《肛肠外科患者的术后观察及处理ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肛肠外科患者的术后观察及处理ppt课件.ppt（23页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、肛肠外科患者的术后观察及并发症处理,1,概述,肛肠外科患者的术后常规处理，如术后医嘱（护理级别、饮食、体位、吸氧、置管）、输液、换药与拆线等临床医师已经掌握。下面主要介绍肛肠外科患者的术后观察及并发症处理。,2,术后观察,1.生命体征：术后24小时要密切观察脉搏、血压、呼吸、体温的变化，小手术应该每4-6小时、中等手术每2-4小时观察记录1次，大型手术应该持续心电监护，直到生命体征平稳；高龄、有内科基础疾病的大手术患者应该进入ICU观察治疗。2.引流：术后要观察引流管是否通畅，防止引流管扭曲、堵塞、脱落，并记录引流物的颜色、性状和引流量，避免返流，防止逆行感染。3.手术区域：要观察切口处敷料有
2、无大量的渗血、渗液，切口有无红肿、硬结、波动等。,3,术后观察,4.中心静脉压：对大手术、术中出血、失液较多的患者，术后应监测cvp，并根据监测结果调整输液量。5.小便：术后观察记录尿量，大手术及危重病人记录出入量。判断：A.少尿24h400ml或17ml/h；B.无尿100ml/24h或12h内完全无尿。6.其他：可选择性监测血糖，大 手术、术中出血的病人应 动态观察 RBC、Hb、HCT、BUN、电解质、凝血功能、血气分析，以及心肺、腹部体征，下肢情况等。,4,术后常见并发症的处理,1、发热：术后24h以内者，与代谢/内分泌异常、术野残血吸收等有关，为非感染性发热；48h以后，吸入性肺炎、
3、肺不张是常见原因；72h后发热感染可能大；如果伴咳嗽可能为肺炎，伴寒战要排除热源反应、全身炎症反应综合征。应寻找病因，作相关检查及细菌培养，针对病因治疗、抗感、补液、降温等。2、疼痛：切口疼痛程度与手术部位、创伤大小有关，肛肠手术后疼痛与肛门括约肌痉挛有关，另外切口疼痛与麻醉作 用消失有关。术后24h疼痛最剧烈，48h后减轻。可口服、纳肛/肌注止痛药，采用静脉止痛泵。,5,术后常见并发症的处理,3、腹胀：可能与术后卧床过久，胃排空延迟，肠蠕动差，进食产气食品过多；填塞肛门的敷料过多过紧，影响肛门排气；腹部手术导致肠功能抑制，肠内积气多等有关。多数可自行缓减，如是肠麻痹、肠梗阻，应胃肠 减压、肛
4、管 排气、灌肠，亦可用热敷、针炙、中药，非机械性肠梗阻可用肠动力药。4、恶心呕吐：多为麻醉、止痛药物反应，亦与低钾、胃扩张、肠麻痹、肠梗阻、颅内压增高等有关。多数可自行缓减，应针对病因治疗，排除机械性肠梗阻 可以用止吐药。,6,术后常见并发症的处理,5、呃逆：多因胃管刺激、隔肌痉挛、隔下感染等有关。应针对病因治疗，可用镇静、解痉剂，中药、中医非药物治疗。6、尿潴留：可能与全身或椎管内麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛、前列腺增生、床上排尿不习惯等有关。应该增强自行排尿信心，可行腹部热敷、针炙、按摩等 中医非药物治疗，口服特拉唑嗪、盐酸坦索辛缓释片，或肌注新 斯的明，必要时导
5、尿。,7,术后特殊并发症的处理,高血压：1）原因：手术应激、麻醉、术后疼痛、置入管道、精神紧张、缺氧、咳嗽、吸痰、恶心、呕吐、呃逆、膀胱过度充盈、输液治疗（超量、含钠液和胶体液过多）、低体温、病房环境等可引起应激性高血压。2）危害：重度高血压可能并发：脑血管意外、急性左 心衰、急性心肌梗塞、心绞痛等，并可增加创口出血。3）处理：A、监测血压；B.去除诱因；C、已经进食者，可以口服药物治疗；D、未进食者、高血压急症，采用静脉 给药，选用：乌拉地尔、硝酸甘油、硝普硝、尼卡地平、呋噻米等。,8,附：静脉用抗高血压药物比较,药 名 剂 量 起效/维持时间 最佳选择/不良反应乌拉地尔 围术期高血压/头晕
6、、恶心、疲倦硝酸甘油 0.2-2ug/kg.min 3min/30min 高血压危象、心肌缺血、心衰/头痛、呕吐硝普钠 1-3ug/kg.min 立即/5min 高血压危象、动脉夹层、心衰/恶心、肌抽酚妥拉明 高血压危象、心衰/头痛、潮红、窦速尼卡地平 2-10ug/kg.min 5min/1-4h 高血压危象、急性肺水肿/头痛、潮红艾司洛尔 围术期高血压、房颤、窦速/低血压、恶心呋 噻 米 20-40mg/次 15min/2h 术后钠敏感性高血压、心衰/低钾、低钠,9,静脉用抗高血压药物输液泵用法（以50kg为例）,药 名 剂量ug/kg.min 配制 mg/ml 浓度ug/ml 用法 ml
