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1、癌痛处理的最佳策略-典型病例分享,病例介绍,李某某 女 55岁2010年3月10日在安徽当地医院诊断胰头癌行保留幽门胰十二指肠切除术+部分门静脉、肠系膜上静脉切除。术后未做任何治疗。2010年6月初开始出现上中腹疼痛，放射到肩背部，曾用过芬必得止痛，因症状加重，晚上影响睡眠，在镇上卫生所给予吗啡10mg镇痛，用法为随时。6月22日腹CT示肝门处原胰头部、胰腺后方，腹主动脉根部见多发肿大淋巴结，融合成团，肝左叶多发占位。因疼痛控制不满意，再次到手术医院就诊，门诊改用美施康定40mg Q12h，疼痛稍有缓解，但夜间时有反复，甚至加重，转诊我院。诊断：胰头癌术后腹腔淋巴结、肝脏转移,第一步治疗策略？
2、,a.增加吗啡剂量b.增加美施康定剂量c.换多瑞吉d.换奥施康定e.打化疗f.局部放疗g.停药，疼痛评估,无法回避的临床现实,疼痛的困扰,我们的思考,第一步治疗策略：,a.增加吗啡剂量b.增加美施康定剂量c.换多瑞吉d.换奥施康定e.打化疗f.局部放疗g.停药，疼痛评估,全面疼痛评估,病因 疼痛部位和性质,疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点分类量表：“你有多痛？”无(0)轻度(13)中度(46)重度(710)
3、,疼痛强度评分,无语言交流能力患者的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即）,面部表情疼痛分级量表,评估结果：,病因：胰头癌术后腹腔淋巴结 转移；部位：上中腹，放射到肩背部；性质：持续胀痛，偶有放电样的锐痛；程度：数字评分7-8分（重度）；既往治疗：肌注吗啡10mg有效，但持续时间只有3-4个小时；美施康定40mg/12h，能减轻症状，但仍有疼痛，对夜间突然疼痛加重无法应对。,第二步治疗策略？,a.继续用美施康定，但加大剂量；b.换奥施康定，等剂量；c.换
4、奥施康定，但加大剂量；d.换多瑞吉，重新滴定；e.换即时吗啡片，重新滴定；f.换吗啡泵，持续滴注。,中国肿瘤医学论坛 大量肿瘤学资料免费下载,短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略-1,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象,由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛,剂量增加50-100%,给药15分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%,静脉给予25 mg硫酸吗啡或等效
5、药物,给药15分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,疼痛的后续治疗,短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略-2,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象,口服(60分钟达峰),剂量增加50-100%,给药60分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24小时 总量的10%20%,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物
6、,给药60 分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,疼痛的后续治疗,第二步治疗策略：,a.继续用美施康定，但加大剂量；b.换奥施康定，等剂量；c.换奥施康定，但加大剂量；d.换多瑞吉，重新滴定；e.换即时吗啡片，重新评估；f.换吗啡泵，持续滴注。,中国肿瘤医学论坛 大量肿瘤学资料免费下载,计算有效控制疼痛所需服用的目前短效阿片类药物的24小时总量。20mg6=120mg(4个小时评估一次）当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分，如用吗啡控释
7、制剂每12小时用药一次，即分为2份 60mg，每12小时一次对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗 5mg prn,第三步治疗策略？,a.美施康定60mg/12h；b.奥施康定60mg/12h；c.吗啡片20mg/6h；d.多瑞吉8.4mg/72h；,中国肿瘤医学论坛 大量肿瘤学资料免费下载,关于受体的研究,关于受体的研究,关于受体的研究 受体,尤其是外周受体与内脏痛关系密切 外周受体激动剂可有效止痛，特别是内脏 痛 受体激动剂不抑制肠蠕动，不引起便秘,结果：奥施康定（羟考酮控释片
8、）-60mg/12h,38%,62%,治疗过程与时间：,2010年7月16日（第一周期）Gem 1.0g/m2，D1，D8 L-OHP 80 mg/m2，D1，D8 2010年8月 10日（第二周期）Gem 1.0g/m2，D1，D8 L-OHP 80 mg/m2，D1，D82010年8月18日 奥施康定改为40mg/12h2010年8月25日复查CT 好转2010年8月30日-10月07日 Gemox方案维持二个周期2010年9月30日奥施康定改为20mg/12h2010年10月29日复查CT好转,NCCN成人癌痛临床实践指南关键点,全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径注重癌痛的综合治疗重视不良反应的预防和处理,
