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1、安全经验分享,事故的基本描述,事件经过：某发电厂6#机停备，5#机正常运行。副 值班员在接到主值班员下达的“开#6机 凝汽器至室外放水门”的命令时，将#5机的凝汽器汽侧放水门误当成#6机凝汽器至室外放水门进行操作，致使运行中的#5机真空急剧下降，汽机“凝汽器真空低”保护动作跳机。,原因分析,1.无票操作，习惯性违章。副操在接到主操“开#6机 凝汽器至室外放水门”的 命令时，没有填写操作票，直接拿着工具就去操作，走错位置，误将#5机的凝汽器汽侧放水门当成#6机设备进行操作。是#5机低真空保护动作跳闸的直接原因。2.责任心不强。运行操发出命令后，既没有派监护人对其操作进行监护，也没有注意5#、6#
2、机表计的参数变化，更没有直接到就地去查看，没有及时发现人员误操作。错失了异常处理的宝贵时间，最终使异常扩大，保护动作而停机。,原因分析,3.设备管理粗放，设备标示牌严重缺损。#5机与相邻的#6机，许多设备、阀门都没有明确的标识，即使有标识，部分也因设备陈旧字迹模糊不清，运行人员多是凭经验及对系统的熟悉程度进行相关操作，操作时缺乏必要的提醒和确认。为异常的发生埋下了隐患。4.培训工作缺乏针对性和有效性，培训工作流于形式。运行人员虽然每年都进行规程、系统图考试，但平时运行人员的培训、学习流于形式，运行值内部的现场培训跟不上，不能充分利用学习时间进行岗位培训，造成操作出错，事发后不能及时正确判断处理，延误了处理时间。,防范措施,1、我们的现场也存在标识不全的现象，特别是相邻的同类型的设备，相似度大，误操作的可能性大的，需将设备标识完善。2、加强运行人员的培训，特别是新投运的系统的人员培训还不足。3、我们也存在操作票的实施还不深入的现象，除典型操作票外，一直没有能执行热力操作票的填写工作。4、操作人员接到操作任务后没有复述的习惯，这也是造成误操作的根源之一。5、操作时如何实施提高监护质量，是我们今后需要深思和改善的问题。,安全经验分享,Thank You!,