7、/h 硝 普 钠 1-3 50/250 200/1 15-45 硝酸甘 油 0.2-2.0 20/250 80/1 15-75 乌拉地尔 3-40 250/250 1000/1 30-120 酚妥拉明 0.2-0.6 10/250 40/1 15-45 尼卡地平 2-10 20/100 200/1 30-150 负荷量：乌拉地尔25mg+N.S20ml iv/10min 酚妥拉明 5mg+N.S20ml iv/10min 尼卡地平 5mg+N.S20ml iV/10min 处方举例：硝 普 钠 50mg+5%G.S 250ml 15-45ml/h 泵入（据血压调整，避光）硝酸甘 油 20mg+
8、5%G.S 250ml 15-75ml/h 泵入（据血压调整）乌拉地尔250mg+5%G.S 250ml 30-120ml/h 泵入（据血压调整）,10,静脉用抗高血压药物微量注射泵用法,药 名 配 制(mg/ml)治 疗 用 量(ug/ml/h)用法(ml/h)硝 普 钠 50/50 2000/2/1、16000/8/1 2-8 硝酸甘油 50/40 2000/2/1、16000/8/1 2-8 乌拉地尔 100/20 10000/2/1、40000/8/1 2-8 尼卡地平 40/20 2/3/1、10/15/1 3-15 酚妥拉明 20/50 0.2/1.2/1、处方举例：硝 普 钠 5
9、0mg+5%G.S 50ml 0.6ml/h 起 泵入 2-8ml/h 维持（据血压调整，避光）硝酸甘 油 50mg+5%G.S 40ml 0.6ml/h 起 泵入 2-8ml/h 维持（据血压调整）乌拉地尔100mg+5%G.S 20ml 1.2ml/h 起 泵入 2-8ml/h 维持（据血压调整）,11,术后特殊并发症的处理,高血糖 1)原因：麻醉、手术、创伤、感染、肿瘤等可引起应激性高血糖，术后输入含糖液及肠外营养液，没有使用胰岛素充分对抗等。2)危害：感染机率增加，伤口延迟愈合，酮症酸中毒/高渗性昏迷。3)处理：A.监测血糖；B.去除诱因；C.已进食者，血糖12mmol/L可以口服降糖
10、药，口服降糖药血糖控制不佳者使用胰岛素。,12,术后特殊并发症的处理,胰岛素皮下注射用法 起始剂量：kg.d（三餐前半小时），据血糖调整。日总量分配：早 40%、中 30%、晚 30%。临时医嘱：血糖8-11.1mmol/L，观察/Ins 4u；血糖，Ins 6u；血糖14-16.7mmol/L，Ins 8u；血糖，Ins 10u；血糖，Ins 12u；即血糖毫摩尔数与胰岛素用量比例大约为2:1。血糖22.2mmol/L改为静脉注射，没有进食者，可用长效胰岛素，每日定时注射1次，该药无峰时，不引发低血糖反应，起始量 为0.2u/kg.d，或按测得 血糖的毫摩尔数注射，并酌情调整。,13,术后特
11、殊并发症的处理,胰岛素静脉输液泵用法：Ins 25u+N.s 250ml 10-50ml/h 泵入（据血糖调整）。调整方法：如果血糖为 mmol/L，以Ins 1-2u/h ivgtt；血糖16.8-27.8 mmol/L，以Ins 2-3u/h ivgtt；血糖27.9-33.2 mmol/L，以Ins 3-4u/h ivgtt；如果血糖大于33.3 mmol/L者，先以 Ins 10u iv，然后以Ins 5u/h 泵入。胰岛素静脉注射泵用法：Ins 50u+N.s 50ml 1-5ml/h 泵入（据血糖调整）。控制目标：血糖下降速度以每小时降低mmol/L为宜，4-6小时使血糖降至 12
12、 mmol/L，最好维持在 8-10mmol/L；开始治疗的6小时内，每1-2小时监测血糖、电解质/尿酮、血气分析；以后每3-4小时监测 血糖、电解质；当血糖浓度降至13.9 mmol/L时，可输5%的 含糖液，并以胰岛素 对抗，常规观察血糖。,14,术后特殊并发症的处理,肺炎/肺不张,15,术后特殊并发症的处理,肺炎/肺不张 2、临床表现及体征：烦燥、胸闷、咳嗽、呼吸困难，唇绀、呼吸和心率增快、血压变化、体温升高等，肺部体征、白细胞计数升高和X线胸部改变等。3、处理：（1）呼吸功能训练：鼓励深呼吸，以双手保护伤口（陪伴协助），用力咳嗽、咯痰，解除支气管梗阻和使不张的肺膨胀起来。其方式是：A、
