式中。综上所述，事件分析方法就是：任务分析法+（故障树法+单一故障变化/屏障分析法）,各分析方法的相互关系,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,人因事件与设备故障事件分析的不同,人因事件过程有可追溯性，可以调查当事人说 出事件经过。而设备不然，它要靠人去推断。所以对人因事件可以画出详细的时序图，而设备事件简化成了：,事件机组状态,设备故障,机组后果,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,纠正行动的制定,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,纠正行动的制定,制定纠正行动的原则：纠正行动应针对所分析到的事件原因制定；纠正行动必须具有可操作性和可检查性。纠正行动的实施，不应引起
36、其他方面的新的缺陷或质量安全水平下降；纠正行动的实施，在电站所能控制的范围之内；纠正行动符合“代价收益”要求；纠正行动的完成期限，根据完成纠正行动所需时间和事件重发的可能性大小综合确定。,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,纠正行动的制定,事件报告中的纠正行动应包括：制定每项纠正行动的原因因素 每项纠正行动的内容 负责实施纠正行动的单位（处以上）完成纠正行动的期限必须是具体的时间 纠正行动实施的状态说明（必要时）,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战,1、名称 2、摘要：时间谁-因为什么-做错了什么导致什么后果 3、事件准则 4、事件过程详述：经过整理的、按时间顺序 5、原因因素图
37、6、原因分析详述 7、括展分析：相关影响的分析 8、纠正行动 9、附件及参考资料,二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战：报告,RCA培训，编制：王玉刚,一、何为问题?要求与现状的偏差，即问题(1)异常问题：应该做到（得到、达到）而未做到（得到、达到）；或不该发生而发生者，表示现状比基准不好，实力没有发挥出来。(2)改善问题：希望做到（得到、达到）而未做到（得到、达到）；表示现状比期望有差距，而希望提升实力。,三、RCA在工厂中的应用,问题的分类,问题的分 类：,三、RCA在工厂中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,三、企业常见问题：管理指的是与他人一起或通过他人更有效率的解决问题，完成任务。
38、,资源使用,达到目的,方法：提效率,结果：增效益,降低消耗,增加可能,管理：追求效率与效益,管理者的真正价值不在于参与生产，而在于是否能够在生产现场没出问题时加以预防；出问题后及时有效的得到根本性解决。,三、RCA在工厂中的应用,企业常见问题的分类,问题的分 类：,三、RCA在工厂中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,四、企业常见问题错误解决方式：加人、提升成本。检验员加强检验增加机修筛选不良品管理人员加强责任意识开会讨论无结果成立临时工作组员工多加小心控制不良率、及时补料出问题部门填写改善报告（非系统整改）临危受命，提升成绩突出的人干管理（管理能力不强）,三、RCA在工厂中的应用,RCA培训，
39、编制：王玉刚,一、为什么会发生？从“制造”的角度。二、为什么没有发现？从“检验”的角度。三、为什么没有从系统上预防事故？从“体系”或“流程”的角度每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。,四、问题的冰山结构：可分为现象、问题、近因、远因N个层次。事出必有因原因远近分根因远端找标本兼治根,三、RCA在工厂中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,六、问题的系统思维方法：从治本角度有效改善问题，防止问题发生及再发。逻辑思维推理思维系统思维创造性思维彼得圣吉教授认为五项修炼是通向学习型组织的必由之路，其中第五项修炼系统思考则是这个过程中的关键。系统思考：一种能够了解事情因果关系的思维逻辑。“因果关联性
40、”是关键词。,三、RCA在工厂中的应用,RCA的步骤,发现问题的方法,三、RCA在工厂中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,七、问题的应对方式：彻底解决：提出最好的解决方案最优化。妥协：提出适中的解决方案满足。消除：通过改变目标或条件消除消去等待：等待提出解决方案等待逃避：主动、甚至敌对地逃避问题,吉利问题文化：发现问题是好事、解决问题是大事、回避问题是蠢事、没有问题是坏事,八、解决问题的传统方法：倾向依赖管理人员、技术人员的地位、权威、知识、以及以往工作经验，通过感观等定性判断问题、分析问题及解决眼前问题，至于事实真相、根本原因一般无法彻底追究、解决。,三、RCA在工厂中的应用,RCA培训，编
41、制：王玉刚,九、全面性问题解决程序与方法：,RCA的步骤,问题分析与解决模式法,记忆顺口溜：6678围一圈,三、RCA在工厂中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,六步系统问题解决法：和PDCA模型一致。,三、RCA在工厂中的应用,确定问题、设定目标：,RCA培训，编制：王玉刚,三、RCA在工厂中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,三、RCA在工厂中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,：选题标准：要明确顾客的要求是什么？顾客哪些方面不满意？选题与公司基本目标及创新精神一致？与我们工作中的实际相结合 5M选题法,设定目标的原则：,RCA培训，编制：王玉刚,三、RCA在工厂中的应用,步骤2：分析问题：,R
42、CA培训，编制：王玉刚,规划调研方法审核初步分析确定问题并寻求一切与之相关的信息（收集信息及数据）利用质量控制工具对数据进行量化的、直观的、图表式分析确定问题的根源，如使用5Y分析和因果图。数据收集方法：观察：现象访谈：收集各方信息调查：使用书面访谈实践：亲身经历研究：相关文件。,流程中最重要的一步：必须投入时间和精力,三、RCA在工厂中的应用,步骤2：分析问题：,RCA培训，编制：王玉刚,方法1:5WHY?（丰田汽车公司前副社长大野耐一）问题一:为什么机器停了？答案一:因为机器超载，保险丝烧断了。问题二:为什么机器会超载？答案二:因为轴承的润滑不足。问题三:为什么轴承会润滑不足？答案三:因为
