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1、癌痛发生机制、分类及特殊疼痛,处理策略,四川省肿瘤医院胸部肿瘤内科,赵新,课程内容,?疼痛的发生机理及镇痛药物作用机制,?疼痛的分类及相关的临床表现,?特殊类型癌痛治疗原则,课程内容,?疼痛的发生机理及镇痛药物作用机制,?疼痛的分类及相关的临床表现,?特殊类型癌痛治疗原则,疼痛的定义,疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的感,觉和情感体验。,疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述，医务人员,不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度,做出结论；,?病人说痛，就是痛,?病人说有多痛，就有多痛,Margo McCaffery,1968,疼痛的意义,?对患者而言，疼痛是损伤或疾病的信号，提示
2、应,重视，及早治疗，防止更大或更长久损害,?对医生而言，疼痛是疾病的症状，是机体对创伤,或损害的反应,就应该重视，寻找病因及治疗,?患者有陈述疾病，表达疼痛程度，得到治疗，受,到尊重，得到心理和精神支持及知情权,8,人类对疼痛观念的转变,缓解疼痛是基本人权 2，,疼痛是“天经地,合理使用药物控制癌痛,义”的,使得越来越多的癌痛患,者临床获益，生活质量,有了极大的改善 1,1.刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254.2.International,Association for the Study of Pain,2004.Available at:,6&TEMPLA
3、TE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME,对疼痛认识的进展,全世界的共识:,“慢性疼痛是一类疾病”,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001 年 2 月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,疼痛第五大生命指征,?2002 年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：,?疼痛被列入五大生命指征：,呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛状态,疼痛对机体的影响,精神情绪反应,消化系统,-急性：兴奋、焦虑,-恶心、呕吐,-慢性：抑郁、淡漠、反应迟钝,-消化功能障碍,神经内分泌及代谢(应激反应),泌尿系统,-激素释放：儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、,-膀胱尿道排尿无力,醛固酮、ADH,-反
4、射性肾血管收缩，垂体 ADH，尿量,-负氮平衡：分解类激素，合成类激素,-尿路感染,-水钠潴留,骨骼肌肉系统,-糖原分解加强：血糖、酮体、乳酸,-诱发肌肉痉挛,心血管系统,-交感神经活性，末梢伤害感受器敏感性,-交感 NS 兴奋：血压，心率，心律失常，,-痛觉过敏或异常疼痛,增加心肌耗氧,免疫系统,-深部剧痛可兴奋副交感神经,-免疫力下降,-活动受限，血液粘滞,-肿瘤扩散,呼吸系统,凝血系统(高凝状态),-肌张力，膈肌功能，肺顺应性,-血小板粘附功能增强,-呼吸浅快，通气/血流比，低氧血症,-纤溶功能减弱,-不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎,WHO：10 月 11 日为“世界镇痛日”,?“医生之
5、外，也许没有人了解长而持续的、令人难,以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响，这种,折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、,坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯,底里的姑娘显得更安静”,S.W.Mitchell,1872,疼痛的生理性传导分四个阶段,伤害感受器的痛觉传感,疼痛产生机理,一级传入神经：（A-?纤维、C 纤,维）-脊髓丘脑束等上行束的痛觉,脊髓,传递,丘脑,-A 纤维是有髓鞘纤维，传导快速,疼痛,大脑,的信号，终止于脊髓背角第 I 和第 V,中枢,层,-C 纤维较细，传导慢速信号，终,止于脊髓背角第 II 层,上,下,行,行,-突触前膜包括阿片受体、NMDA,传,调,局麻
