病史采集与病例分析.ppt

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1、1,第一考站内容,病史采集与病例分析运城市中心医院许卫玲,2,第一节 病史采集,3,一、问诊要抓住重点，条理分明二、要紧密围绕病情询问三、一定要询问病史五项:食欲；大、小便；睡眠；体重变化；四、问诊语言要通俗易懂五、避免暗示性问诊和逼问六、注意问诊时的态度,4,题 例：简要病史：患者女性，63岁，5天来发热伴牙痛。1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问发热牙痛的性质和特点发病诱因。发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化。,5,（）诊疗过程发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。曾做过哪些治疗，疗效如何。、相关病史（）药物过敏史（）与该病有关的其他病史既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿痛等病史。

2、,6,题 例 患者女性，35岁，1个月来头痛伴脓性鼻涕。、现病史（）根据主诉及相关鉴别询问头痛的部位脓性鼻涕的颜色有无发热发病以来饮食等,7,（2）诊疗经过发病以来是否到医院看过,曾做过哪些检查。曾做过哪些治疗，穿刺引流后是否能减轻头痛。2、相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史,8,题 例 女性，31岁，右下腹局限痛伴恶心一天。本例 病人患急腹症，可能是急性阑尾炎，应据此采集病史1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问腹痛性质是否伴有发热发病以来大便及月经情况有无类似发作史,9,（2）诊疗经过其他科室诊疗情况。血、尿、便常规检查结果，以协助诊断与鉴别、相关病史（1）胃肠道病史。（2

3、）尿道结石病史（3）妇科病史,10,题 例 患者男性，25岁，2年来反复咳嗽伴大脓痰，3天来加重。本例患者最可能是支气管扩张引起反复咳嗽伴大量脓痰，病史采集内容如下：1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问咳嗽的性质脓性痰的颜色、气味、痰量及与体位的关系，有无咯血每次发作及3天来加重的诱因,11,有无胸痛和呼吸困难发病以来饮食、睡眠等（2）诊疗经过发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查曾做过哪些治疗，疗效如何、相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史,12,题 例 患者女性，25岁，2天来恶心、呕吐伴上腹痛。本例患者最可能是急性胃炎引起恶心与呕吐，病史采集内容如下：1、现病史（1）根据

4、主诉及相关鉴别询问恶心与呕吐的诱因和急性起病呕吐的方式，呕吐的发生时间上腹痛性质有无其他部位腹痛，有无腹泻、发热、黄疸、眩晕等,13,发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化（2）诊疗经过发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查曾做过哪些治疗，疗效如何、相关病史（1）服药史及药物过敏史（2）与该病有关的其他病史,14,题 例简要病史：男性，49岁，腹胀，乏力伴轻度黄疸半年，大量呕血一天。本例呕血与肝病相关，很可能是肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血，病史采集内容如下：1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问有无头晕、心悸、出汗或黑便有无肝炎、肝硬化病史，有助于确诊有无反酸、胃灼热、饥饿感等溃疡病史,1

5、5,有无长期大量饮酒史：酒精性肝硬化此次发病的诱因。（2）诊疗经过原有疾病诊疗情况此次发病后处理经过是否做过上消化道造影及结果,16,、相关病史（1）胃炎、胃溃疡，胃部其他疾病史（2）胆道系统疾病史，因有黄疸史，需要鉴别（3）药物过敏史。,17,题 例简要病史：患者男性，30岁，2天来腹泻伴脓血。本例患者最可能是急性细菌性痢疾引起腹泻，病史采集内容如下：1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问腹泻起病，发病诱因，每日排便次数，大便性状是否有发热、恶心与呕吐、腹痛发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化，以了解患者全身一般情况,18,（2）诊疗经过发病以来是否到医院看过曾做过哪些治疗，疗效如何、相关病史

6、（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史,19,题 例简要病史：患者女性，55岁，巩膜皮肤进行性黄染1个月，陶土色大便10天。1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问有无肝炎接触史，药物中毒史是否伴有腹痛或腰背痛是否伴有皮肤瘙痒食欲体重和睡眠情况,20,（2）诊疗经过内科、传染科诊疗情况影像血诊断情况、相关病史（1）肝胆系统疾病史（2）胃十二指肠病史（3）药物过敏史,21,题 例简要病史：患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近20分钟再次发作。1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问间断心悸发作诱因有无心前区痛发病以来饮食,22,（2）诊疗经过发病以来曾做过哪些检查，医师说什么病治疗情况如

