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1、第十七章 肛门直肠疾病,发生在肛管直肠部位的相关疾病，主要有痔、肛裂、肛周脓肿（肛痈）、肛瘘（肛漏）、直肠脱垂（脱肛）、直肠息肉（息肉痔）、肛管直肠癌（锁肛痔）。,【解剖概要】,（1）肛管消化道的终端，上接直肠，下端终止于肛门缘。解剖学肛管上自齿线，下至肛缘，长约34cm外科肛管上自肛管直肠环，下至肛缘，上界扩展至齿线上1.5cm左右,男性肛管前面与尿道及前列腺毗邻，女性则为子宫及阴道，后为尾骨，周围有内、外括约肌围绕。,（2）肛门肛管的外口，位于臀部正中线、会阴与尾骨之间，两侧坐骨结节横线的交叉点上。,（3）直肠消化道的末段，位于盆腔内，上接乙状结肠，下连肛管，全长约1214cm。,直肠上1
2、/3前面与两侧为腹膜覆盖，中1/3前面腹膜向前反折成为直肠膀胱凹陷或直肠子宫凹陷，下1/3无腹膜覆盖。,（4）齿线直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛柱下端组成，该线呈锯齿状，故称齿线（或称梳状线），为重要的解剖标志。,齿状线上、下的解剖差异,（5）肛管特异性解剖结构肛柱齿线以上的黏膜，由于括约肌收缩，出现610个长约12cm的纵形条状皱襞，又叫直肠柱肛瓣各直肠柱下端之间的半月形黏膜皱襞肛窦肛瓣与直肠柱之间的直肠黏膜形成的向上开口的袋状小窝,肛乳头肛瓣下方的三角形乳头状突起肛腺正常肛管内有48个肛腺，多集中在肛管后壁，每个肛腺开口于肛窦处肛梳齿线以下的一宽约1cm的环状带，表面光滑而略有光泽,肛白线
3、肛梳下缘的环状线，此线恰为肛门内、外括约肌的交界处，直肠指检时可触知（括约肌间沟）肛垫直肠肛管移行区环状的海绵状组织带肛管直肠环由外括约肌浅部、深部及提肛肌的耻骨直肠肌和内括约肌的一部分组成的一围绕肛管的肌肉,【检查体位】,侧卧位膝胸位截石位倒置位蹲位弯腰扶椅位,【检查方法】,（1）肛门视诊；（2）直肠指诊；（3）肛镜检查；（4）肠镜检查；（5）钡灌肠。,【部位标识】,时钟定位法以肛门为中心，按时钟面的12点来描计，前正中线为12点，后正中线为6点，左侧正中线为3点，右侧正中线为9点。,一、痔,外科常见病、多发病。齿线两侧直肠上、下静脉丛的瘀血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。俗称“痔疮”。,目
4、前多数学者认为痔是“血管性肛垫”，是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病（痔病）。,【流行病学】,发病率高，真正发病率不详。“十人九痔”、“十男九痔”、“十女十痔”成年人群中痔疮发病率约占60%，内痔占53.7%。1977年全国155个单位普查57927人，患肛肠疾病共有33837人，总发病率为59.1%，其中痔的发病率占87.25%。,【病因】,（1）解剖因素：肛门直肠位于人体下部，直肠上静脉及其分支无静脉瓣，静脉血液向上回流困难，容易造成肛门直肠静脉瘀血、扩张；直肠血管穿过直肠肌层和肛门括约肌，易受压；痔内静脉
5、丛位于直肠末端粘膜下疏松组织内，缺乏弹力纤维组织的支持作用，易造成静脉丛血液瘀滞。,（2）肛垫下移学说：肛垫松弛、肥大、下移和出血。（3）遗传、地理及食物因素,【分类】,（1）内痔：发生于齿线上（2）外痔：位于齿线下（3）混合痔：直肠上、下静脉丛瘀血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团,（一）内痔,母痔发生肛门于右前、右后、左侧（3、7、11点）的内痔（原发性内痔）子痔除母痔外其余部位发生的痔（继发性内痔）,原发性内痔与血管分支有关，直肠上动脉主要终末分布在右前、右后及左侧正中的直肠柱内，该三处并行的直肠上静脉丛比较屈曲。,【临床表现】,（1）便血：内痔的早期症状；（2）脱出：晚期内痔的主