6、药,受体、NK-1 受体、capsaicin 受体、,导,控,阿片类物质,以及众多离子通道,2 受体激动剂,脊髓背角,皮层和边缘系统的疼痛整合,选择性 Cox-2 抑制剂,丘脑-至网状结构和丘脑核；,背根神经节,至边缘系统以及额叶和扣带回；,至上行性网状系统；,脊髓丘脑束,至大脑皮层,下行控制和神经介质的疼痛调控,外周神经,中脑导水管,对脊髓背角的痛,丘脑,创伤,周围灰质,机械损伤,觉传入活动进,下丘脑,温度变化,行疼痛感知的调节,化学因素,脑和脊髓通过分泌阿片肽，肾上腺素,有害刺激,能物质和 5-羟色胺能物质调节疼痛,外周伤害感受器,镇痛作用机制,阿片类药物,2 受体激动剂,中枢性镇痛药物,
7、NSAID 作用机制：抑制中枢和外,疼痛,三环类药,周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯,抗癫痫药,酸转为前列腺素，从而减少这些,抗炎药(Cox-2 抑制剂、,炎症介质引起的疼痛刺激向中枢,非选择性,上,下,传递,NSAID),行,行,传,调,局麻药,导,控,阿片类药物作用机制：,阿片类物质,2 受体激动剂,作用于外周神经的阿片受体,脊髓背角,选择性 Cox-2 抑制剂,与位于脊髓背角感觉神经元上,的阿片受体结合，抑制 P 物质,背根神经节,释放，阻止疼痛传入脑内,脊髓丘脑束,作用于大脑和脑干的疼痛中枢，,局麻药,发挥下行疼痛抑制作用,抗炎药物,外周神经,曲马多作用机制：,弱的 阿片受体作用,创
8、伤,局麻药,抑制 5-HT 和去甲肾上腺素的再,抗炎药物(Cox-2,摄取,抑制剂、非选择,性 NSAID),阿片类药物,外周伤害感受器,抗癫痫药,课程内容,?疼痛的定义、发生机理及镇痛药物作用机制,?疼痛的分类及相关的临床表现,?特殊类型癌痛治疗原则,疼痛的分类,轻度,中度,重度,急性，慢性,伤害感受性 神经病理性,混合性,头痛,颌面部痛 颈肩痛 上肢痛 腹痛 腰腿痛等,癌痛，非癌痛,按疼痛持续时间分类,急性疼痛,慢性疼痛,持续时间,持续时间短暂(3 个月),持续时间较长(3 个月),病因,病因明确,病因可能不明,预后,可估计预后,预后不明,疼痛例子的描述,锐痛，刀割样痛,酸痛，烧灼样痛,患
9、者的表现,焦虑的，害怕的,孤僻的，抑郁的,治疗,常规应用镇痛药物治疗,需多学科综合治疗,举例,创伤(如骨折)，术后痛,腰痛，癌痛，骨转移痛,临床常见的急性疼痛,?急性疼痛包括手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，,分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨,折痛，牙痛等。,?手术和创伤后疼痛是临床最常见和最急需处理的,急性疼痛。,-19-,急性疼痛可以演变为慢性疼痛,-20-,慢性疼痛癌痛和非癌痛,与普通疼痛相比，癌性疼痛有以下几个特点：,?癌性疼痛比较剧烈。重度癌痛患者常常形容是“疼的不想,活了”。用“痛不欲生”形容癌性疼痛的程度一点都不过,分；,?癌性疼痛持续时间长，是一个反复发生，持续存在，不断
10、,加重的疼痛过程。如果癌症没有得到有效治疗，癌痛一旦,出现就很难自行消失；,-21-,癌痛的特点,?癌性疼痛常常伴有患者的心理变化。癌症患者出现焦虑的现象非,常普遍；还可伴随抑郁症状，情绪低落，觉的自己快要死了；,?癌性疼痛引起的原因非常复杂：肿瘤侵润、压迫；肿瘤治疗相关；,肿瘤合并症及并发症引起。,?慢性非癌痛与慢性癌痛有一定区别。癌痛缓解有赖于肿瘤细胞杀,灭和疼痛传导路径的阻断，但不少患者生存时间有限，对药物长,期使用的副作用顾虑小，而非癌痛患者减轻疼痛和提高生活质量,同样重要。患者可能有与常人一样的预期生命,-22-,癌症本身引起,(癌肿压迫、浸润软组织、内脏、神经、或 骨转移),躯,7
11、8.2%,手术治疗后：手术切口疤痕，脏器粘连、神经损伤、幻肢痛,体,癌,化,疗 后：粘膜损害、口腔炎、周围神经病变,癌症治疗相关,因,放,疗 后：局部损害，周围神经损伤、纤维化，放射性脊髓,8.2%,素,痛,病,的,社,与癌症有关,(病理性骨折、空腔脏器的穿孔、梗阻、褥疮、肌痉挛等),原,会,6.0%,心,因,理,与癌症无关,(骨关节炎、骨质疏松、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等),因,7.2%,素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,内脏痛分类,?器官/炎性内脏痛疾病,?妇科疼痛,胰腺炎,子宫内膜异位,胆囊炎,痛经,憩室炎,间质性膀胱炎（盆腔疼痛综合症）,阑尾炎,?,泌尿系疼痛,腹膜炎,肾/输尿管结石
