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1、病历规范化书写与医疗事故防范,陈志华律师北京陈志华律师事务所电子信箱：,一、病历的概念、作用及分类,1、病历的概念：指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、影像等资料的总和，是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的客观记录。病理标本、切片是否属于病历？,一、病历的概念、作用及分类,病历的作用：医学科学研究的基本材料；刑事或者民事伤害案件中的证据；商业保险理赔的根据；医保付费凭据；医疗鉴定依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。,一、病历的概念、作用及分类,病历在医疗纠纷中的作用：在医患之间就患者的诊断和治疗问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过
2、失起着其他证据难以替代的证明作用，尤其是在目前实行举证责任倒置证据规则时。注意：不要过分依赖证人证言，不能代替医生的病程记录、护士的护理记录。,一、病历的概念、作用及分类,3、病历的分类可以有多种分类方法。条例提出了一种新的分类方法，即按照病历内容是否有医生分析与判断内容，分为主观性病历资料、客观性病历资料。注意：此种分类是相对的。,患者能否复印全部病历？,条例第十条规定：患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,患者能否复印全部病历？,条例第
3、十六条规定：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。为什么不愿让患者复印病历？,二、电子病历的法律效力与完善,辛某诉北京某医院医疗赔偿案原告方对医院提供的“电子病历”的真实性提出了异议。认为院方提供的证据中有打印的医嘱单、手术记录，它们都是用电子文本生成的。电子病历是基于电子文本输入软件设计制造的，这些通用软件具有可修改性，曾经修改的日期、内容等经过覆盖，无法查询原始记录。因此，电子病历违反了卫生行政部门对病例的规定，也不符合法律对证据的基本要求。问题：电子病历
4、是否具有法律效力？,电子病历的概念,电子病历（Electronic Health Record）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。电子病历系数字化的文件系统，应当属于我国电子签名法中所称的“数据电文”范畴。,电子签名法的颁布和实施,颁布和实施2004年8月28日由十届全国人大十一次会议通过了电子签名法，将自2005年4月1日起施行。意义重大中国电子商务领域的第一部法律，拉开了中国数字时代的立法序幕。该法同时也解决了电子病历系统实
5、施中的主要法律问题，设定了合法电子病历应具备的条件，认可了电子病历的合法性。,数据电文及其书面形式,数据电文本法所称数据电文，是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的信息。-电子签名法第2条数据电文，包括但不限于电子数据交换（EDI）、电子邮件、电报、电传或传真等。电子病历应属数据电文范畴。,数据电文及其书面形式,书面形式能够有形地表现所载内容，并可以随时调取查用的数据电文，视为符合法律、法规要求的书面形式。（电子签名法第4条）联合国贸法委电子商务示范法规定：如法律要求信息须采用书面形式，则假若一项数据电文所含信息可以调取以备日后查用，即满足了该项要求。,数据电文的原件形式要
6、求,电子签名法第5条符合下列条件的数据电文，视为满足法律、法规规定的原件形式要求：（一）能够有形地表现所载内容并可供随时调取查用；（二）能够可靠地保证自最终形成时起，内容保持完整、未被更改。但是，在数据电文上增加背书以及数据交换、储存和显示过程中发生的形式变化不影响数据电文的完整性。问题：正常的病历修改如何进行？,数据电文的文件保存要求,电子签名法第6条 符合下列条件的数据电文，视为满足法律、法规规定的文件保存要求：（一）能够有效地表现所载内容并可供随时调取查用；（二）数据电文的格式与其生成、发送或者接收时的格式相同，或者格式不同但是能够准确再现原来生成、发送或者接收的内容；（三）能够识别数据