6、要症状；（3）疼痛：不明显；（4）粘液流出；（5）肛周瘙痒；（6）便秘。,【内痔分期】,根据是否有痔核脱出及脱出程度（1）期内痔（2）期内痔（3）期内痔（4）期内痔,【诊断】,间断性大便带血和肛门肿物脱出，应首先考虑内痔。内痔的诊断主要靠肛管直肠检查。首先做肛门视诊，其次做直肠指诊，最后做肛门镜检。根据痔块脱出情况判断分期情况。注意与直肠癌相鉴别,【治疗】,内痔的治疗，重点在于消除症状，而不是痔核本身（1）多数无症状的痔无需特殊治疗；（2）有症状的痔积极对症处理；（3）症状严重反复发 作者手术治疗。,（1）一般治疗多食粗纤维食物形成良好排便习惯保持大便通畅 注意局部卫生清洗,（2）注射疗法硬化
7、萎缩注射法消痔灵注射法坏死枯脱注射法枯痔钉疗法,内痔的各种非手术疗法的目的都旨在促进痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。,注射疗法注意事项（1）首次注射最重要，如注射足量，疗效良好，较少量多次注射效果更佳。注射针宜用9号长的穿刺针。（2）注射中和注射后，都不应有疼痛，如觉疼痛，往往为注射位置太靠近齿线所致，因此，针尖刺入处，绝不能在齿线下。,（3）注射后24小时内不应大便，以防痔块脱垂。如有脱垂，应告诉病人立即回纳，以免发生痔静脉栓塞。（4）第2次注射前先做直肠指诊，如痔块已硬化，表明粘膜已固定，则不应再注射（5）注射后卧床
8、休息片刻，防止虚脱。,（3）内痔器械套扎法（4）手术治疗（切除、结扎）,（二）外痔,外痔位于齿状线以下，由痔外静脉丛扩张曲张而形成。表面覆盖皮肤，不易出血，其形状大小不规则。,【临床表现】,（1）疼痛（2）肛旁异物感（3）大便困难,【病理分类】,（1）结缔组织性外痔（皮痔）（2）静脉曲张性外痔（血痔）（3）血栓性外痔（葡萄痔）,【治疗】,内治外治并重（1）一般治疗：改善饮食，预防便秘（2）外用药物：抗菌素软膏、止痛剂、止血剂（3）手术治疗：痔切除术,（三）混合痔,痔内、外静脉丛曲张，扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一个整体。,混合痔的临床表现与内、外痔相同，且兼而有
9、之。治疗参照内、外痔（内痔注射外痔切除术、外切内扎术）,二、肛裂,齿线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡。发病率在肛门部疾病中仅次于痔疮。中医：“裂痔”、“裂肛”、“脉痔”、钩肠痔,【病因】,（1）解剖因素：肛尾韧带伸缩性及血供均较差，而且直肠末端的生理曲度是由后方向前弯曲至肛门，肛门后方在排便时承受压力较大，故后正中处易受损伤。,（2）外伤：慢性便秘病人，由于大便干硬，排粪时用力过猛，易损伤肛管皮肤。反复损伤使裂伤深及全层皮肤，形成慢性感染性溃疡。另外医源性损伤也是一个明显因素。,（3）感染：肛裂的主要原因。齿线附近的慢性炎症，如后正中处的肛窦炎，向下蔓延而致皮下脓肿，破溃而成慢性溃疡。,
10、（4）肛门内括约肌痉挛：肛管部慢性炎症刺激使肛门内括约肌处于痉挛状态，粘膜肌层和肛管皮肤弹性减弱，紧张度增强，致肛管皮肤裂开。,【病理】,（1）新鲜肛裂裂口新鲜，整齐，底浅有弹性，色红，无瘢痕形成。,（2）陈旧性肛裂梭形溃疡：纵裂，长约0.5cm1cm肛乳头肥大：肛乳头炎引起哨兵痔：裂口下端肛缘部结缔组织外痔栉膜带：溃疡基底的底深质硬灰白组织潜在瘘道：肛窦感染化脓，形成小脓肿“肛裂三联征”:,【临床表现】,（1）疼痛：周期性疼痛（2）便血：与肛裂大小、深浅有关（3）便秘：加重肛裂,【诊断】,有典型的临床表现就应考虑有肛裂的可能。局部检查发现肛管后正中部位的肛裂“三联征”，就可确诊。确诊肛裂者，
11、不宜做直肠指检和肛镜检查。注意和其他溃疡型肛管疾病（结核、克隆病、溃疡性结肠炎）相鉴别。,【分期诊断】,肛裂的分期是根据局部病变为准则（一）期分类法（1）期肛裂：病程短，溃疡边缘整齐，无瘢痕形成。裂口新鲜，尚未形成明显裂痔及肛乳头肥大，下端有哨兵痔。,（2）期肛裂：病程长，反复发作，溃疡边缘增厚变硬不整齐，已形成哨兵痔。（3）期肛裂：溃疡边缘结缔组织增生，变厚，有潜在管道，裂口上端有肛乳头肥大，下端有哨兵痔。,（二）期分类法（1）早期肛裂：裂口新鲜，尚未形成慢性溃疡，疼痛较轻。（2）陈旧性肛裂：裂口已形成梭形溃疡，边缘不整齐，有结缔组织增生，变厚变硬有潜在瘘道，有裂痔，也有肛窦炎或肛乳头肥大，