43、润滑油泵失灵了。问题四:为什么润滑油泵会失灵？答案四:因为它的轮轴磨损了.问题五:为什么润滑油泵的轮轴会磨损？答案五:因为杂质跑到里面去了。经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在润滑油泵上加装滤网。,三、RCA在工厂中的应用,步骤2：分析问题：,RCA培训，编制：王玉刚,问否定问题：1、在哪里出现？哪里不出现？2、何时出现？何时不出现？3、和什么有关？和什么无关？4、哪些是问题？哪些不是问题？,分析问题：进行关键分析,三、RCA在工厂中的应用,步骤2：分析问题：,RCA培训，编制：王玉刚,三、RCA在工厂中的应用,步骤2：分析问题：,RCA培训，编制：王玉刚,方法
44、三：关键分析原则,一、总原则：先查变化、化整为零、逐层深入、真因验证,二、四项基本原则:（一）、先思后行、先熟后生：预判哪里发生了变化？大致哪里出问题？哪件易出问题？（二）、先易后难、先外后里：先从容易查的件、容易做的试验入手。（三）、交叉互换、问题随变：比如两台同样汽车，一台故障，可以交叉换件，换到某件故障随件转移到好车了即故障跟件走，此零件即为故障件。（四）、先备后用、代码优先：先备后用即先准备好备件，确认好，后使用，代码优先：有故障诊断码的按线索 查找。,三、四项基本原则与关键分析的对应关系：（一）、先思后行：反复假设/分析/推翻；做前估算重要性；使用80/20法则及简便思维方法；专家数
45、据；集体智慧；（二）、先易后难、先外后里：尽可能简化分析。（三）、先熟后生：困难准备；眼光放远；勇于创新,步骤2：分析问题：,RCA培训，编制：王玉刚,步骤2：分析问题：,RCA培训，编制：王玉刚,方法四：透过现象看本质,丹麦天文学家,德国天文学家,1、每一个行星都沿各自的椭圆轨道环绕太阳，而太阳则处在椭圆的一个焦点上。2、在相等时间内，太阳和运动中的行星的连线（向量半径）所扫过的面积都是相等的。这一定律实际揭示了行星绕太阳公转的角动量守恒。3、是指绕以太阳为焦点的椭圆轨道运行的所有行星，其椭圆轨道半长轴的立方与周期的平方之比是一个常量。,英国物理学家牛顿,三、RCA在工厂中的应用,提出潜在解
46、决方法：,RCA培训，编制：王玉刚,RCA培训，编制：王玉刚,选择解决方法：,RCA培训，编制：王玉刚,相关性有效性资源可行性回报经济性,RCA培训，编制：王玉刚,五、实施解决方法：1、将解决方法化解为便于管理、可监控的具体步骤。2、将所有涉及到的人员参与到实践过程中。3、将相关信息通知所有人，计划、目标、实施办法。4、确保人员清楚各自工作内容并于上级管理人员保持密切联系。5、对任何工作均不能采取理所当然的态度，应审慎对待，反复检查。注意减少从方案到实施的时间，精简流程、政策。,三、RCA在工厂中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,五、实施解决方法：,三、RCA在工厂中的应用,RCA培训，编制：
47、王玉刚,6、评估解决方法,三、RCA在工厂中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,三、RCA在工厂中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,三、RCA在工厂中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,解决问题六步法,三、RCA在工厂中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,冰山理论,Sentinel event：警讯事件 最高层(非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失)Adverse event:不良事件 第三层(医疗处置而非原有疾病造成的伤害)No harm event:未造成伤害之事件 第二层(错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害)Near miss:迹近错失 底层(因及时的介入而使伤害未真正发生),四、R
48、CA在医院中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失,不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害,未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害,迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生,四、RCA在医院中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,1.警讯事件（Sentinel Event）2.医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。4.病人发生意外事
49、件严重度达2级以上者。,进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则,四、RCA在医院中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则,四、RCA在医院中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,第四阶段发展改善行动(Develop an action plan),第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起,第二阶段 近端原因为何寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设计等因子分析,第一阶段 个案发生过程 组织RCA小组定义要解决的问题资料收集,四、RCA在医院中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,RCA与品质改善工具结合程序图,WHAT界定问题?,问题描述法,事件发生,事
50、故发生,WHY找原因?,HOW剖析原因拟定对策,ACTION执行改善对策与稽核管制,流程图/鱼骨图/因果树,流程解构法(SIPOC),管制表,防止,四、RCA在医院中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,第一阶段：进行RCA前的准备,RCA的步骤与工具1.收集与定义问题-收集证据、整理资料可用流程图、因果图、记录时间序列、时间人物表格。2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树。3.寻找解决方案-处理结果、改善建议。,四、RCA在医院中的应用,RCA培训，编制：王玉刚,如何让事实重现RCA地图工具 Tabular Timeline时序法 Narrative
