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1、第一节病毒性肝炎,病毒性肝炎是一组病毒引起的全身性疾病.主要临床表现乏力、食欲不振、恶心、呕吐、肝肿在及肝功能损害、部份病人出现黄疸。,病毒性肝炎按病毒不同分类,甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV),乙肝两对半临床意义,HBSAg-体内有HBV或HBSAg携带者抗HBS保护性抗体,对乙肝病毒有免疫性,无传染性,或接种乙肝疫苗后产生HBV免疫.抗HBC高滴度表示正在感染.低滴度表示以往有感染HBVHBeAg-提示HBV复制活沃,传染性强,持续阳性提示转为慢性抗HBe提示HBV复制不活沃,传染性低,乙肝两对半化验单表示,乙肝
2、两对半的含义 常见感染模式 含 义HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗HBc+大三阳,病毒复制活跃,传染性强+小三阳,病毒低水平复制+病毒复制基本停止+感染恢复期+/+感染后恢复，已产生免疫力+乙肝疫苗注射后，已产生抵抗力,HBV完整病毒颗粒直径约42CM称丹氏颗粒HBV-DNA提示HBV存在并复制活沃DNA多聚酶提示存在并在体内复制，传染性大,发病机制,甲肝病毒经口进入人体后形成短暂的病毒血症,然后集于肝脏.对肝细胞有直接杀伤作用乙肝病毒经血体液/血液途径感染人体,HBV对肝脏无直接致病作用,主要是宿住免疫反应引起肝脏和其他脏器损害,传染源,各类肝炎传播途径,流行特点,肝炎临床
3、表现,HAV对肝细胞有直接杀伤作用,病毒经口进入人体形成短暂的病毒血症,HAV和HEV感染过程绝大多数呈急性自限性肝炎,不发展为慢性肝炎和慢性病毒携带者,无肝硬化和肝癌有危险.,HBV、HCV、HDV感染可呈现各种类型，可呈慢性病毒携带者有演变性肝硬化和肝癌可能,肝炎潜伏期,甲型肝炎2-6周乙、型肝炎6周6个月丙型肝炎2-12周丁型肝炎4-20周戊型肝炎40日,急性黄疸型肝炎病程2-4个月1黄疸前期：消化道症状突出厌油腻食物、尿色加深，右季肋部疼痛2、黄疸期：巩膜拜黄染，皮肤黄染,肝肿大,肋下1-4CM3、恢复期：黄胆消退，症状消失，肝功能恢复正常。,急性肝炎临床表现,急性黄疸型肝炎病程2-4
4、个月1黄疸前期：消化道症状突出厌油腻食物、尿色加深，右季肋部疼痛2、黄疸期：巩膜黄染，皮肤黄染,肝肿大,肋下1-4CM3、恢复期：黄胆消退，症状消失，肝功能恢复正常。,急性无黄疸型肝炎：起病慢，症状与急性黄疸肝炎相似。,乙型肝炎病毒感染的结局,急性感染 慢性感染 慢性感染 慢性携带者无症状HBV感染 慢性肝炎 伴有明显的肝功能损害 肝炎肝硬化长期反复肝损害的结果 肝细胞癌 最严重的最后结局,乙型肝炎的传播,高危人群母亲是HBV感染者的婴儿乙肝患者的家庭成员吸毒者监狱犯人性传播疾病病人血液透析病人医护人员家庭聚集性,乙型肝炎病毒感染的结局,急性感染 慢性感染 慢性感染 慢性携带者无症状HBV感染
5、 慢性肝炎 伴有明显的肝功能损害 肝炎肝硬化长期反复肝损害的结果 肝细胞癌 最严重的最后结局,重症肝炎临床表现,肝功能衰竭临床特征,黄疸持续加深(血清胆红素大于171mol/L)进行性加重消化道症状凝血酶活动性减低（）腹水和浮肿肝性脑病,肝性脑病分期,慢性肝炎,1、慢性迁延性肝炎急性肝炎病程超过半年未愈，肝功能轻度异常或时好时坏、极小发展为肝炎后肝硬化,2、慢性活动性肝炎一般情况差，肝功能明显减退，白球蛋比例倒置,淤胆型肝炎临床表现,表现为黄疸、皮肤瘙痒、大便呈陶土色、肝明显肿大,实验室检查,黄疸型肝炎：尿胆红素、尿胆原、尿胆素增高肝功能检查有黄胆者血清胆红素增高 总胆素正常.17.1UMOL
6、|L 结合胆红素正常06UMOL|L2急性期及活动期谷丙转氨酶，小于40|U 谷草转氨酶小于50|U判断肝细胞损害重要指标3、重型肝炎白球蛋白倒置（正常：1、5）4、甲肝：急性期血清抗M阳性5、乙肝两对半,抗乙肝病毒治疗,抗病毒治疗的意义：只有持久抑制病毒复制，才能防止肝脏病变的进展。,HBV治疗的目标,我要转阴！,首要目标,持久抑制乙肝病毒复制,最终能清除乙肝病毒临床治疗目标抑制乙肝病毒复制ALT复常,防止复发改善肝组织学的病变HBeAg 血清转换减轻和逆转肝纤维化减少和防止发展为肝功能失代偿、肝硬化和肝癌改善生活质量提高生存率,淤胆型肝炎的治疗,、肾上腺皮质激素：有明显退黄作用、有皮肝瘙痒