7、电文的发件人、收件人以及发送、接收的时间。问题：患者如何查阅和复制病历？,数据电文证据的可采性,电子签名法第7条数据电文不得仅因为其是以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的而被拒绝作为证据使用。该条规定，确立了数据电文作为证据的合法性地位。,数据电文证据真实性审查,电子签名法第9条审查数据电文作为证据的真实性，应当考虑以下因素：（一）生成、储存或者传递数据电文方法的可靠性（二）保持内容完整性方法的可靠性；（三）用以鉴别发件人方法的可靠性；（四）其他相关因素。举证责任有关可靠性的举证责任将由医疗机构承担，电子病历系统应当具备相应的可靠性。,电子签名及其法律效力,电子签名本法所称电
8、子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。当事人约定使用电子签名、数据电文的文书，不得仅因为其采用电子签名、数据电文的形式而否定其法律效力。可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。问题：手术同意书等法律文件，患者如何电子签名？,电子签名法的局限性,该法不能解决电子病历涉及的所有问题文件“内容保持完整、未被更改”与病历书写中正常修改的关系；在病历中应当由患者或者家属签名的法律文件，应当如何履行签字手续？电子病历的保存时限与安全措施？其他问题。解决方法进行相关立法，制订具体实施办法。,三、病历书写中存在的问题,1、缺乏真实性无意识行为：
9、刀刮、胶粘、涂抹；有意识行为：涂改、伪造病历。,关于病历的书写与“完善”,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料鉴于病历在诉讼中的重要作用，因此应注意对病历的保管，否则可能会因无法提供病历而承担不利的法律后果。特别注意，不要对病历进行涂改和伪造，也不要再对病历进行任何“修改”，避免画蛇添足，使问题复杂化。律师提示：如果认定病历不真实，法院可直接判决医院败诉。,关于病历的书写与“完善”,病历要严管定点要减少对病历管理问题，卫生局要求各医院一定要对保存的病历进行归纳和整理，把不完善的病历迅速完善，为后期可能引起的法律纠纷作好准备。-摘自2003年6月2日健康报,关于病历的书写与“完善”,卫生部：做好非
10、典患者病历标本管理不得损毁遗失中国卫生部办公厅9日发出通知，要求做好传染性非典型肺炎病人及疑似病人病历和标本管理工作。医疗机构要及时组织力量逐一复查所收治的传染性非典型肺炎病人和疑似病人的病历，缺项、漏项的要尽可能如实补齐。-新华社2003年6月11日消息,案例四（1）,基本案情：患者关某在河北某医科大学附属医院就医时死亡。事后，关某家属查阅了原始病历并对其进行了复印。但当家属再次查阅病历时，发现院方有关人员对病历进行了改动。,案例四（2）,法院认为，依据有关法律规定，由于医院所提交的病历存在涂改等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗的真实情况，故医院所提供的病历不具备证据的客观性与真实性，
11、医院不能据此来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。法院依法判决医院败诉。,案例五（1）,基本案情：天津孕妇唐某因腹部疼痛到某妇产医院急诊，被诊断为先兆早产、胎儿宫内窘迫，住进病房观察治疗，后胎死宫内。唐某认为系医院医疗过失所至，诉至法院，同时提出医院对其原始病历进行篡改和伪造。在法庭审理中，医院承认修改过病历，但认为是规范病历，不是伪造和篡改。,案例五（2）,法院认为：病历是患者病情发展的真实记录，是认定医疗过失的重要依据，严禁涂改伪造。由于医院改动病历，使原始证据灭失，导致不能查明本案事实，对此医院承担全部责任。,病历书写中存在的问题,2、病程记录、查
12、房记录不及时未能在规定的时间内完成各项病历记录的书写，如出院记录、死亡记录等。,案例三,沈某等诉某医院医疗损害赔偿案住院11天后死亡，但死亡前44小时没有病程记录，没有呼吸机使用参数记录，护士用药没有医生医嘱，且事后伪造、篡改、涂改病历。在法庭审理过程中，处于非常被动的地位。,病历书写中存在的问题,3、病历资料不完整缺出院记录或死亡记录；缺手术记录；缺特殊检查、治疗、手术同意书；或缺患者（近亲属）签字；缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；缺整页病历记录造成病历不完整；输血治疗记录不完整，无输血单或条形码；“电子病历”出现拷贝错误。,案例四,段某诉某医院输血感染丙肝案原告因上消化道出血到被