7、何，每次如何缓解、相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史,23,题 例简要病史：患儿男性，16岁，10天来尿少伴眼睑水肿。1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问每日尿量、尿的颜色眼睑水肿出现的时间，水肿程度有无腰痛发病以来饮食、睡眠和体重变化,24,（2）诊疗经过发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查曾做过哪些治疗，疗效如何、相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史,25,题 例：失血性休克简要病史：患者男性，47岁，黑便2天，2小时前伴呕血1次，血压下降，本例患者最可能是消化道出血导致的出血性休克，应据此进行病史采集：1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问黑便的性质，量

8、与次数；呕血的性状与量是否伴有腹痛，发热或排便时之下坠感发病前有无反酸、胃灼热，上腹痛、黄疸此次发病的诱因,26,（2）诊疗经过发病后的处理经过血压、心率、血常规等测定结果是否做过上消化道造影或胃镜检查、相关病史（1）胃炎、胃溃疡和其他胃十二指肠疾病史（2）肝炎、肝硬化病史（3）抗凝药物应用史,27,病史采集,28,简 要 病 史 女性，45岁，上腹部不适20年，消瘦6个月，黑便1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间：10分钟,29,评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及

9、相关鉴别询问（8分）,30,发病诱因，与精神紧张、劳累、饮酒、进食和季节的关系 2分 粪便的颜色、量，每天排便次数、有无下坠感 1分 上腹部不适相关症状，如疼痛的性质、规律、放射部位、是否伴有背痛、加重及缓解因素，以及有无反酸、烧心、嗳气 2分,31,体重下降的时间、程度，食欲及饮食情况，有无头晕、乏力、心悸 2分 小便，睡眠 1分2、诊疗经过（2分）是否到医院就诊？做过哪些检查 1分 过去治疗的经过 1分,32,（二）、相关病史（3分）1、是否有药物过敏史 1分2、与该病有关的其他病史：慢性胃肠疾病、慢性肝 病史及肿瘤家族史、服非淄体消炎药史、长期吃 熏烤和腌制食品。2分二、问诊技巧（2分）

10、（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分,33,简 要 病 史女性，30岁，下腹痛伴头晕、恶心3小时。停经近2个月，仅有不规则的阴道少量流血要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间：10分钟,34,初步诊断（仅供考官参考，不记分）：异位妊娠评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）腹痛性质：隐痛、胀痛、剧痛或撕裂样痛，有无放射样 痛、转移性痛或肛门坠涨感 2分 发病诱因：饮食不当、过度劳累、剧烈运动等 1分,35,伴随症状：有无呕吐、腹泻、腹

11、胀、便秘、便血 2分 月经规律及近期变化 2分情况2、诊疗经过（2分）是否到医院就诊？做过哪些 1分检查 过去治疗的经过 1分,36,（二）、相关病史（3分）1、是否有药物过敏史 1分2、有关的其他病史：如婚姻、性生活、妊娠和分娩史等 1.5分3、腹部外伤手术史 0.5分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分,37,简 要 病 史患儿，10个月，腹泻伴发热2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间：10分钟,38,初步诊断（仅供考官参考，不记分）：婴儿腹泻（轮状病毒感染可能性大

12、）评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因：与进食的关系，发病前有无感染及用药情况 2分,39,大便性状及量、次数和气味，有无哭闹，哭闹与排便的关系 2分 发热程度及热型，是否伴有寒战 1.5分 伴随症状：有无呕吐、皮肤过敏症状及神经精神症状 1.5分,40,一般情况：尿量、饮食、睡眠情况和体重变化 1分 2、诊疗经过（2分）是否到医院就诊？做过哪些检查 1分 治疗用药情况 1分,41,（二）、相关病史（3分）1、是否有药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：有无细菌性痢疾、其它感染型肠炎、过敏性疾病、相关疾病家 族史

13、2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分,42,简 要 病 史男性，18岁，左上腹部钝器伤12天，突发心悸、出虚汗4小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间：10分钟,43,初步诊断（仅供考官参考，不记分）：腹部闭合性损伤；脾破裂（被膜下脾脾裂，迟发性出血）评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）12天前受伤状况：致伤原因、状态（静止、运动）、体位（姿态）、作用力的方向、受伤部位 2分,44,伤后情况：疼痛的程度

