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1、第四讲:肝脏超声造影,一、适应证1.肝脏局灶性病变（Focal liver lesions,FLLs）的定性诊断，如：（1）常规超声检查或体检时偶然发现的病变。（2）慢性肝炎、肝硬化，常规超声筛查时发现的病变。（3）有恶性肿瘤病史，定期超声随访中发现的病变。（4）肝内脉管（门静脉/肝静脉/下腔静脉/胆管）内的栓塞物，不能明确其性质。（5）复杂性囊肿或囊实性肿物。2.常规超声疑似存在病变，或者其它影像检查发现病变但常规超声未能显示或显示不清，CEUS可提高检测的灵敏度并进一步做出定性诊断，或在CEUS引导下进行组织活检、介入治疗。3.对移植肝，CEUS用于全面评估受体和供肝血管的解剖和通畅程度，
2、以及随访中肝内出现的异常病变。4.肝外伤（详见腹部实质性器官创伤超声造影临床应用指南）。5.肝脏肿瘤消融治疗中CEUS的应用：（1）治疗前明确肿瘤性质、大小、位置、数目及血供状况。（2）治疗中引导定位。常规超声上病灶显示不清或边界模糊、肿瘤残留或局部复发难以与原先的消融灶区分时，可采用CEUS引导靶向穿刺，以达到精准的治疗。（3）治疗结束后即刻或次日判定消融是否有效，以确定是否需要补充治疗。（4）随访中判定肿瘤的局部治疗效果。6.肝癌肝动脉栓塞化疗（Transcatheter hepatic arterialchemoembolization，TACE）、局部放疗、注药治疗及靶向治疗等疗效的评
3、价。,一、检查前准备1.造影剂制备及注射要求参见总论。2.建立患者周围静脉通道。3.了解受检者临床资料（病史、实验室和其它影像学检查）和检查目的，判断是否适合CEUS检查，排除禁忌症（见总论）；并获得知情同意。三、检查方法按下列顺序分3个步骤：1.常规超声检查2.造影条件设置：进入造影检查模式，调节成像条件（方法参见总论）。3.实施造影：探头切面置于感兴趣区，目标病灶尽可能位于图像中间。经肘前静脉团注造影剂（参见总论），声诺维常规推荐用量为2.4ml，对肥胖或严重肝硬化、脂肪肝患者，可相应增量至4.8ml。同时打开记时器，观察病灶和周围肝组织的增强情况及其动态变化过程，约46分钟。造影中启动存
4、储功能，根据检查的目的，按照预定方案存储动态图像。,二、观察内容1.CEUS的时相（1）肝动脉期：从注射造影剂开始至其后的30秒，此期肝组织的增强主要来源于肝动脉血流的微泡（表1）。（2）门静脉期：注射后31秒至120秒，增强主要来源于门静脉血流的微泡。（3）延迟期：注射后121秒至6分钟，增强来源于残留在门脉以及肝窦内的微泡。表1.肝脏CEUS时相时相 注射造影剂后时间（秒）开始 结束动脉期 10-15 30门脉期 31 120延迟期 121 3602.CEUS的表现从增强开始时间、增强水平、造影剂分布特征及增强模式4个方面观测。（1）增强开始时间是分别指病灶和肝组织开始出现增强的时间。（2
5、）增强水平是指回声的灰阶强度。定义病灶的增强水平以邻近的肝组织增强水平作为参照，可定为无、低、等和高增强4个级别，即与肝组织的回声强度相比，分别表现为无、低、等和高回声。同一病灶如兼有不同水平的增强，则定义最高水平的那部分。例如一个病灶内既有高增强的部分，又有低增强或无增强的部分，可视这个病灶为高增强，然后再结合造影剂分布特征加以定义。（3）造影剂分布特征是指造影剂在病变内的分布情况，有下列几种主要的类型：均匀增强：增强水平均质一致。不均匀增强：病灶内增强水平不一，形状无规律。周边结节状增强：环绕病灶的边缘内侧突起大小不一的结节状增强，中央部分多为无增强。周边厚环状增强：病灶边缘部分显示均质、