13、告某医院急诊部就诊，输血400毫升，后查出原告丙型肝炎抗体阳性。原告认为其所患丙型肝炎为被告医院输血所致，要求对方赔偿有关的经济损失。查阅病历发现无输血单。法院判决医院败诉。,病历书写中存在的问题,4、病历记录不规范病历首页不如实填写、缺项、漏项；入院记录病史不详；记录不详细，体格检查内容不全；首次病程缺少主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；危重患者住院期间缺科主任或者副主任医师以上人员查房记录。,病历书写中存在的问题,特殊检查及治疗（尤其是实验性医疗）无患者及其家属签名的知情同意书等文件；描述不准确，关键字出现错误导致所要表达的内容完全相反，如“左”和“右”相混等；案例：异博定药物剂量“
14、半片”与“4片”纠纷,四、病历书写基本规范,病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整。书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。注意：修改、涂改病历的区别。,四、病历书写基本规范,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,案例六,某大医院教授为患者手术后，由进修医师书写手术记录。因手术复杂，故制作示意图。不久患者死亡。家属认为与手术有关，诉至法院。查阅病历时，发现手术记录中的示意图发生错误。家属认为是错误
15、的手术导致患者死亡。白纸黑字，医院无法自圆其说。,四、病历书写基本规范,病历的修改上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。,四、病历书写基本规范,病历补记问题：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。注意：病历书写基本规范没有规定其他情况下的病历补记。,四、病历书写基本规范,手术记录相关事项手术记录：应由手术者亲自书写，在24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。对于附图应仔细进行核对，以免出现问题。,四、病历书写基本规范,手术器械、敷料清点记录
16、：当器械护士和巡回护士在手术结束前对手术器械和敷料进行清点时，发现器械、敷料种类或数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得缝合。如手术医师拒绝，护士应注明，并由手术医师签名。,案例九（1）,刘某诉北京某医院遗留手术针案1990年14月，原告刘某因骶骨神经纤维瘤在被告处手术。半年后复查时发现遗瘤一根手术缝合针。被告之对身体没有影响，且难以取出，“原告就没再继续追究下去”。1994年再次到被告处复查后，至2000年未找被告。,案例九（2）,经查：被告病历中记载当初手术清点时发现“丢针”但“医生保证不在患者体内”。,案例九（3）,法院认定：原告自1994年复查后，其麻木、疼痛等损害后果已被其发现，而
17、原告直至2000年以后才向被告主张权利，故原告的起诉已超过诉讼时效期间，现再以缝合会留在其体内造成麻木、疼痛为由，要求被告承担其提出的民事责任，本院不予支持。法院判决：驳回原告的诉讼请求。,四、病历书写基本规范,书写急诊病历，应当具体到小时、分钟时间问题是构成医疗安全中的重要因素。在病历书写过程中，应准确无误，时间的变化应反映出疾病的发展变化及转归过程。抢救危重患者时，应当书写抢救记录对收入急诊室观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。,案例八,某胃溃疡穿孔患者就诊，医生告之须急诊手术，并及时完成病历书写和术前谈话。在手术签字时，家属犹豫不决，4小时后才同意进行手术。但因手术时间延误，已失去
18、行胃大部切除术条件。第2天，患者家属向医院投诉，称医生“故意拖延”时间，导致治疗延误。,案例八,经查：在原始病历中，医生详细记录了患者入院时间、首次病历书写时间、完成术前谈话时间、请患者家属手术签字时间、患者家属最后同意手术的签字时间。事实证明：医生在治疗方面不存在任何医生过失，实系患方原因导致患者病情恶化。,住院病历书写注意事项,住院志书写注意事项：特别注意记录既往史、药物过敏史等；对于外院检查，应详细记录检查医院、时间、结果等。,住院病历书写注意事项,（3）体格检查：应当按照系统循序进行书写，应特别注意与主诉有关的体征的详细描述。,病程记录书写注意事项,病程记录：是指继住院志之后，对患者病