14、和范围，有无腹胀，有无头晕和黑朦 2分 有无呼吸急促、脉搏加快、活动受限 2分 大小便、饮食情况 1分 上述症状是否有加重经过 1分2、诊疗经过（2分）伤后现场诊治情况 0.5分 是否到医院就诊？做过哪些检查（如X线、穿刺、血常规）0.5分,45,医生的诊治意见 1分（二）、相关病史（3分）1、肝病、寄生虫病史 1分2、出血倾向 1分3、药物过敏史 1分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分,46,47,第二节 病例分析,48,一、诊断及诊断依据（一）诊断 病因/病理/解剖/功能/并发症诊断 1、主诉 2、病史 3、查体和辅助检查（二）诊断依据：就是把

15、作出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出。二、鉴别诊断三、进一步检查四、治疗原则,49,题 例病例摘要：男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。患者5天前洗澡受寒后出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰少程铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素VI及止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5至40，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。查体：T39，P 100次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。,50,急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），气

16、管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。实验室检查：Hb 140g/L，WBC12109/L，N 82%，L18%，PLT 180109/L；尿常规（-）；粪便常规（-）。,51,分析步骤：1、诊断及诊断依据，本例初步印象是：左侧肺炎（肺炎球菌性）。其诊断依据是：病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。血WBC增高，中心粒细胞比例增高。,52,2、鉴别诊断（1）其他类型肺炎 干酪样肺炎：常呈低热，痰中易找到结核杆菌；葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养葡萄球

17、菌阳性；革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。（2）急性肺脓肿 早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰。（3）肺癌 多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。,53,3、进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：（1）X线胸片，可见左肺炎症阴影。（2）痰直接涂片或培养细菌学检查，可证实致病菌。4、治疗原则（1）抗菌药物治疗 首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。（2）对症支持治疗。,54,题 例病例摘要：男性，20岁，车祸后左大腿疼痛1小时。患者驾驶小轿车与前车追尾，伤后神志清楚，无恶心呕吐，无皮肤活动出血及四肢麻木。由救护车送来我院。查体：神志清

18、楚，面色口唇苍白，R 110次/分，BP 80/50mmHg，心肺腹检查未见异常。专科情况：左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感。左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动弱。辅助检查：左大腿X线片示股骨干（中段）粉碎骨折.,55,诊断及诊断依据 诊断 左股骨干骨折，创伤性休克 其诊断依据是：（1）车祸后左大腿疼痛1小时。（2）面色口唇苍白，R 110次/分，BP 80/50mmHg。（3）左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感，足背动脉搏动弱。（4）左大腿X线片示股骨干（中段）粉碎骨折。血常规示Hb 92g/L，WBC 7.8109/L。,56,2、鉴别诊断病理性骨折：一般有原发病灶，X线片检查可鉴别。3、

19、进一步检查（1）尿常规。（2）拍胸片 以除外脂肪栓塞。（3）血管造影（下肢）以除外股动脉损伤。4、治疗原则（1）抗休克，输液。（2）检测脉搏、血压等生命体征。（3）必要时输血。（4）待情况稳定后行手术（髓内钉或钢板）内固定。,57,题 例病例摘要：男性，1岁，因发热、腹泻、呕吐3天来诊。患儿3天无明诱因突然高热39，半天后开始腹泻和呕吐，大便每天10次以上，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，呕吐每天35次，为胃内容物，非喷射状，曾用新霉素治疗无好转。病后食欲差，尿少，近10小时来无尿。既往无腹泻和呕吐史。个人史：第二胎第2产，足月自然分娩，母乳喂养。,58,查体：T38.9，P

20、 135次/分，R 35次/分，BP 80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急性重病容，面色发灰，皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，心率135次/分，律齐，心音稍低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，神经系统检查无异常。实验室检查：Hb 110g/L，WBC 8.3109/L，PLT 200109/L；粪便常规偶见WBC。,59,分析步骤：1、诊断及诊断依据，本例初步印象是：婴儿腹泻（小儿肠炎，轮状病毒性），伴有中度等张性脱水。其诊断依据是：（1）病史中急性起病，发热、呕吐，大便每天10 次以上，稀水便，蛋花汤样，均为轮状病毒性的特点。（2）有