12、,克隆氏病,?,神经病理性内脏痛,胃食管返流病（GERD）,手术/外伤/生产,?功能性内脏痛疾病,?,术后疼痛,肠易激综合症,大手术,非溃疡性吞咽困难,?,低灌注/缺血,非心源性胸痛,?,癌性内脏痛,?肠梗阻,内脏痛的发生机制,?内脏痛种类繁多，其中除了伤害性内脏痛，主要包括神,经病理性内脏痛（是由手术、外伤和生产引起的）和癌,性内脏痛等。,?牵涉痛是内脏痛的独特表现，牵涉痛及疼痛范围的扩展,是中枢痛觉加工的结果，是中枢敏化的一个重要临床指,标，患者主诉特点：（1）述说不清；（2）定位不明；,-25-,内脏痛的体表牵涉区域,肺和隔膜,心脏,肝脏和胆囊,胃,肝脏和胆囊,小肠,胰脏,阑尾,结肠,卵
13、巢,膀胱,输尿管,肾脏,常见的牵涉痛有胰腺癌的背痛、肝肿瘤的肩痛等等。,-26-,按病理学特征分类,伤害感受性,躯体和内脏结构遭受伤害并,最终激活伤害感受器引起,?常更加弥散,?表现为酸痛和痉挛痛,?常发生于胸腹部脏器受,到挤压、侵犯或牵拉后,外周或中枢神经系统遭受伤害导致的，,神经病理性,可形容为灼痛、刀割性痛或电击样痛,伤害感受性疼痛 vs.神经病理性疼痛,伤害性疼痛,神经病理性疼痛,有害刺激(力学，热学，化学),起源,感觉神经损伤,对伤害感受器的刺激,神经功能,正常,不正常,相关损伤或病理位置,组织,神经自身,描述,钝痛，锐痛，酸痛,烧灼样痛，电击痛，刺痛,不正常的感觉(异常性,无,有,
14、疼痛等),对镇痛药的反应,有效,对镇痛药反应较差,刀割，烧灼样，损伤后的疼痛，疱疹后遗痛，神经受压综合征，,举例,肿瘤侵犯神经系统造成的疼痛，,术后痛,幻肢痛，AIDS 相关性疼痛,神经病理性疼痛发病机制,1.,神经源性疼痛的异位放电,2.,损伤局部形成神经瘤,3.,Na 通道上调，神经细胞兴奋性提高,4.,甲基门冬氨酸（NMDA）受体上调，Ca 2 大量,进入细胞，激活 NO 合成等产生过氧化物，加重,神经损伤,-29-,神经病理性疼痛,?是神经系统的一种疾病；,?包括,中枢敏感化,外周敏感化 引起；,?是顽固性癌痛的主要原因。,-30-,神经病理性疼痛的分类,中枢性：,外周性：,?中风后疼
15、痛,弥散性,?脊髓损伤后疼痛,?糖尿病性神经痛,?多发性硬化,?癌症和艾滋病相关的神经痛,局灶性：,?神经根性疼痛,?带状疱疹神经痛,?外伤后神经痛,?残肢痛，幻肢痛,?复杂区域疼痛综合征(II 型),病理性疼痛临床特点,低,课程内容,?疼痛的定义、发生机理及镇痛药物作用机制,?疼痛的分类及相关的临床表现,?特殊类型癌痛治疗原则,慢性癌痛治疗的常见方法,一、抗肿瘤治疗：手术、放疗、化疗、靶向治疗,二、镇痛药物治疗:阿片类药物及非阿片类药物,三、非药物治疗手段,1、神经阻滞疗法,2、介入手术疗法：椎体成形术,3、物理疗法,4、中医疗法,5、心理疗法:放松疗法,-34-,骨转移疼痛,?骨转移是癌症
16、转移的常见部位，约 60 84 晚期癌症,病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的,骨转移率高达 85。,?虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用,个体化综合止痛治疗才能镇正解决骨转移疼痛。,?个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低,发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。,骨转移疼痛综合治疗方法,?放射治疗：针对骨转移病灶；,?化疗：针对敏感肿瘤（SCLC、乳腺癌、淋巴瘤等等）,?固定术：椎体成形术,?阿片类止痛药：根据疼痛程度选择药物；,?非甾体类抗炎药：,?双磷酸盐类药：第一、二、三代药物,?辅助性药：抗惊厥、抗抑郁药物,?放射性核素治疗,骨转移疼痛的药物治疗,?骨
17、转移引起疼痛的病理机制：病灶区破骨细胞活性增高,，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。,?非甾体类抗炎药,?非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。,?可选阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。,?扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。,?双磷酸盐类药物,?明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。,神经病理性疼痛辅助治疗药物,?强阿片药物,?抗抑郁药：三环类(阿米替林/丙咪嗪等)、文法拉辛、,安非他酮等,?抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药,?局部用药：5%利多卡因贴片、1%NSAID-双氯芬,酸凝胶及双氯芬酸贴片,?试用皮质类固醇,-38-,难治性神
