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1、胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)解读,胺碘酮的应用现状,胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位应用不足与应用过度现象并存作用机制复杂，仍在探讨尚无更有效、更安全的药物取代最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题,胺碘酮药理作用及电生理作用机制,胺碘酮的细胞电生理作用,胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用。就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散,胺碘酮的药理作用药代动力学,口服生物利用度平均为50高脂溶性，分布容
2、积大,约5000L主要通过肝细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除口服起效及清除慢，需数天至数周起效清除半衰期长，终末半衰期达13-142天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具药理活性胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间无相关性,胺碘酮在房颤/房扑中的应用,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用转复房颤,胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A）需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。常用作电复律的准备用药。如不能转复，可增加电复律效果；复律后维持稳定窦律。,胺碘酮
3、转复心房颤动,J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤Meta分析 6项与安慰剂对照的研究（595例患者）7项与Ic对照研究（579例患者）胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较：急性转复率相似早期转复率(1h内、8h内)，IC类药物高于胺碘酮24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤后维持窦性心律,目前胺碘酮是房颤转复后维持窦律的最常用的药物 研究显示胺碘酮维持窦律一年有效率为67.5-71.8%中途停药及促心律失常方面，少于I类抗
4、心律失常药物 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用控制房颤心室率,有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）急性心肌梗死伴房颤 控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为类推荐（C级证据）长期口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为b）在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用预激综合症伴房颤（新）,小规模
5、研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时 胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为b推荐,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新）,胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低用药后心率减慢程度一般不因合用受体阻滞剂而更明显，但需要进行监测已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂 明确胺碘酮与受体阻滞剂的定位和联
6、合的安全性,胺碘酮合用受体阻滞剂的协同作用与安全性评价,Florent Boutitie,Circulation.1999;99:2268-2275非随机研究证实胺碘酮合用受体阻滞剂在治疗室性心律失常方面存在协同作用将EMIAT和CAMIAT两个样本量最大的胺碘酮用于心梗的临床研究进行汇总分析目的是评价胺碘酮与受体阻滞剂在减少心脏心律失常性死亡方面是否具有协同作用结果显示胺碘酮与受体阻滞剂合用组，心脏死亡、心律失常死亡及猝死相对危险均较单用其一明显降低（分别为P=0.05和P=0.03）两者合用与单用胺碘酮比较没有增加因心动过缓而停药的比率,在快速室性心律失常的应用,胺碘酮在快速室性心律失常的
7、应用急性治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗,本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可进行静脉再负荷再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量,胺碘酮在快速室性心律失常的应用
8、急性治疗,2001年阜外心血管医院杨艳敏等所做的研究 合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，具体类型如下：冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例 左室射血分数38.08.7%（2348%）用药方法与以前报道一致,胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗,疗效：,随着用药时间延长，室性心律失常终止的病人比例逐渐增多,胺碘酮在快速室性心律失常的应用心脏骤停,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律
9、无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,ARREST试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的比较,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性,ARREST试验：心动过缓：胺碘酮为63例(41)对照组为36例(25)P.004 升压治疗：胺碘酮为91例(59)对照组69例48)P=0.04 可达龙组因低血
10、压或心动过缓而需治疗的认识似乎比安慰剂稍多一些，但与可达龙相关的低血压和心动过缓可以用液体及正性肌力药物来解决，不会因此而抵消可达龙的整体益处ALIVE试验：利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因组（41/142，28.9%）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%；P=0.04),胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴”（新）,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗
11、心律失常药物比较明显降低短期死亡率胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法,胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死一级预防（更改）,单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降SCD-HeFT（高危患者的一级预防）证实胺碘酮对轻、中度心衰患者不能提高生存率，不能预防CHF心源性猝死的发生，不增加死亡率在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物,ATMA(胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析）,总死亡率,研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS
12、(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括,相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058,比数比,1/81/41/21248,0.87(95%Cl 0.780.99),HR97.5%CIP-ValueAmiodarone vs.Placebo1.060.86,1.300.529ICD Therapy vs.Placebo0.770.62,0.960.007,SCD-HeFT：意向治疗患者的死亡率,胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死一级预防（更改）,发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不