21、明显脱水症状：小尿至无尿，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端发凉。（3）粪便常规偶见WBC，血WBC数正常。补充。,60,2、鉴别诊断（1）生理性腹泻 多见于半岁内婴儿，生后不久即泻，无其他症状，食欲好。（2）细菌性痢疾 常有痢疾接触史，粪便培养可助鉴别。（3）坏死性肠炎 腹痛、腹胀明显，呕吐频繁，出现血水便。3、进一步检查（1）血电解质和二氧化碳结合力。（2）必要时粪便找病原体。4、治疗原则（1）对症治疗。（2）液体疗法 累及损失补充，继续及维持补充,61,题 例 病例摘要：女性，21岁，12小时前被木柱撞击腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重。患者12小时前乘坐拖拉机时，撞车，被木柱击中腹部

22、，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，遂来院就诊。,62,查体：T 37.6，P 80次/分，R 20次/分，BP 118/78mmHg。神志清楚，合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音存在，移动性浊音（），肠鸣音甚弱，听不清。辅助检查：Hb 120g/L，WBC 11109/L，腹部平片：膈下未见明显游离气体；B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。,63,分析步骤：诊断肠管（小肠）破裂。1、诊断及诊断依据（1）腹中部直接受力的外伤史，并有脐周伤痕

23、，此 处为小肠所在处。（2）外伤初期疼痛缓解后6小时，腹痛腹胀再次逐渐加重，可能为肠内容溢出后，导致腹膜炎的表现。（3）全腹有腹膜炎的腹膜刺激体征（压痛和明显的反跳痛）。（4）腹腔穿刺抽出液体，不能除外有肠内容,64,2、鉴别诊断（1）其他腹内空腔脏器破裂 乳胃、结肠破裂等，其表现相似。（2）单纯腹壁损伤 不伴有腹内脏器损伤。（3）肝、脾等腹内实质性脏器损伤，形成挫伤或血肿等。3、进一步检查（1）重复腹腔穿刺，并作穿刺液常规检查和镜检。（2）腹腔灌洗检查，在溢出液较少时，仍可检查出。4、治疗原则（1）开腹探查，以明确诊断及时处理。（2）视肠管损伤情况，行破裂肠管壁缝合或肠段切除吻合术。,65,

24、题 例病例摘要：女性，30岁，工人，因尿痛、尿频、白带增多1周来诊。患者与爱人性交5天后即1周前出现尿痛、尿频及排尿困难等尿路症状，同时伴外阴烧灼感，白带增多，呈黄色脓性，无泡沫和恶臭味，无腹痛和发热。病后未检查和治疗，进食好，大便正常。既往无结合和慢性盆腔炎及妇科病史，无药物过敏史。月经正常，25岁结婚，有一小孩体健，爱人现有淋病，正在治疗中。,66,查体：T 36.8，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。皮肤粘膜无出血点和皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-）。心肺（-），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无扣痛。妇科检查：外阴、尿道口及尿道口充血和红肿，宫

25、颈充血、水肿，有脓性分泌物流出，子宫检查（-）。实验室检查：Hb 120g/L，WBC 11.0109/L，N72%，L28%，PLT 180109/L；尿蛋白（-），WBC 6-8个/HP，RBC 0-3个/HP；粪便常规（-）。,67,分析步骤：1、诊断及诊断依据 初步印象是：急性淋病（下泌尿生殖道感染）。其诊断依据是：（1）病史中急性起病，有下尿路和下生殖道感染症状。爱人有淋病，发病前5天曾有性接触史。（2）查体见外阴、尿道口和宫颈及尿道口感染征。（3）血WBC数和中性粒细胞比例稍增高，尿WBC增高。,68,2、鉴别诊断（1）非淋菌性尿道炎（性传播衣原体、支原体感染）临床表现和传播途径相

26、似，但查不出淋球菌，可查出衣原体，而支原体目前孩不能测出。（2）其他女性生殖道感染 如滴虫性、念球菌性和细菌性阴道炎，均有相应的临床表现和病原学特点，不难鉴别。（3）泌尿系感染 有尿路症状，但无下生殖道感染症状，病原学检查无淋球菌，而是大肠杆菌等。,69,3、进一步检查 根据初步诊断和鉴别诊断，未确诊应作：（1）分泌物涂片作革兰染色 能见到革兰染色阴性双球菌（淋球菌）（2）分泌物培养和药敏试验 可培养出淋球菌及找出敏感抗生素。（3）B超检查 除外附件及盆腔内病变。4、治疗原则（1）对症治疗。（2）抗菌药物治疗 首选青霉素。,70,病 例 分 析,71,病 史 摘 要,男性，67岁，劳累后胸痛5

