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1、护 理 病 例 讨 论,房间隔缺损,房间隔缺损,常见先天性心脏病，占先心病总数1020。女性多见，女：男1.52:1,一、病理解剖分型1、继发孔缺损（70）中央型下腔型上腔型、静脉窦型，常伴部份肺静脉异位 连接2、原发孔缺损（1520）常伴二尖 瓣前叶裂缺 又称部份房室隔缺损3、完全性房室隔缺损（1020）,二、病理生理（血液动力学变化）上下腔静脉 肺静脉 分流右心房（血量增多）左心房右心室（扩大）左心室肺动脉（扩大）主动脉血量减少肺循环充血 体循环供血不足,分流量多少取决于：、缺损大小、左右心房间的压力阶差、左右心室的充盈阻力,三、临床表现取决于缺损大小、分流量多少。轻者无 症状。分流量大，
2、症状出现早。体循环缺血：消瘦、乏力、多汗、气促。肺循环充血：反复呼吸道感染、心力衰 竭。,三、听诊特点（1）杂音在乳房骨左缘第二、三肋间隙最响。（2）杂音发生早，持续时间长，几乎占整个收缩期。（3）杂音的性质：杂音中等音调，吹嘘样，约25伴有心震颤。,四、辅助检查 1、线胸片：肺充血，肺动脉段突出，主动 脉结缩小，右心室肥厚。外形 似梨形。2、心电图：电轴右偏；不完全性或完全性 右束支传导阻滞；右心室肥厚。原发孔缺损电轴左偏；房 室传导阻滞；左心室肥厚。,3、超声心动图：右房右室内径增大，可显示 缺损部位和大小。多普勒 可检测分流血流的位置方向。4、心导管造影：可探及房隔缺损。右心室血氧上下腔
3、静脉 1.9Vol 右心室、肺动脉压力正常 或轻度增高。右肺静脉、左心房造影可 显示缺损。,五、预后 自然闭合很少。儿童期很少发生严重肺动脉高压。感染性心内膜炎发生少 大分流量可引起心力衰竭,六、治疗 介入治疗经导管堵塞缺损双盘伞状堵塞器 磨菇伞堵塞器（Amplazer）,介入治疗适应证（）继发孔型房间隔缺损（）缺损直径5mm，30mm（）缺损边缘距冠状静脉窦、上、下静脉、肺静脉5mm，距房室瓣7mm（）房间隔直径选用封堵伞左房侧的直径（）年龄3岁,返回,AMPLATZER封堵器为目前最广泛使用的先心病封堵器。包括房缺、室缺、PDA及卵圆孔封堵器。其中房缺封堵器特点：双碟、短腰、左房碟大于右房
4、碟。,外科手术，体外循环，开胸直视修补缺损。手术年龄一般在学龄前,七、术前护理,1、心理护理。2、呼吸道准备：深呼吸、戒烟、吸氧。3、术前常规：备皮、更衣、禁食、灌肠。4、术日晨测身高、体重、计算体表面积。测量T、P、R、BP。5、准备物品，送手术室。,八、术后护理,1、准备用物，ICU转回2、呼吸道护理3、管道护理4、密切观察生命体征、血氧饱和度及尿量5、饮食、活动6、药物宣教,6、并发症护理低心排出血感染心律失常心力衰竭脑功能障碍急性肾功能衰竭,九、出院指导,1、饮食2、活动3、药物4、定时复查,体 外 循 环 术,体外循环：是将回心的静脉血从上、下腔静脉或心房引出体外，通过人工心肺机进行
5、氧合排出CO2，再经过人工泵人体内动脉的血液循环。,概 念,膜 肺 鼓 泡 肺,超 滤 动脉微栓过滤器,储 血 器 管 道,灌 注 管 A 灌 注 管 B,各种动、静脉插管 左房管、右心吸引,管路连接 预 充 排 气 调 节 泵 头 降 温 开 始 转 流 与台上插管连接 主动脉阻断 灌注停搏液 手 术 操 作 主动脉开放 倒 吸 排 气 升 温 复 跳 并 行 循 环 停 机,转流基本流程,体外循环基本方法,常温，不停跳常温，停跳浅低温，停跳低温，停跳深低温，低流量，停循环深低温，停循环，脑灌注上、下分别灌注,术前的一些准备,1、协助病人接受各种检查：主要包括血常规、血型、出凝血时间、血糖、
6、肝肾功能、心电图、彩超、呼吸功能及心导管检查。,2、术前一日为病人简单介绍手术的方法、手术过程、说明术后情况，并带病人到监护室参观环境，介绍他将会使用的仪器及身上将插有的多根管道，如：气管插管、胃管、导尿管、心纵引流管、动脉测压管、心电监护导线等，术后不能喝水，不能讲话，怎么与我们配合，我们将会使用镇静、镇痛的方法去减轻他的痛苦，用精湛的护理技术保证他的安全。,术 后 监 护,循环系统的监护呼吸系统的监护 神经系统的监护 泌尿系统的监护其他方面的监护,（1）心率和心律的监护,心脏手术后持续心电监护，观察心率和心律的变化，心率是影响心排血量的重要因素。过快或过慢均导致心排血量降低，成人宜80-1
7、00次/分，心率过快使心室舒张期充盈不足，导致每搏输出量和心排出量减少，应及时发现问题并及时报告医生,心率增快或心率减慢的原因分析与处理,心律失常,类型：窦性心动过速、窦性心动过缓、房颤、室颤、房早、室早。,房颤伴快速心室率,室颤和室扑,对于心律失常的原因我们首先应排除电解质异常，主要是低钾血症，再看看是否有呼吸道梗阻，根据不同情况采取相应的治疗方案。,（2）血压的监测（有创、无创）,血压能反应心泵功能状态，心脏术后患者应采用有创血压进行持续监测，术后血压不能太高液不能太低，太高会增加心脏负荷，增加心脏做功，增加心肌耗氧，同时还引起心脏缝合处渗血，血压过低，心、脑、肾等重要器官灌注不足，引起各