19、情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,病程记录书写注意事项,对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录。,四、病历书写基本规范,口头医嘱问题：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,四、病历书写基本规范,辅助检查报告单：是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者
20、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。存在的问题：不全，病历中找不到。,四、病历书写基本规范,体温单：表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,四、病历书写基本规范,危重患者护理记录：内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。注意：护理记录不能代替医生的病程记录,关于知情同意书的书
21、写,知情同意（Informed Consent）是医患双方共同决策的过程；是主动交流的过程；是建立相互信任和尊重的过程。,我国相关法律规定,医疗机构管理条例（1994年）第33条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。,我国相关法律规定,医疗机构管理条例实施细则（1994年）第62条 医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。,我国相关法律规定,执业医师法（1999年）第26条医师应当如实向患者
22、或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。,我国相关法律规定,医疗事故处理条例（2002年）第11条 在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询；但是,应当避免对患者产生不利后果。,我国相关法律规定,病历书写规范（试行）（2002年）第10条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。,知情同意书的签署,一般情况下，应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代
23、理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,手术同意书相关问题,手术同意书的法律性质：1、患者授权行为的体现；2、书面证明：医疗机构履行告知义务、患者和家属行使其知情同意权；3、不具有免除医疗机构过失责任的法律效力。关于手术同意书的公证问题。,防止“好心不得好报”,变更手术内容及术式时注意事项：在手术过程中，经常遇到这种情况，如剖腹探查术。在这种情况下，应当再次征得患者或其家属的同意并签字，或采用预先授权方式。,关于“兜底性条款”,兜底性条款的法律意义
24、：不可能穷尽列举所有可能出现的情况。参考格式：“其他可能出现的意外情况”。,关于并发症的免责条件,并发症产生的原因：原发疾病所致，例如股骨远端骨折导致腘动脉损伤、肠梗阻导致小肠坏死等；诊断、治疗措施方法所致，如食管胃肠合术后出现吻合口瘘等；不当的医疗行为所致，如处理肩难产时手法不当可能会造成新生儿臂丛神经损伤。,并发症的特点：,1、可预见性：绝大部分并发症是可以预见的。可预见性是并发症的一个重要特征，同时也是并发症与医疗意外主要区别之处，因为后者常常是难以预见的，当然这种区别是相对的。,并发症的特点：,2、不确定性。并发症是否发生，与现代医学科学技术发展水平、医务人员的诊疗水平、医疗条件、患者
25、的自身体质及地域等诸多因素密切相关，这也正是并发症较之医疗意外更为复杂的原因之一。,并发症的特点：,3、相对可避免性。并发症并非完全不可避免。随着医学科学技术的发展，人们对疾病认识程度的提高，愈来愈多的并发症通过医务人员的积极努力得以避免发生，使患者得以康复或病情得到缓解，这也是医学科学追求的终极目标。,并发症的免责条件,1、风险预见义务：是否已经预见到患者可能出现的并发症。2、风险告知义务：是否已将可能发生并发症的情形告之患者。3、风险回避义务：是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。4、医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。,临床并发症的免责条件,1、是否尽到