27、年，加重4小时。患者5年前开始出现劳累后骨后闷痛，向颈部及左肩部放射，伴出汗，持续数分钟，休息或含服“速效救心丸”后可缓解小时前无明显诱因而发胸骨后疼痛，疼痛持续不缓解，含服“速效救心丸”无效，伴大汗、恶心，送医院途中曾晕厥一次。患病以来，无咳嗽，咳痰，咯血及呼吸困难，睡眠差，大小便正常，体重无明显变。既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟30年，20支/日，不饮酒。,72,查休：36.7，P46次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，神志清楚，略烦躁，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率46次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下

28、肢不肿。辅助检查：心电图：P-P间期0.6秒，R-R间期0.32秒，P波与QRS波群无关，II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高。CK358U/L。,73,要求：根据以上病史摘要，请将：初步诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟评分要求：（总分20分）一、初步诊断及诊断依据（7分）,74,（一）初步诊断（4分）冠心病 1分急性下壁心肌梗死 1分心脏不大 0.5分III度房室传导阻滞 1分心功能(Iillip)I级 0.5分,75,(二)诊断依据(3分)1.典型心绞痛临床表现 0.5分 2.本次心前区疼痛，向颈部及左肩部放射，持续时间长，用药后不缓解 1分

29、3.心电图:II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高 0.5分4.心肌酶升高 0.5分5.晕厥症状及心电图P与QRS无关的表现 0.5分,76,二、鉴别诊断（3分）1.不稳定心绞痛 1分2.急性心包炎 0.5分3.急性肺栓塞 1分4.主动脉动夹层 0.5分三、进一步检查（5分）1.动态观察ECG、心肌坏死标志物变化 1.5分2.超声心动图、X线胸片 1分3.血常规、电解质、肝功能、血糖、血脂 1分4.凝血功能 0.5分5.冠状动脉造影 1分,77,四、治疗原则（5分）1.心电监护和一般治疗:卧床休息，吸氧，镇静，通便 1分2.解除疼痛:吗啡，硝酸甘油 1分3.抗凝及抗血小板凝集治疗：肝素（低

30、分子肝素），阿司匹林 1分4.溶栓治疗或介入治疗 1.5分5.必要时临时起搏治疗 0.5分,78,病 史 摘 要,女性,48岁,右季肋胀痛伴低热2个月.患者于2月前开始感右季肋下胀痛,偶有低热伴乏力.自服消炎利胆片效果不明显.食欲不佳,体重减轻3公斤.否认其他病史.查体:37.4，P84次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,慢性病容,自主体位,浅表淋巴结未及肿大,皮肤粘膜无黄染.心肺未见异常.肩及颈部可见蜘蛛痣,肝肋下5cm,质硬,有结节.脾肋下2.0cm,质中,无压痛,无腹水体征.腹部B超:肝右叶可见实性占位病变，圆形，直径约，脾肿大,79,要求：根据以上病史摘要，请将：初步诊断及

31、诊断依据；鉴别诊断；进一步检查治疗原则写在答题纸上时间：分钟评分要点：（总分分）一.初步诊断及诊断依据(8分),80,(一)初步诊断(4分)原发性肝癌 4分(二)诊断依据（分）女性患者，右季肋胀痛伴低热乏力，体重减轻明显 分体表有蜘蛛痣肝大质硬有结节 分超所见（示肝占位脾肿大）分,81,二鉴别诊所（分）肝血管瘤 分继发性肝癌 分肝脓肿 分 肝硬化 分,82,三进一步检查（分）血清甲胎蛋白测定 分或 分血管造影及核素肝扫描 分必要时穿刺活检 分四治疗原则（分）外科手术切除 分 肝动脉结扎、栓塞介入治疗 1分 3.化疗及放射治疗 0.5分 4.免疫治疗和中医中药治疗 0.5 分,83,病 史 摘

32、要,女性,36,岁,左小腿外伤后疼痛、肿胀4小时.患者于4小时前乘车时发生车祸,伤及左小腿,伤后左小腿疼痛、肿胀，不能站立，由急救车送至当地医院，发病以来无发热。既往健康。体格检查：36.5，P90次/分，R28次/分，BP126/90mmHg，神清，心肺及腹部体格检查未见明显异常，左小腿下段肿胀、畸形，可见瘀斑，反常活动（+），左足趾末梢血运差，左足背动脉搏动未触及，左胫后动脉搏动较对侧减弱，足趾感觉活动尚可。,84,要求：根据以上病史摘要，请将：初步诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟评分要点：（总分20分）,85,一、初步诊断（5分）1.左胫腓骨骨折