6、规整的厚环状增强，中央区多为无增强，又称为面圈征。周边不规则带状增强：病灶边缘呈现环形带状增强，环带的厚度和形状均不规整，中央部分为低增强或无增强。多房样或蜂窝状增强：在低或无增强病灶内，见线状增强把病灶分隔成若干小房。（4）增强模式是指病变在动脉期表现出某种增强水平和造影剂分布特征后，在相继进入门脉期和延迟期的过程中，增强水平和造影剂分布特征所发生的变化。最常见的增强模式有：动脉期增强，门脉期/延迟期持续增强。动脉期增强，门脉期/延迟期增强明显消退。三个血管期均无增强。,三、临床应用肝脏CEUS的临床应用相对比较成熟，本指南在参考国内外文献的基础上，特别是结合本国一项多中心研究的结果，提出了
7、下列推荐意见。1.FLLs的定性诊断在CEUS表现的基础上，可结合受检者的临床资料，包括肝病背景、病史和症状、实验室检查（如肿瘤标志物、血象）、其它影像检查（如CECT/CEMRI）等，做病变的定性诊断。（1）常见恶性FLLs的增强表现恶性FLLs一般表现为动脉期高增强，门脉期/延迟期消退至低增强。1)肝细胞性肝癌（Hepatocellularcarcinoma,HCC）动脉期肿瘤开始增强时间比肝实质早，部分可见肿瘤血管和包膜增强。直径 2cm的肿瘤中90%以上表现为典型增强模式。因此直径 2cm的病灶如出现上述典型增强模式及其它增强特点，同时合并肝炎病毒感染阳性或肝硬化，应高度怀疑HCC，若
8、同时伴血清甲胎蛋白（AFP）升高，诊断可进一步确定。但必须很小心地与肝内胆管癌鉴别（见下）。少数HCC（10%）表现不典型，如动脉期高增强、门脉期/延迟期持续等增强，或三期均呈现低增强或等增强等。多见于较小或病理分化程度较高的病变。,2)肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）动脉期增强早或与肝实质同步。83%的ICC呈现为类似HCC的典型增强模式，即动脉期高增强，门脉期或延迟期消退至低增强。在典型增强模式的病灶中，63%呈周边不规则带状增强，其余为均匀或不均匀增强。周边不规则带状增强在直径 5cm的病灶占46%，5cm以上的病灶达69%。ICC与H
9、CC的典型增强模式互为重叠，给鉴别诊断造成困难。周边不规则带状增强是ICC的重要特征，它在HCC中仅占1%，因而可视为鉴别诊断的要点。实验室检查少数ICC患者也可合并肝炎病毒感染阳性或肝硬化甚至AFP阳性，但大多可检测到与ICC相关的肿瘤标志物（如CEA、CA19-9、CA125）水平升高。根据CEUS表现再结合临床资料综合考虑，多数可达成正确诊断。对部分鉴别诊断困难者（以小病灶居多），推荐组织活检。,3)肝转移癌（Metastatic liver cancer,MLC）由于来源的肿瘤不同，CEUS表现可有不同。86%为富血供病灶，表现为动脉期早于肝实质的均匀或不均匀高增强，或为周边厚环状高增
10、强。MLC的特征是增强消退快，门静脉期甚至动脉晚期即变为低增强，部分病灶在延迟期增强更低，呈无回声，这种特征在大肠癌肝转移时尤为明显。,4)其它少见的恶性FLLs 表现虽不尽相同，但基本符合恶性FLLs的增强规律。,（2）常见良性FLLs的增强表现良性FLLs一般表现为动脉期高或等增强，门脉期/延迟期维持不变或变为等增强，或者三期均呈无增强。1)肝血管瘤（Hemangioma）典型表现：动脉期增强早或等于肝实质，90%以上呈周边结节状高增强，门脉期和延迟期造影剂向心性填充，有的达到全瘤增强；增强水平保持高或等增强。8%的病灶（直径多在2cm以下）动脉期即呈现全瘤均匀高增强。如增强表现典型，结合
