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1、病案规范化管理,医务部 病案管理科,一、病案的基本概念,病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断治疗行为的资料的总和。病案：病历一旦交到病案管理科，并经病案管理人员整理后即成为病案。是患者在门（急）诊、住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。,一、病案的基本概念,病历书写是医务人员对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的资料，进行归纳分析，整理形成的记录行为包括门、急诊病历和住院病历分为医疗病历和护理病历两大类,医疗机构病历管理规定,病历保管 门（急）诊病历医疗机构有门（急）诊病历档
2、案的，医疗机构保管无门（急）诊病历档案的，由病人保管我院门诊病历患者保管 急诊病历医院保管,15年,医疗机构病历管理规定,病历保管 住院病历由医疗机构保管住院期间，科室保管；出院后，病案管理科保管 住院病历保管时间不少于30年,二、病案管理,病案的重要性：举证倒置的必然要求：病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。医疗保险支付的依据：主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重要参考依据。医疗质量的具体体现：医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平等的体现。医学、教学和科研的资料：临床医学研究和医学教学的材料。医院管理的信息：单病种费用、药品比例、术前占床天数等。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论,16：00：孕妇
3、因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。16：40：再次说服家属，遭拒绝。16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，意识模糊。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论,17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。17：05：家属拒签。17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。17：30：患者心率为0，血压
4、测不出，立即心肺复苏。17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。19：25：孕妇心电图呈直线。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论,引发思考病人签字的必要性：尊重患者自我决定权；家属签字的合理性：中国传统观念的影响；医生是否有核实家属身份的义务和能力？医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。,举证不能,医疗机构病案灭失 病历存在缺陷，被患方证明病历虚假内容记载不全 内容记载有误,就医疗机构而言，在参加医疗损害赔偿诉讼中，如果需要证明自己的医
5、疗行为没有过错、医疗行为与损害后果没有直接的因果关系，最直接、最方便、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件,各类人员与病案的关系,医院管理者：组建病案科室，人财物方面支持，监督病案管理工作，协调关系医师：准确、完成、及时采集病人健康信息及具有法律作用的签字文件，详细记录诊治过程护士：准确、完整、及时采集记录护理信息，协助管理门急诊及病房病历，书写护理病历,各类人员与病案的关系,医技人员：及时、完整、准确采集检查、治疗过程及结果，并传送给适合地点和指定人员病案管理人员：收集、分类、整理、加工、统计、保管并提供信息服务病人：提供真实可靠的病情描述，爱护病案材料，不能
6、私自保存病案,病案管理科工作流程及内容,结构组成,病案整理装订组,病案编码组,病案统计办公室,病案质控组,病案资料库,病案复印组,病案管理科工作流程及内容,病案收集、排序、整理、装订,住院期间病案排列次序出院后病案排列次序：病案管理科对出院病案必须按规定次序排列，对各项记录应再次检查、整理、装订。,病案管理科工作流程及内容,病案编码国际疾病分类概述国际疾病分类(ICD-10)的编排结构国际疾病分类基本概念国际疾病分类编码操作方法肿瘤(C00-D48)的编码及难点解释疾病诊断的书写与主要情况选择手术操作分类,三级综合医院评审（等级医院评审）实施细则,病案管理科工作流程及内容,病案质控,目标责任书
7、,内科系统外科系统 主干疾病收治率（%）30 级病案率（%）30,病案管理科工作流程及内容,病案质控,时间知情权书写者资质涂改及代签名现象重要检查结果,病程录及医嘱一致性重要的病程记录病历内涵质量,病案质控,病案在医院管理中扮演着重要的角色，在医院的等级评审、核心制度的落实情况、病案质控、医院感染监测、药事管理、医技质控、单病种质量控制等方面起着重要的原始凭证和证据的作用。,2011版新病案首页,卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发201184号 为提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对200
8、1年下发的住院病案首页进行了修订。请于2012年1月1日开始施行。,病案首页设计的基本原则,获得性：每一项数据均可从病案中采集。科学性：每一项目的制定有明确的意义。客观性：减少临床医师主观判断的项目。共享性：通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享。,首页解读,医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。,“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。病案号：指本医
9、疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻
10、状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。许多医生未填写，这是一个急危重的管理指标，希望认真填写。,主要诊断：为临床诊断。本次医疗事件中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。产科为主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断外的所有出
11、院诊断，包括合并症和并发症。,入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院是已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。（1）有：入院时已经存在；（2）临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断（3）情况不明：出院诊断在入院时已存在或可能存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来。（4）无：入院时明确不存在的疾病诊断。损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。损伤中毒为主要诊断时要填写损伤中毒的外部原因，为次要诊断时则不填写。,手术及操作名称目前按照全
12、国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。（1）手术：指在手术室进行的外科操作（包括探查术）及治疗性介入性操作。（2）操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性及治疗性操作，如介入操作。1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切口。愈合等级：“其他”指出院时切口未拆
13、线或无需要拆线且愈合情况尚未明确。,切口愈合等级，若不认真填写切口愈合的等级，则不能完成切口愈合率的经济管理指标，切口愈合率与合理运用抗生素有关，按以下要求填写：,离院方式（1）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：需要填写接收的服务机构名称。（2）非医嘱离院：自己或家属决定离院，逃跑。是否有出院31天内再住院计划：需要填写再入院的目的。如：进行二次手术。颅脑损伤患者昏迷时间：分别统计入院前、入院后昏迷时间的总和。,对病案首页手术操作栏的误解,由于长期使用狭义的手术分类定义，使许多医师没有意识到名称的发展和变化。一些医师在填写病案首页时，仅填写外科手术而内科诊断和治疗性操作得不到反映，使资料收集
14、不完整。,病案复印,复印流程优化前 2011年8月前 清晨8点的排队时况,病案复印流程复印流程优化后,病案管理科工作流程及内容,病案复印原则客观病历可以复印主观病历不能复印申请复印人合法：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构，律师事务所；复印后盖章,病历复印法律规定可以收费第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料
15、上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。,医疗机构病历管理规定,医疗事故处理条例第二十八条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（五）在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，
16、其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。,病历规范化管理,病历复印制度有权复印的对象患者或其代理人死亡患者近亲属或代理人保险机构公安、司法部门,病历规范化管理,病历复印制度提供证件患者提供本人身份证代理人提供患者及本人身份证、委托书和与患者法定关系证明等死亡患者的死亡证明书保险机构提供保险合同复印件其它文件,病历规范化管理,病历复印制度复印地点复印病历必须在病案科，并由其盖章认可住院病人病历由病区指定人员携带复印,病案管理科工作流程及内容,病案资料库归档入库 医疗、教学、科研 查阅,病案管理科工作流程及内容,病案资料库病案库应设在阳光充足、空气流通、地势较高、干燥的地方，玻璃窗须涂白漆，或窗上挂用白色帘布，以免病案发黄变脆。病案室应注意灭虫、灭鼠及防潮，保证全部病案完好无损。病案很娇气：怕晒怕潮怕水 怕虫怕鼠怕火,三级医院评审标准,病历规范化管理,病案保管与借阅制度出院病历在病案管理科保管，严格借阅制度，按时归还借阅的病历住院期间病历在科室保管，病历不得直接给病人或者家属；如院内会诊需要，应由专人携带保管病历,切记,病历应妥善保管，不得丢失 病历记载要全面，防止漏记 病历记载要及时 病历一旦形成，禁止更改 病历记载内容应一致，避免前后矛盾 该由患者签字的地方绝不能省略 防止病历落到患者手中被涂改、毁弃或被偷梁换柱主观病历应拒绝患者复印,谢谢！,