33、 3分 2.血管损伤 2分二、诊断依据（5分）1.左小腿外伤后疼痛、肿胀 1分 2.左小腿下段肿胀、畸形，反常活动（+）2分 3.左足趾末梢血运差，足背动脉动触不清 2分,86,三。进一步检查项目（5分）1.左下肢血管彩超,进一步明确肢体血运情况 2分 2.术前常规检查 1分 3.左小腿正侧位片 2分四、治疗原则（5分）1.切开复位，骨折内固定 3分 2.血管探查 2分,87,病 史 摘 要,女性，32岁，转移性右下腹疼痛9小时。患者9小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约4小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。体格检查：39，

34、P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出脓性液体。血白细胞16.0109/L,中性粒细胞90%.腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面.,88,要求:根据以上病史摘要,请将:初步诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上.时间:11分钟评分要点:(总分20分)一、初步诊断及诊断依据（8分）,89,（一）初步诊断（3分）急性化脓性阑尾炎 2分局限性腹膜炎 1分（二）诊断依据（5分）1.转移性右下腹痛9小时 2分 2.39，下腹部肌肉紧张,压痛、反跳痛，尤以右下腹为重。肠鸣音减弱。腹

35、腔穿刺抽出脓性液体。2分,90,3.血白细胞16.0109/L,中性粒细胞90%.1分二.;鉴别诊断(5分)1.消化性溃疡穿孔 1分 2.右侧输尿管结石 1分 3.急性胃肠炎 1分 4.回盲部肿瘤 1分 5.急性胰腺炎 1分,91,三.进一步检查(4分)1.尿.粪常规检查 2分 2.胸部X线检查 1分 3.腹部B超 1分四。治疗原则（3分）1.抗感染 1分 2.手术治疗 2分,92,病 史 摘 要 男性，32岁，车祸后左大腿疼痛2小时。2小时前，患者驾车追尾，伤后左大腿肿痛、不敢活动。神志清楚，无恶心、呕吐，无皮肤活动性出血及四肢麻木。由救护车送急诊室。查体：P 110次/分，BP 80/60

36、mmHg。神志清，面色苍白，心率110次/分，律齐，肺腹未见明显异常。骨科情况：左大腿肿胀明显，就及骨擦感，闻及骨擦音。左足部活动正常，左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动弱。辅助检查：血常规：Hb 92g/L，WBC 7.8109/L，血小板 102109/L。,93,要求：根据以上病史摘要，请将：初步诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟。评分要点：（总分20分）一、初步诊断及诊断依据（8分）,94,（一）初步诊断（4分）1、左股骨干骨折 2分 2、低血容量性休克（创伤性）1.5分 3、急性失血性贫血 0.5分,95,(二)诊断依据（4分）1、车祸后左大腿疼

37、痛不敢活动 1分2、面色口唇苍白，血压80/60mmHg，心率110次/分 1分3、左大腿肿胀明显，就及骨擦感，骨擦音，足背动脉搏动弱。1分4、血常规：Hb 92g/L 1分二、鉴别诊断（4分）1、病理性骨折 3分,96,2、除外其他可引起损伤的有关疾病（如血液病、低钙血症）1分三、进一步检查（5分）1、左股骨X线平片（床旁做）2分2、血型、配血备用 1分3、尿、常规（以除外尿路损伤）1分 4、拍胸片（以除外胸部外伤及脂肪栓塞）1分,97,四、治疗方案（3分）1、抗休克（扩大血容量，升压药物）1分 2、检测血压、脉搏等生命体征 0.5分 3、必要时输血 1.5分,98,99,100,注 意,病史采集和病例分析是两道题。相互之间无联系。病史采集是根据给的条件要问些什么？要紧扣症状。病史采集不是编一个现病史和相关病史。病史采集和病例分析两份卷子一定不要答反了。,101,病史采集和病例分析不能只抄题。知识要更新、全面：心电图、B超、X片、CT片、核磁图片；同位素检查；疾病的英文缩写等。增加了分析难度。尤其是在进一步检查上。不能交空白卷。,102,祝大家取得好成绩,