26、风险预见义务：是否已经预见到患者可能出现的并发症。从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足”、“缺乏足够预见和认识”,彭某诉某医院臂丛神经损伤案（1）,2000年8月9日，女婴母亲彭某先兆早产住进合肥某医院待产，妇产科医生对其先予观察。其间，彭及家人曾提出行剖宫产，因彭剖宫产指征不明确，故此请求没有被采纳。8月10日，彭再俊在生产过程中发生肩难产，产科医生采取产钳术助产，因产伤造成女婴右臂丛神经受损。,彭某诉某医院臂丛神经损伤案（2）,医疗事故鉴定结论为：不属于医疗事故。但存在对孕妇86KG、腹围+宫高155cm等项指标提示胎儿较大认识不足，造成对胎儿体重估计
27、误差。司法鉴定结论认为：根据被鉴定人女婴母亲产前检查、入院检查时的体重、身高、腹围、宫高及产程等情况，提示胎儿较大，若接产人员能正确估计胎儿体重，采取剖宫产术结束分娩，则可以避免被鉴定人右臂丛神经受损的严重后果。法院判决医院赔偿8.6万元。,临床并发症的免责条件,2、是否尽到风险告知义务：是否已将可能发生并发症的情形告之患者。如果医生告知了患者有关信息，则患者可能会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出选择和决定，以避免其身体健康受到损害。,陈某诉某医院侵害知情权案（1）,法院查明：被告医院在术前与患者家属陈某的谈话笔录内容为：对手术操作后可能发生的问题加以说明：1、术中肿瘤界限不清，分离困难；
28、2、术中出血，术后感染；3、术后睑球粘连；4、误伤眼球内其他组织，影响视力。,陈某诉某医院侵害知情权案（2）,本案中，被告医院与患者原告家属术前谈话笔录中记载的前三点告知内容指向明确，并未提及手术可能会影响提上睑肌，而原告提上睑肌断裂亦非眼球内部伤害，所以也不属于谈话记录中的第四点告知内容。另外，医疗事故鉴定委员会的补充意见明确指出该谈话记录不完善。由于医患双方当初动态的谈话不能再现，而谈话记录则可以认定为是医患之间谈话的静态留存，所以可以据谈话笔录记载及鉴定委员会的结论认定当初医患双方的术前谈话告知内容不完整，其缺陷就在于没有将施行手术可能导致提上睑肌断裂的后果告知原告。,陈某诉某医院侵害知
29、情权案（3）,虽然被告医院在庭审中坚持认为已将提上睑肌断裂的术后并发症告知患者，但由于被告医院的此主张缺乏相应的依据佐证，二审法院不予采信，故被告医院在履行手术风险告知义务过程中有瑕疵。法院判决医院败诉。,临床并发症的免责条件,3、是否尽到风险回避义务：是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。,沈某诉某医院臂丛神经损伤案,1996年7月1日，沈某在某医院经阴道分娩生下原告田某，出生后即发现左上肢肌力差左腕下垂，诊断为左臂丛神经麻痹。医疗事故鉴定认为，田某左臂丛
30、神经麻痹是由于沈女士分娩过程中胎儿发生肩难产所致，属于分娩并发症。法医学鉴定认为：根据现有医院在接产过程中处理方法的选择及发生肩难产后实话旋肩法的手法，确有操作不当的过错，此过错可以导致田某左臂丛神经麻痹，应承担相应责任。法院判决医院赔偿原告15000元。,临床并发症的免责条件,4、是否尽到医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。,胆总管结石术后死亡鉴定案（1）,基本案情某男性患者，胆囊切除术后9年，反复上腹疼痛、黄疸、胆总管扩张入院。当天行ERCP示胆总管下段结石，即行手术。术后出现腹痛、背痛，予杜冷丁、非那根肌注缓解。术后48小时CT示：重症胰腺炎。予对症处理，未缓解。术
31、后19天腹腔穿刺抽出脓性液体，术后23天剖腹探查，见腹腔大量陈旧性血性液体、胰头体部网膜包裹，腹内大理黑色絮状坏死组织。术后34天死亡。,胆总管结石术后死亡鉴定案（2）,两次医学会鉴定认为：在患者ERCP+EST术后发生急性胰腺炎，系难以避免的并发症。但是在该并症发生后，医院处理欠规范，使急性胰腺炎未得到及时诊断及治疗，导致重症胰腺炎。当合并严重腹腔感染并经非手术治疗病情未得到控制、出现重要器官功能损害时，又胎误了最佳手术时机，以致腹腔出现难以控制的感染及脓毒血症，并发静脉出血、多器官功能衰竭死亡。鉴定结论：医院医疗过失与患者死亡有直接因果关系，一级甲等医疗事故，医院承担主要责任。,五、病历管