18、经病理性疼痛治疗策略,?多学科会诊；,?选择性的局部神经阻滞麻醉：如肋间神经、脊神,经、臂丛神经,?神经毁损术：谨慎使用该方法；,?鞘内注射麻醉止痛药：吗啡类、局麻药；,?全面麻醉、镇静治疗：,-39-,恶性肠梗阻伴疼痛的药物治疗,（一）病因治疗：,1.手术：病灶切除、造瘘术,2.放疗：敏感肿瘤如精原细胞瘤、淋巴瘤,3.化疗：对化疗敏感肿瘤，如 NHL、腹膜癌,4.分子靶向治疗：肾癌、胃肠间质瘤等等,5.其他治疗：中医中药,-40-,恶性肠梗阻伴疼痛的药物治疗,（二）止痛药物治疗：,1.止痛药物品种选择：根据疼痛程度不同，选择阿,片类/非阿片药物辅助药物；,2.给药途径：非口服途径（经皮、舌下
19、、直肠给药）,3.爆发痛的处理：首先需仔细甄别梗阻原因，如果是,麻痹性肠梗阻谨慎使用阿片类药物，其他类型肠梗,阻可根据情况使用。,-41-,恶性肠梗阻伴疼痛的药物治疗,（三）、其他处理：,?胃肠减压，引流；,?根据梗阻程度、性质不同选择止吐药物；,?抑制胃肠消化液分泌的药物使用；,?糖皮质激素的作用及疗效：谨慎使用；,?避免使用的药物：麻痹性肠梗阻慎用解痉、镇静,药物。,-42-,什么是爆发性疼痛,目前为大家所公认的 BTP 定义：,在用阿片类药物治疗的患者稳定的疼痛形式（持续痛，,Presistent Pain）的基础上，而出现的疼痛短暂剧烈的发作。,关于“爆发痛”,?爆发痛的产生与多种机制
20、相关，尤其与癌组织侵犯、压,迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，,即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）；,偶发性疼痛（Incident pain，活动相关性疼痛）：是爆,发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，如进,食、排泄、翻身、走路等。,爆发性疼痛的发病率,?全球肿瘤患者中爆发痛的总体发生率 65%。,其他,爆发痛发,病率,Ref:Caraceni A,Pain.1999;82:263-74.,爆发痛特点,特点：,中度至重度疼痛（强度）；,快速(在 43%病人 3 分钟)；,维持时间相对较短；,频率:每天 1-4 次；,与原慢性疼痛无必然联系、大多不可预测。,
21、爆发性疼痛的分类,60,50,46%,40,30%,30,20,14%,10%,10,躯体痛,神经病理痛 混合性疼痛,内脏痛,Ref:G Zeppetella,J Pain Symptom Manage.2000;20(2):87-92.,爆发性疼痛（BTP）的评估,?目前临床常用的评估方法：,视觉模拟疼痛评估法（Visual analog scale）,数字疼痛评估法（Numerical rating scale）,主诉简易疼痛评估法（Verbal rating scale）,直接针对爆发痛的测量工具,爆发痛问卷（Breakthrough Pain Questionnaire，,BPQ),R
22、ef:1,Portenoy RK，Pain.1990;41(3):273-81.2，Portenoy RK，Pain 1999;81:129 134.,爆发痛的处理,?爆发痛发生突然,持续时间不定,处理应选择起效快,可控性强的药物：通常即时使用即释阿片类药物,（如即释吗啡、羟考酮）,?偶发性疼痛（活动相关性疼痛）：,去除诱因，预见性用药,老年患者癌痛的治疗原则,1、合理选择止痛药：慎用 NSAIS,2、低剂量开始：吗啡 20mg/d,不能口服者可用芬太尼透皮贴剂 4.2ug/h；,3、个体化滴定用药剂量；（成人剂量的 1/2-3/4),4、选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高；,5、肝肾功正
23、常者耐受性好，应达到适宜有效量；,6、动态评估疼痛及病情。,儿童癌痛患者的止痛治疗原则,1.,镇痛药治疗原则与成人相同；,2.,仔细评估疼痛及病情；,3.,尽可能选简单、有效、创伤最小的方法；,4.,注意用药剂量个体化滴定。,终末期癌痛止痛的建议,?持续镇痛：不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量，,需行止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态；,?逐渐减量：如欲减少吗啡用量，每 24 小时减少 50，,避免戒断症状或疼痛危象，除出现阿片药物过量，不主,张使用阿片拮抗剂（纳洛酮）；,终末期癌痛止痛的建议,?尊重患者：尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意识障,碍之间维持“倾向患者意愿的平衡”；,?改变途经：p.o、iv、舌下、经皮均可选择；,?镇静治疗：对难治性疼痛可考虑使用，与“安乐死”无关，,没有证据证明镇静治疗可促进死亡。,Thanks For Your Attention!,-54-,