7、严重者可用抗组胺药物,慢性肝炎有治疗,、休息活动期以静养为主静止期作力所能及的工作，症状消失、肝功能正常个月以上者可恢复原工作、饮食；注意蛋白质摄入，持之以恒,慢性肝炎治疗,三、抗病毒药物、干扰素制剂成人剂量深部皮下注射，隔日一次，个月一个疗程左右病人血清中转阴或抗HBe转阳性2、无环鸟苷（阿昔洛韦）15mg|kg+复方乳酸钠静滴60日干扰素1*10U肌注最初四周每周三次以后世周每周2次总疗程10周,慢性肝炎治疗,二、免疫调节剂：胸腺素、辅酶Q10三、护肝药物有使用促进解毒功能：维生素B、C、E、K、促进代谢功能：肝太乐、维丙肝促进蛋的质合成：复方氨基酸、人血白蛋白4、降低转氨酶药物：五味子制
8、剂、联苯双5、中医治疗,重症肝炎症治疗,、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、控制腹水、防止出血、控制感染、肝肾综合征的治疗、肝昏迷昏迷的抢救,肝性昏迷的抢救,1、减少氨的产生2、减少氨的吸收3、降低血氨4、对抗神经递质5、复方氨基酸溶液6、治疗脑水肿7、血浆置换疗法,常见护理诊断与护理措施,营养失调：低于机体需要量：与厌食、呕吐腹胀有关、活动无耐力：与能量代谢障碍有关焦虑：与感到疾病的威胁有关、有传播感受染可能：与排出病毒有关、潜在并发症：腹水：与门静脉高压、低蛋白血症,、潜在并发症：出血：与凝血因子合成障碍、内毒素、有关、潜在并发症：肝性脑病：与血氨、假性神经递质有关、潜在并发病：肾功能不全：与大量
9、内毒素进入血流有关,(1)合理安排饮食，保证热量摄入 腹水时低盐饮食，肝昏迷严格限制蛋白质摄入。（2）呕吐严重遵医嘱用胃复安、维生素B6（3）密切观察消化道症状,活动无耐力,1、提供营养2、急性肝炎卧床休息到黄胆消退3、保证足够营养4、护肝：维生素B、C 肝太乐,有传播感染的可能:与排出病毒有关.,(1)向病人及家属介绍医院的隔离消毒制度及病毒性肝炎的隔离消毒措施,使其自觉遵守.(2)甲型肝炎进行消化道隔离消毒至病后3周.戊型肝炎隔离期可暂同甲型肝炎.乙型肝炎进行血液体隔离,病人症状、体征好转后可出院，再以家庭隔离方式隔离至sAg转阴（）病人的排泄物、分泌物及污染物，如餐具、便具、医疗器械应进
10、行彻底消毒。潜在并发证；腹水；与门脉高压，低蛋白血,潜在并发证；腹水；与门脉高压，低蛋白血症等有关。,（）测量体重每周次，腹围每日一次观察有无心悸、呼吸困难。了解腹水消长情况。（）低于盐（每日盐摄入量2g）或无盐（每日摄入g饮食，改用糖醋调味品向病人解释饮食要求，以取得合作（）严重腹水病人应限制液体摄入量，并记录小时出入水量（）遵嘱给予利尿药，如安体舒通、呋塞米、双氢克尿塞等。或输入白蛋白提高胶体渗透压后再予以利尿剂。观察药物副作用。防止电解质紊乱，每周测血生化次。（）严重腹胀与呼吸困难病人，遵医嘱配合医生腹穿放腹腹胀水治疗。,有传播感染的可能:与排出病毒有关.,(1)向病人及家属介绍医院的隔
11、离消毒制度及病毒性肝炎的隔离消毒措施,使其自觉遵守.(2)甲型肝炎进行消化道隔离消毒至病后3周.戊型肝炎隔离期可暂同甲型肝炎.乙型肝炎进行血液体隔离,病人症状、体征好转后可出院，再以家庭隔离方式隔离至sAg转阴（）病人的排泄物、分泌物及污染物，如餐具、便具、医疗器械应进行彻底消毒。潜在并发证；腹水；与门脉高压，低蛋白血,肝炎预防,隔离患者和病原携带者：甲肝、戊肝自起病日起隔离3周。乙肝、丙肝有急性期隔离至病毒消失。（2）对接触者的管理：接触甲肝、戊肝患者的儿童应检疫45天，密切接触急性乙肝、丙肝者应进行医学观察，检疫期尚无定论。,管理传染源,2献血员管理 检查HBSAg和抗-HCV肝功能异常、阳性者不得献血3、HBSAg携带者管理：不得献血、食具、漱口应与健康人分开4、接触者管理甲肝医学观察30天。,切断传播途径,1、加强卫生宣传2、搞好饮食卫生3、加强医院内清毒隔离4、服务行业有公用茶具、面由和理发、刮脸、修脚用品加强卫生监督5、加强血制品管理。6、阻断母婴传播,保护易感受人群,1、被动免疫：人血丙种球蛋白和胎盘丙种球蛋白对甲型号肝炎的接触者有一定保护作用。注射最迟不超过接触后7-14天剂量00.50.1Kg高效价乙型号肝炎免疫球蛋白：可阻断母婴传播、意外暴露周,主动免疫,乙肝疫苗用于对学龄前儿童及高危人群接种、月甲肝疫苗预防甲型肝炎主要措施,