32、理与医疗纠纷防范,1、加强对病历资料的管理严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料。提示：如果医院不能提供病历，法院可以举证不能直接判决医院败诉。,五、病历管理与医疗纠纷防范,2、保护患者隐私：除涉及患者疾病诊疗、护理的医务人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历资料，法律另有规定的除外。问题：丈夫能否看妻子的病历？,五、病历管理与医疗纠纷防范,3、病历的保管门（急）诊病历：分两种情况：（1）在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，病历资料由医疗机构负责保管；（2）未在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，病历资料由患者自行保管。,五、病历管理与医疗纠纷防范,住院病历由医疗机构负责保管
33、。应特别加强病历的保管管理，否则将在诉讼中处于不利地位。专人传递病历，不得由患者或家属自带。病历不应脱离医护人员的视线。,六、如何面对举证责任倒置,按照举证责任的实质分配标准举证责任应当由距离证据最近，或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握，医疗机构是控制证据源、距离证据最近的一方，由其承担举证责任，符合举证责任分配的实质标准。深入思考：严格的举证责任倒置，到底是什么原因造成的？,六、如何面对举证责任倒置,医院举证的方法对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专门问题，一般都要通过鉴定才能认定。因此，在这样的情形下，医疗机构所需要做的，不
34、过是申请鉴定、启动鉴定程序。自我体会：举证责任倒置能否从根本上改变医患双方在诉讼地位上的对比？,案例（1）,因输血全家感染艾滋病案1998年1月16日，陈某因妊娠合并重度贫血，住入江苏省某县医院，输血400毫升。1998年1月27日，陈某住入湖北省某县医院待产，分娩时因因大出血，输血1200毫升，并注射人体球蛋白50毫升。2000年初，陈某开始出现高烧不退症状，同年6月经检查为HIV抗体阳性，7月其丈夫、女儿经查亦为HIV抗体阳性，全家感染艾滋病。,案例（2）,2000年10月，向江苏省吴县市人民法院起诉要求江苏某县医院、湖北某县医院赔偿人民币1300万元。2000年11月6日，患者陈某死亡。
35、女儿已开始出现症状。,案例（3）,本案当事人 原告：丈夫、女儿 被告：（1）江苏某县医院（2）湖北某县医院（3）苏州市某血站（4）江苏省某市血站（5）湖北省襄樊市某药房,案例（4）,争议焦点：原告感染艾滋病与五被告输血、出售及使用人球蛋白的行为是否具有因果关系。举证责任：由被告承担，提出证据证明无过错。,案例（5）,认定结果：1、江苏某县医院 苏州市某血站 江苏省某市血站 能够提出证据，证明自己依法按国家制订的操作规范进行采、供血活动，并对输血病人的供血者又进行了相关的血液检测，指标正常，因此对本案不承担责任。,案例（6）,2、湖北省襄樊市某药房（1）在庭上既未能提供经营血液制品的许可证，也不
36、能说明人体白蛋白的合法进货渠道。（2）但是，被告提出没有证据表明其提供的人体白蛋白就是用在了本案死者身上。（3）专家意见：即至今尚未闻因注射人体白蛋白而感染艾滋病毒的案例。法院判定该被告不承担责任。,案例（7）,3、湖北省某县医院（1）没有卫生行政部门颁发的采血许可证，属于无证采血；（2）采血时未对供血者的血液进行艾滋病、梅毒等相关检测。（3）根据配血单，原来的3名供血者，1人死亡、1人失踪、1人尚在。法院认为，该院无法证明自己的医疗行为完全符合国家有关规定，具有过错，因而应承担民事责任。,案例（8）,法院判决：湖北省某县医院 1、一次性支付原告医疗费、死亡赔偿金、精神损失费等各项费用近50万元；2、在今后每年6月30日前须偿付原告父女医疗费、生活费等计18万元，一直到其治疗康复时为止。,欢迎大家提问！,本人联系方式：地址：北京市丰台区迦南大厦20K室。邮编：100054传真：010-63542187Email:Website:,