11、临床资料，可初步诊断；随访1年如无明显变化，可以明确诊断。,2)肝腺瘤（Adenoma）动脉期增强早于肝实质，均匀高增强，病变较大时可见无增强区。门脉期及延迟期仍表现为持续性高或等增强，部分病灶延迟期增强消退至低增强。,3)肝局灶性结节性增生（Focal nodular hyperplasia，FNH）动脉期增强早于肝实质，呈均匀高增强，约40%的病灶内可见滋养血管由中央向周围呈轮辐状放射。70%-75%的病灶门静脉期及延迟期仍为高增强或等增强，部分可见低或无增强的“中央瘢痕”。结合临床资料多数可获得诊断。应注意25%-30%的病灶在延迟期有消退现象，多见于合并脂肪肝者。,“中央瘢痕”,4)肝
12、硬化结节（Regeneratingnodule）多数与肝实质同时增强，三期均为等增强。少数较大的病灶动脉期增强稍晚于肝实质，增强水平稍低，门脉期及延迟期为等增强。,5)不典型增生结节（Dysplasticnodule）不典型增生结节属于HCC的癌前病变，增强表现复杂，可呈现良性或恶性FLLs的增强模式，与组织的分化程度有关。CEUS难以区分不典型增生结节的病理学类型，明确诊断需要组织穿刺活检。,6)肝局灶性脂肪变或缺损（Focalfatty change or sparing）与肝实质同步增强，同步消退，三期均呈等增强。,7)肝囊肿（Livercyst）表现为三期无增强，边界清楚。,8)肝脓肿
13、（Liverabscess）动脉期呈不均匀或以周边为主的高增强，内部可见分隔状增强，分隔间为无增强的坏死液化区。门脉期及延迟期增强消退或呈等增强。特殊征象是部分病例在动脉早期可见周围肝实质区域性片状增强，多呈楔状。肝脓肿的增强模式有恶性FLLs的特点，结合临床资料如疼痛、发热、外周血白细胞升高等有助于鉴别诊断，必要时可试行穿刺明确诊断。,9）炎性局灶性病变（InflammatoryFocal Lesions）炎性局灶性病变（如炎性假瘤、结核、真菌感染等）是一类少见的良性病变，增强特点可以归纳为：增强开始时间早于或与肝组织同步；85%以上动脉期呈现高或等增强；造影剂分布特征多样化，可表现为均匀、
14、不均匀或不规则周边环状增强；70%以上门脉期及延迟期消退为低增强。炎性局灶性病变的增强表现易与恶性病变混淆，病史和实验室检查等临床资料亦常无特殊发现，多需穿刺活检确定诊断。,10)其它少见的FLLs。,表现虽不尽相同，但基本符合良性FLLs的增强规律，可以快进慢出表现。,（3）肝内血管或胆管栓子的增强表现1)癌栓（Tumorthrombus）动脉期高增强，门脉期或延迟期增强消退。2)血栓（Thrombus）三期无增强。,2.FLLs的探测（1）应用目的：1)提高检测微小FLLs的灵敏度。2)探测被CECT/CEMRI发现但常规超声未能显示的病变。3)介入性诊疗领域的应用（详见下述）。（2）检查
15、方法1)一般的探测在注射造影剂后有顺序地搜索式扫查全肝，不要遗漏每一个肝段和死角，直至认为扫查充分或造影剂清除为止。2)对已由CECT/CEMRI检测出的病变，对照CECT/CEMRI的图像或采用融合成像技术，确定病灶位置，然后注射造影剂，找出病灶并观察其增强表现。,3.介入诊疗领域的应用（1）引导靶向穿刺1)应用目的：常规超声下显示不清或边界不清的病灶，在CEUS引导下穿刺活检可清晰显示靶灶，提高活检的准确率，减少穿刺针数。肝癌消融或其他局部治疗后，通过CEUS检测出常规超声难以辨认的残存或局部进展的肿瘤，并在CEUS引导下精准穿刺，补充治疗。肝癌经肝动脉栓塞化疗（TACE）后，通过CEUS
16、检测出常规超声和CECT难以辨认的存活肿瘤，并在CEUS引导下联合消融治疗，提高局部疗效。2)引导方法：拟穿刺活检的病例参考CECT/CEMRI的图像定位。对消融、TACE后需要补充治疗的病例，首先局部消毒铺巾、局麻，准备好穿刺针具，再注射造影剂，在肿瘤范围显示最大、肿瘤边界最清楚时进行穿刺。,（2）肝脏肿瘤消融治疗的监测1)应用目的：评估技术是否成功。最终判断局部疗效。2)方法和所见：评估技术是否成功，是在消融灶内强回声团消失后施行，热消融一般于治疗结束后15-30分钟，对于酒精消融病灶强回声团消失较慢者，可于次日检查。技术成功的标志，是消融范围覆盖肿瘤无偏移，三期为无增强。若覆盖不全或肿瘤