8、器官功能衰竭。,血压高与低的原因分析与处理,在血压监测的过程中我们要注意观察波型是否正确。,（3）中心静脉压及左心房压的监测,中心静脉压的监测方法一种是简易的监测方法。具体操作：要求零点对准腋中线第四肋间相当于右心房的水平，当液面不再下降时的刻度即为中心静脉压（CVP）值。另一种方法是通过仪器测量。,CVP、LAP、BP三者的关系，原因分析及处理,（4）胸腔闭式引流管的护理,手术后安置胸腔闭式引流管的目的是引流出心包、纵膈内的液体，也可以引流胸膜腔内的空气和液体，促进肺的再扩张。病人在术后前4小时内，我们每隔15-30分钟挤压引流管一次，定时准确的记录引流量，防止血块堵塞。术后2-3小时内引流
9、液量较多，如果引流量过多30ml/h，且颜色鲜红连续2小时，应考虑胸腔内有活动性出血，应及时通知医生止血或行二次开胸。同时保持引流管通畅，防止引流管打折、扭曲，闭式引流瓶破损漏气，更换闭式引流瓶时应无菌操作，使其保持无菌。,（5）体温的监测,（6）皮肤末梢的观察,在实际工作中，我们应观察：(1)如果肢端湿凉，甲床发绀，皮肤有发斑，甲床苍白，提示末梢循环不好，为机体温度低、心力衰竭、低心排、休克的表现，因予以注意。,(2)观察睑结膜是否有水肿，一般与手术中水分渗入组织间隙有关，但一般一天后随病情好转，尿量增加会好转，但如果尿少，水肿不退，多与心衰，低心排、肾衰有关。,(3)睑结膜、甲床、口唇苍白
10、提示贫血，我们应检查血红蛋白，在做相应处理。(4)皮肤干燥，弹性差，眼眶凹陷提示有脱水，一般情况下心脏手术后病人让他处于一种轻度脱水的状态，以减少心脏的做功。但应保证血压、心率正常，反之则提示心功能差，末梢循环不良。(5)同时我们也应观察有无静脉炎、压疮的存在。,呼吸系统的监护,应用呼吸机时应观察的项目,症状：病人安静，呼吸平稳无呼吸困难为正常。体征：采用了望、触、叩、听。胸片血气分析及末梢血氧饱和度。当PaO250mmHg应足够重视，查明原因，末梢血氧饱和度维持在95%以上。,神经系统的监护,观察意识状态病人回ICU后一般处于麻醉未醒状态，这时应与昏迷区分开来，若检查瞳孔小，光反射正常，唤病
11、人姓名能睁眼但较困难，握力不大，此时病人处于初步清醒阶段。若瞳孔对光反射正常，血压脉搏正常，呼之姓名能睁眼，握力大，说明病人完全清醒。术后早期每小时测瞳孔大小，对光反射，对称性。,观察定向力，失去定向力和不安多表示缺氧或脑部发生栓塞。观察肢体活动能力：如一侧肢体活动软弱无力或无法活动，说明有栓塞，足背动脉搏动摸不到说明有血栓。老年人术后易发生意识障碍：由于老年人全身解剖结构萎缩，生理功能减退，体外循环血流的改变，血压变化，电解质紊乱导致不同程度的意识障碍。,泌尿系统的监护,观察尿量体外循环心内直视手术后，一部分病人有水钠滞留现象，出现结膜，腮腺及颜面部水肿。一般先天性心脏病人按每小时100ml
12、尿补钾23ml，及时化验血清钾，以免低血钾而引起心律紊乱。,观察尿液颜色，比重尿液颜色如清水样为稀释尿，尿少时呈橘黄色，浓茶色为血尿，应加强利尿，尽快清除血红蛋白，同时碱化尿液，防止血红蛋白沉积在肾小管而引起肾衰。尿路损伤的尿液呈鲜红或洗肉水样。体外循环术后早期因尿液稀释尿比重低，若尿少而且比重低则为肾衰的表现。,其他方面的监护,做好切口及管路的护理工作，切记注意无菌操作增进舒适与休息 给予止痛、合适的卧位、适宜的环境温湿度、减少噪音促进手术后的心理适应促进早期活动出院健康教育,五、体外循环后主要并发症,低心排综合症 急性呼衰 术后出血 急性肾衰 术后脑并发症,低心排综合症,由于术前心力衰竭，
13、术中麻醉，体外循环及手术创伤，低血容量，心肌缺氧，术中保护心肌不良，术后缺氧，酸碱失衡，严重影响心功能出现重要脏器灌注不足，周围血管收缩，血压下降，尿量减少现象。,急性呼衰,由于体外循环对肺功能损害，手术创伤导致呼衰出现，精神神经系统，消化、泌尿系统等一系列症状。,术后出血,由于体外循环对血液有形成分及凝血机制的影响，抗凝不当导致术后出血。,急性肾衰,由于体外循环灌注时间长，特别是低灌注压和低灌注量情况下易出现肾缺血，酸中毒，体外循环红细胞破坏，形成血红蛋白尿，肾毛细血管栓塞，较长时间低血压均可导致肾功能损伤，电解质失衡。,术后脑并发症,脑缺血、缺氧性损伤，脑栓塞，颅内出血，主要是低灌注、低流量，气栓，体外循环故障，术后抗凝血不当造成。以上并发症如果发生，我们均应及时发现，及时通知医生，及时处理。,谢谢！,
