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1、肝脏病理生理学,电子计算机辅助教学课件,病理生理学教研室 梁仲培,2000.11,Pathophysiology of Liver,临床医学（本）、医学检验（本）、医学影像学（本）适用,概 述,肝脏的功能物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。参与凝血和抗凝血的调节免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。生物转化:药物、毒物、激素等。,概 述,肝脏功能障碍物质代谢障碍低血糖低蛋白血症低钠血症低钾血症,概 述,肝脏功能障碍胆汁分泌和排泄障碍高胆红素血症肝内胆汁淤积症,概述,肝功能障碍,凝血障碍：出血。,免疫功能障碍：1.枯否细胞障碍而引起的肠源性内毒素
2、血症；2.容易招致细菌感染。,概 述,肝脏功能障碍生物转化功能障碍药物代谢障碍毒物代谢障碍：氨、胺、GABA等代谢障碍而引起肝性脑病。激素灭活障碍,概 述,肝功能衰竭肝功能不全（hepatic insufficiency)各种病因肝细胞严重损肝各种功能严重障碍肝功能衰竭（hepatic failure)肝功能不全的晚期阶段常伴有肝性脑病和肝性肾衰,肝 性 脑 病(hepatic encephalopathy，HE),概念(concept)严重肝脏疾病引起的神经精神综合征。Neuropsychiatric symptoms occuring in patients with acute or c
3、hronic liver diseases。,继发性，症状继发于严重肝脏疾病；,同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE；,HE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为4期，肝性昏迷是最后阶段。,原因与分类(etiology and classification),重症肝炎、中毒、亚急性肝黄萎缩等,严重肝病(severe liver diseases),脑病(encephalopathy),？,发病机制(pathogenesis)氨中毒学说（ammonia intoxication)假神经递质学说(false neurotransmitter hypothesis)氨基酸失衡学说(
4、amino acid imbalance)r-氨基丁酸（GABA)及其受体的作用(the gamma-amiobutyric acid/benzodiazepines receptor complex协同作用学说(synergistic actions of multiple toxins),氨中毒学说(ammonia intoxication)血氨增高的原因(causes of increased blood ammonia)氨生成增加(increased synthesis),1.肠道产氨(intestinal),2.肌肉产氨(muscular),3.肾脏产氨(renal),出血、肠粘膜淤
5、血水肿、细菌丛生、氮质血症。,躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解,肾功能障碍,1.鸟氨酸循环障碍,2.门-体分流 氨绕过肝脏,protein,NH3,NH3,urea,Normal metabolism,Liver failure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Liver failure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血 NH3,Shunting Circulation门-体分流,Liver failure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Shunting Circulation门-体分流,NH3,
6、氨中毒学说氨对脑组织的毒性作用(detrimental effect of ammonia on CNS),1.干扰脑能量代谢(disturbing energy metabolism)2.干扰脑内神经递质(disturbing cerabral neutrotransmitter)3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport),1.干扰脑能量代谢(disturbing energy metabolism),ATP,（3）ATP消耗过多。,ATP,encephalopathy,?,2.干扰脑内神经递质神经介质成分改变,脑内神经递质异常(abno
7、rmal neutrotransmitter),兴奋性递质(exciting neutrotransmitter),抑制性递质(inhibiting neutrotransmitter),脑功能抑 制disturbed brain function,3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport),细胞,假性神经递质学说(FNT hyputhesis),假性神经递质(false neurotransmitter,FNT),HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,HO,HO,
8、CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素noradrenaline,多巴胺dopamine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羟苯乙醇胺octopamine,FNT形成的机制(mechanism of FNT synthesis),gut,liver,brain,Normal metabolism,酪胺苯乙胺,Tyraminephenylethylamine,Tyrosinephenylalanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,Tyrosine tyraminephenylalanine phe
9、nylethylamine,Liver failure,Tyraminephenylethylanine,Tyrasine tyraminephenylalanine phenylethylamine,Liver Failure肝衰竭,Shunting门-体分流,Tyraminephenylethylamine,酪胺,苯乙胺,Tyrasine tyraminephenylalamine phenylethylamine,Liver failure 肝衰竭,Shunting门-体分流,Octopaminephenylethanolamine,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,
10、-羟化酶,FNT引起脑病的机制(possible mechanism leading to encephalopathy),FNT,replacingNNT（取代）,Disturbingneurotransmission神经冲动传递受阻,Encephalopathy脑病,部位？,FNT取代NNT的部位,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体,朴翼样震颤,血浆氨基酸失衡学说(amino acid imbalance hypothesis),healthy：支链氨基酸/芳香族氨基酸=3.0 3.5 branched aa/aromatic aa3.03.5（BCAA)(AAA),Liver failu
11、re:BCAA/AAA0.61.2,氨基酸不平衡（Amino acid imbalance）,氨基酸失衡的机制(pathogenesis of AA imbalance),liverfailure肝衰竭,胰高血糖素glucagon,catabolism,胰岛素insulin,utilization BCAA,AAAcatabolis,bloodAAA,BloodBCAA,氨基酸失衡引起脑病的机制(detrimental effect of aa imbalance on encephalopathy),氨基酸失衡引起脑病的机制,1.Cerebral FNT,2.Cerebral NNT,3.C
12、erebral 5-HT,5-HT既是抑制性介质，又是假性神经介质！,-氨基丁酸学说GABA/benzodiazepines(BZ)receptor complex and hepatic encephalopathy,-氨基丁酸学说 GABA是最主要的抑制性神经介质。liver failure，GABA：1.Increased GABA in blood and brain肠道来源 GABA 在肝内清除 BBB 对 GABA的通透性 increased GABA in brain2.脑突触后膜 GABA 受体,GABA作用示意图,综合学说,血氨增高,胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转
13、氨酶活性,促进AAA进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,影响肝性脑病（HE）发生的因素,1.神经毒素：氨、硫醇、酚、短链脂肪酸、FNT、GABA等,2.诱发因素：上消化道出血、感染、碱中毒、镇静剂、电解质紊乱等。,诱发因素通过下列途径发挥作用：,（1）协同作用 短链脂肪酸+氨；低血糖+氨,（2）BBB通透性增加 缺氧、缺血、碱中毒、感染等,（3）脑的敏感性增高 HE患者，脑对毒物敏感性增加。,上消化道出血是HE最重要的诱发因素，为什么？,肝性肾功能衰竭,概念,严重肝功能障碍引起的肾功能衰竭。,类型,2.肝性器质性肾衰竭 多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死。
14、,肝性功能性肾衰竭发病机制,肾血管收缩,肾血流量,G F R,少尿、内环境紊乱,肝衰,？,肾血管收缩的原因1.交感神经兴奋血容量有效循环血量2.RAS活动 主要由于肾素分泌3.激肽系统活动4.前列腺素合成5.内毒素血症 直接作用、TXA2 6.FNT，使肌肉内脏血流,扩张血管力量削弱,防治原则,1.病因防治：预防肝功能进一步恶化；人工肝；肝移植等。,2.肝性脑病治疗原则,针对发病机制,降低血氨：肠道抗生素、乳果糖、谷氨酸、精氨酸等。,L-多巴：进入CNS后生成NNT；改善肾功能。,氨基酸治疗：输入富含BCAA的溶液。,预防诱因：防止出血、感染、电解质紊乱、蛋白摄入过多等。,3.肝性功能性肾衰竭
15、治疗原则,药物：八肽加压素-升压、改善肾血流；,手术：腹腔-颈静脉分流术。,典型病例,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。,请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。,THANK YOU,