17、残存，表现为动脉期不规则或结节状高增强，门脉期及延迟期增强消退。这种增强模式与热消融后通常出现的充血反应带类似，但后者为消融灶周边比较规整的环形增强，应注意鉴别。判断局部疗效的时机一般为治疗后1个月。完全消融表现为三期无增强，消融不全表现为动脉期局部结节状高增强，门脉期或延迟期减退为低增强。常规CEUS检查仅获得二维断层图像，难以把握病变全体的增强表现，即使采用多切面变换扫查也难免遗漏，三维CEUS可提高诊断效能，值得强烈推荐。（3）肝脏肿瘤TACE的疗效评价TACE后由于肿瘤内碘油积聚的影响，CEUS较之CECT可更好地对疗效做出判断。CEUS实施时机尚无统一意见，判断疗效的标准同消融治疗。
18、,4.肝移植围手术期的评估（1）应用目的：1)移植术前：了解肝脏血管的通畅性，进一步明确诊断肿瘤病灶，排除肝移植禁忌症，选择合适的受体或供体（活体肝移植）。2)移植术后：及时发现肝脏血管、胆道并发症。评价肝动脉血栓或狭窄支架置入术后疗效。（2）方法和所见1)移植肝脏CEUS的检查方法同前。评估血管状况时建议降低造影剂用量（如0.5-1ml/次），可多次注射观察，沿血管走行实时追踪扫查，必要时采用微血管成像或高MI爆破模式显示血管。2)移植后动脉并发症：肝动脉血栓形成：在肝动脉血栓形成的早期，动脉期肝内均无动脉血流灌注显像，仅见门静脉血流灌注。合并局部肝梗死时，表现为肝内楔形无增强区；在晚期，容
19、易形成侧枝，表现为动脉期肝门部的细网状或片状增强。肝动脉狭窄:动脉早期可直接显示肝动脉及其走行、形态和狭窄等病变。肝动脉狭窄多表现为吻合口局部狭窄、节段性或多发节段性狭窄，少数可表现为肝动脉弥漫性变细狭窄。肝动脉假性动脉瘤：动脉相早期肝动脉旁圆形或半圆形的造影剂充填区，并与肝动脉连通。3)移植后门静脉及腔静脉系统并发症：血栓与癌栓的增强表现详见前述。CUES可直接显示门静脉或下腔静脉吻合口狭窄的部位及程度。4)移植后胆道并发症：胆道狭窄：对需要做经皮经肝穿刺胆道置管引流者，可经引流管注入10-30ml稀释的UCA，CEUS成像模式下可获得与X线胆道造影相近的效果，显示近端扩张的胆管和狭窄段的形
20、态，准确判断胆道狭窄的部位，鉴别吻合口狭窄与非吻合口狭窄。缺血性胆管炎：经静脉CEUS可较敏感地反映肝门部胆管壁血流灌注情况。缺血性胆管炎（甚至在病程早期）可表现为动脉期肝门部胆管壁无或低增强。此外，经静脉CEUS较易显示常规超声难以显示的胆汁瘤及扩张胆管。5)移植术后肝癌复发:CEUS检查方法及增强表现见前述“肝细胞性肝癌”章节。,六、局限性主要源于超声诊断技术固有的局限性。1.在受检者体格肥胖、有消化道气体或肺气的干扰、病灶位置过高过深、呼吸配合不好等情况下，如常规超声不能清晰地显示病变，CEUS也难以获得满意的造影效果。2.CEUS得到的是局部断层图像，不能像CECT/CEMRI那样较完整地显示肝脏的全貌。当病变较多或较分散时，往往需要重复注射造影剂在不同切面进行扫查。3.常规的CEUS为二维图像，难以把握病变的立体增强表现，可能影响肿瘤消融局部疗效判定的准确性。,七、报告内容及要求首先应报告常规超声的检查所见。有关CEUS检查报告的内容，应包括：1.病变部位、数目、大小、形态。2.病变开始增强时间比周围肝组织快、慢，或相等。3.动脉期病变的增强表现（增强水平、造影剂分布特征）。4.门脉期病变增强表现的变化。5.延迟期病变增强表现的变化。如多个病变，增强表现相同者可一并描述，否则应分别描述；门脉期和延迟期增强表现相同者可一并描述，否则也应分别描述。,