12、并有周期性疼痛。,【治疗】,解除括约肌痉挛，帮助排便，中断恶性循环，促使创面愈合。,（一）一般治疗,（1）口服润肠药物：果导片、麻仁丸、液体石腊油或蜂蜜。（2）定时生理排便：早晨起床或饭后。（3）坐浴或外洗：1/5000高锰酸钾液，复方芩柏颗粒。,（4）局部敷药：利多卡因软膏、马应龙麝香痔疮膏、九华膏（5）封闭疗法：0.25%布比卡因5ml在长强穴作扇形封闭，隔日1次，5次为1疗程。,（二）扩肛术,（1）适应症：早期肛裂。（2）操作方法：截石位或侧卧位，常规消毒，局部浸润麻醉，医者戴无菌手套，食指中指涂润滑油，先伸入右手食指以润滑肛门，然后背向伸入左手食指，轻轻向肛裂两侧撑开肛管，进而伸入两手
13、中指参与扩张，位于肛裂病变处的两指应向下向外用力。,（三）手术治疗,（1）肛裂切除术（2）内括约肌切除术,（四）辨证论治,肛裂辨证，当首辨虚实。实者损之，虚者补之。（1）风热肠燥证凉血地黄汤（外科大成）：生地、当归、地榆、槐角、黄连、天花粉、甘草、升麻、赤芍、枳壳、黄芩、荆芥,（2）湿热蕴结证内疏黄连汤（保命集）：黄连、芍药、当归、槟榔、木香、黄芩、栀子、薄荷、桔梗、甘草、连翘、大黄。（3）血虚肠燥证润肠丸（沈氏尊生书）：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。,三、直肠脱垂,直肠粘膜、直肠全层或部分乙状结肠向下移位，脱出肛外的一种慢性疾病。中医：脱肛、垂肠痔、截肠症（脱肛绞窄、坏死、脱落者）多见于小儿
14、、经产妇和老人，经年累月，缠绵难愈，给患者带来极大痛苦，甚至丧失劳动能力。,【病因】,（1）解剖因素（2）盆底组织软弱（3）腹压增高（4）其他因素,【病理】,（1）滑行方式（2）套叠方式,【分类】,不完全性直肠脱垂（假性脱垂）（1）脱垂层次 完全性直肠脱垂（真性脱垂）内脱垂（2）是否脱出肛门 外脱垂,度脱垂：24（3）脱出长度 度脱垂：58 度脱垂：8以上,【临床表现】,（1）脱出（2）肛周潮湿（3）坠胀（4）嵌顿,【治疗】,（1）注射疗法：治疗直肠脱垂的首选疗法，有黏膜下注射法（点状和柱状）和直肠周围注射法。（2）肛门环缩术：适于直肠脱垂并发肛门松弛、失禁。（3）直肠悬吊及固定术：适于病情较
15、重反复发作者。,四、肛管直肠瘘,指直肠、肛管与肛周皮肤相通的感染性管道。中医：痔瘘、肛漏。反复发作，经久不愈。,【病因】,是肛门直肠周围脓肿的常见后遗症（1）解剖因素：肛窦、肛腺处炎症好发；肛管上皮薄，易受伤；肛管表皮层血供差；肛周脂肪组织多间隙多。（2）物理因素：肛管创伤。（3）病理因素：多数由一般化脓性感染所致，少数由结核感染所致。,【病理】,（1）原发性内口：感染源的入口（2）瘘管：有直有弯，少数有分支（3）继发性外口：脓肿溃破处或切开引流处,【分类】,单口内瘘（内盲瘘）内外瘘（1）按瘘口 单口外瘘（外盲瘘）全外瘘,直瘘 弯瘘（2）按瘘管 后位马蹄形瘘 前位马蹄形瘘 环行瘘,非特异性肛瘘
16、（3）按病因 特异性肛瘘（结核性肛瘘、梅毒性肛瘘、放线菌性肛瘘）,低位单纯性肛瘘 低位肛瘘 低位复杂性肛瘘（4）统一分类 高位单纯性肛瘘 高位肛瘘 高位复杂性肛瘘,【临床表现】,（1）流脓（2）瘙痒（3）疼痛（4）肛缘硬条索状物（5）探针、美兰染色、X线造影等检查明确瘘道深浅、走向和内口所在,【诊断】,（1）既往有肛痈反复发作史，并有自行溃破或曾切开引流的病史；（2）有肛旁反复流脓、疼痛、瘙痒的症状；（3）有必要的辅助检查所获得的阳性结果。,【治疗】,肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法）。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。因瘘管与括约肌关系密切，防止因括约肌损伤而引起术后肛门失禁是手术的关键。因此要确定内口部位及瘘管与括约肌的关系。根据内口位置及瘘管与括约肌关系来选择手术方法，是肛瘘手术的要点。,（1）低位肛瘘切扩术（2）高位肛瘘挂线术,【术后并发症】,（1）复发：10%左右。多因术中未找到内口，未能切除原发性肛隐窝病灶。若肛瘘手术方法正确，仍有复发，则需考虑是否有特异性感染，如结核、克隆病等。（2）肛门失禁：早期肛门暂时性失禁常见，和炎症、疼痛和敷料有关；若括约肌受损重者，出现永久性肛门失禁。（3）直肠粘膜脱垂。（4）慢性肛瘘癌变（粘液性癌）。,