13、缩唇呼吸（吹气球、吹沙子）；B、膈肌作功；C、深吸气屏住呼吸用力咳嗽；（2）吸痰；（3）超声雾化吸入；（4）气管切开；（5）药物：抗感染、解痉、祛痰；（6）避免过度镇静，加强术后营养支持。,16,术后特殊并发症的处理,出血 1、原因：（1）手术操作不慎，止血不完善；（2）术前使用血管收缩剂，术中小动脉断端处于痉挛状态未被发现，术后血管扩张而出血；（3）创面渗血；（4）吻合口出血；（5）凝血因子减少，凝血功能障碍。2、判断出血的主要依据：（1）局部情况；（2）引流情况；（3）生命体征；（4）临床表现；（5）动态观察RBC、Hb、HCT、BUN，必要时作超声、X线、腹穿。经充分扩容后，休克征象及相
14、关检测指标没有好转或加重，或一度好转后又加重者，是判断术后出血的主要依据。3、处理：一旦确诊，如短期内保 守治疗无改善，应尽快再次手术，探查止血。,17,术后特殊并发症的处理,吻合口瘘 1.原因：与肠道准备差、吻合技巧、线头滑脱、肠壁水肿、吻合口张力过高、引流不畅、吻合口感染、基础疾病（如糖尿病、营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、高龄、肝硬化门脉高压）等有关。2.诊断：常发生于术后3-9天，术后72小时出现发热、腹胀、会阴部坠胀感，盆腔引流出粪便、气体或混浊脓液，结合肛门指捡、腹部体征、X线、B超、肠镜、外周血象等可确诊。3.处理：控制感染、营养支持、充分引流，一旦出现全身中毒症状和腹膜刺激体
15、征应急诊手术。,18,术后特殊并发症的处理,少尿/无尿 1、原因：（1）肾前性（功能性）；（2）肾原性（器质性）；（3）肾后性（梗阻性）：多见于术中输尿管损伤/手术误扎。2、输尿管断裂/损伤/误扎的诊断依据：（1）术后突然出现少尿/无尿，患者自觉同侧肾区胀痛；（2）体检可触及同侧肾肿大、压痛、叩击痛；（3）切口漏尿；（4）术后出现腹水，腹穿抽出尿液；（5）B超示同侧肾盂积水，腹腔积液；（6）术后发热、腹腔感染。,19,术后特殊并发症的处理,4、处理：（1）肾前性：A、补液试验：5%G S 500ml ivgtt 半小 时内滴完，观察2h，如病人的尿量增加至40ml/h，提示血容量不足；B、呋塞
16、米试验：补液试验后，尿量无明显增加者，可用呋塞米40-200mg iv，观察2h，判断方法同前；C、若确定为肾前性，应积极扩容，出现休克则按低血容量性休克处理。（2）肾原性应治疗原发病，去除诱因，并应 避免使用对肾功能有损害的药物，保持容量平衡，纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，处理并发症及透 析等。（3）输尿管损伤/误扎的 病人，一旦确诊，应尽快手术。,20,术后特殊并发症的处理,反射性晕厥 1.原因:为血管迷走神经性，应排除其他原因性晕厥。多由疼痛、出血、小手术、换药、穿刺、坐浴、气温/空气、情绪紧张等引起。2.临床表现：以头晕、目眩、恶心、腹部不适为先兆，常于直立、卧位、蹲位过久起身时突然迅
17、速发生，平卧/头低位很快苏醒，历时数秒，自然完全恢复。表现为面色苍白、大汗等，查见血压低，脉搏慢且细弱。3.处理：a、平卧/头低位；b、吸氧；c、监护；d、查随机血糖；e、建立静脉通道；f、药物/中医非药 物治疗。,21,术后特殊并发症的处理,深静脉血栓形成 1.危险因素：手术、创伤、骨折、恶性肿瘤/肿瘤化疗、长期卧床、静脉受压、血液粘稠度增高、高龄、肥胖、吸烟等。2.诊断：（1）临床表现：下肢疼痛、肿胀/水肿，可见伴行浅静脉、患腿较健侧粗3cm、深静脉区压痛。（2）辅助检查：彩超、cT/MRI、静脉造影。3.治疗方法：（1）基础方：抗凝、祛聚、扩容(低分子肝素、右旋糖酐-40、阿司匹林)；（2）溶栓方：时间窗72h。A、首日尿激酶50万u入100ml液体中静滴(30min)，以后每日25万uX4天；B、人重组纤溶酶原激活剂（rt-PA)100mg入100ml液体中静滴（仅用一次，60min,从患肢足背静脉输入）。,22,谢谢！,23,