13、全电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选ICD无条件置入ICD者，首选胺碘酮如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用受体阻滞剂对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮,胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死二级预防（更改）,早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存AVID研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选ICD在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂即使不能完全控制心律失
14、常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受,胺碘酮在快速室性心律失常的应用作为ICD的辅助治疗（新）,植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效,胺碘酮使用方法与剂量的建议,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速房性/室性心律失常的应用 负荷剂量+静脉滴注维持 负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟以上缓慢注入 维持：1mg/min维持6小时；随后以0.5mg/min 继续维持18小时
15、 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2200 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量150mg iv静脉胺碘酮的使用一般为34天,胺碘酮使用方法与剂量的建议,胺碘酮的使用剂量和方法应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行个体化调节应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药胺碘酮静脉使用必须给予负荷量，需维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的可以考虑从静脉使用的当天就开始叠加口服片剂,胺碘酮使用方法与剂量的建议室颤或无脉室速的抢救（更新）,23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀
16、释，快速推注，然后再次除颤如仍无效可于1015 分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法比较,胺碘酮的口服剂量,高脂溶性可达龙负荷需达10g，为了临床方便应用，可采用以下方法口服：200mg/d tid X 10 days200mg/d bid X 10 days200mg/d 长期维持,10g,胺碘酮的口服剂量,胺碘酮长期维持治疗，为了避免心外副作用，往往主张采用最小有效剂量的观点。“最小有效剂量”是指既能控制心律失常的复发，又可尽量避免心外副作用的剂量.因此，胺碘酮治疗必须强调个体化。长期口服胺碘酮维持量一般
17、不宜超过400mg/d（女性或低体重者可减至200300 mg/d维持、COPD患者日维持量宜300mg）也有200mg/d一周口服5天，停2天；或200mg隔天一次口服的方法。但是有恶性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不应过分强调小剂量。因为每次恶性心律失常的复发，对患者都是一次致命的打击。,不良反应,静脉胺碘酮的不良作用,低血压-多与负荷时推注速度过快所致，对于血流动力学稳定的心律失常，负荷时主张10min慢速推注外周静脉炎-静脉应用时建议选用中心静脉或大血管，如于外周血管滴注时浓度若3mg/ml静脉炎的发生率将大大增加，降低配制溶液浓度可减轻心动过缓-增加心率的药物或临时起搏可纠正,胺
18、碘酮的不良反应消化系统,消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时症状通常可以缓解。最严重的消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。静脉应用发生肝脏损害较口服多见。如丙氨酸氨基转移酶升高达2倍以上，应考虑肝炎的可能。如果确诊发生了胺碘酮肝脏毒性反应，应该停药。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。,静脉胺碘酮治疗的肝毒性 阜外心血管病医院单中心1214例调查,肝功能轻度异常（2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（10倍正常上限）的发生率为1.1%肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复
19、正常爆发性肝炎聚山梨醇酯80（静脉胺碘酮的助溶剂）所致,胺碘酮的不良反应肺毒性,胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后一周，多在连续应用胺碘酮3-12个月后出现。最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热和呼吸困难。胸部X线片或高分辨肺CT扫描显示局部或弥漫纤维化，一氧化碳弥散功能（DLCO）较用药降低15%，诊断可确定。,胺碘酮的不良反应肺毒性,罕见，但一旦出现肺部不良反应，应予停药糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。肺毒性的早期表现可以类似于充血性心力衰竭，因此高度警惕这一毒性作用是必要的。未能早期诊断肺毒性反应可能导致生命危险。以往由于胺碘酮采用大剂量治疗，所
20、以肺毒性的发生比例较高，现在胺碘酮采用最小有效剂量治疗（300mg/d）肺毒性的发生率大大降低，肺纤维化的年发生率1%,胺碘酮的不良反应甲状腺,甲减发生率约6%，甲亢发生率3%若仅有化验异常，如T4，反T3和TSH轻度升高，T3水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理甲状腺功能低下的发生可能比较隐匿，其症状和体征易被误诊为其他原因所致，如心动过缓常归因于胺碘酮本身或其他药物,胺碘酮的不良反应甲状腺,在随访中监测TSH很重要，T3降低，TSH升高5IU/ml，应考虑为甲状腺功能低下（甲减）；T3升高，TSH下降0.1IU/ml，应考虑为甲状腺功能亢进（甲亢）,但不同的化验室采用
21、不同的免疫化学发光设备，会有不同的结果。甲减用左旋甲状腺素易于治疗,使TSH正常化。甲亢可加重房颤或出现室性快速性心律失常，故应停用胺碘酮。胺碘酮所致甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎，所以糖皮质激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗措施。如果无法停用胺碘酮，可以考虑甲状腺次全切除术，以逆转甲状腺功能亢进。,胺碘酮与甲状腺功能,在最初应用胺碘酮的3个月常会出现TSH升高，游离T4、总T4增高，轻度游离T3减少，并不意味着甲功异常。不建议3月内检查甲功3个月后，达到新的平衡，TSH重新恢复正常，可以作为评 甲功的指标，但是T4将保持正常高值或升高，T3维持正常低值 在治疗早期出现抗甲状腺抗
22、体是出现甲功异常的危险因素长期服药者甲状腺毒性10，甲减比甲亢多24倍甲亢在贫碘区域较多，甲减在富碘区域较多有症状应停药若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药,随 访,随 访静脉使用的随访（新）,注意观察疗效和可能出现的副作用做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量、血压、心率、心电图的重要指标以及一些重要的病情和实验室检查资料定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能,随 访长期随访,常规实验室检查：用药前要进行基线检查，并在以后的随访中定期复查基本的实验室检查包括血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时肺功能检查随访内容应包括心电图，至少每半年拍一次胸片，
23、查一次甲状腺功能和肝功能,随 访长期随访,非常规的实验室检查：如果出现提示某一器官系统毒性作用的症状,应当进行相关的实验室检查发生新的心律失常时,进行远程心电图或Holter监测如果临床情况有变化,需测试ICD或起搏器的阈值有无变化服用胺碘酮的患者出现如腹泻，呕吐，大量利尿，饮食减少等情况应及时检查电解质，以免发生低血钾促发尖端扭转性室速,随 访长期随访,转诊给专科医生：在心律失常得以稳定控制之前,可能需要专科医生进行监护和电生理检查、行消融治疗、置入ICD或起搏器、进行程控等如果经治医生掌握胺碘酮的用量、副作用和随访的专门知识,并不一定需要心律失常专科医生随访随访中将患者转诊给心律失常专科医生的主要的指征是心律失常恶化，其次是出现胺碘酮的毒性作用、需要调整剂量或停药,结 语,胺碘酮治疗反应个体差异甚大。本指南的编写根据国内外有关临床应用指南、循证资料、临床报告和荟萃分析，提出了不同心律失常中应如何使用胺碘酮。在临床实践中提倡既有证可循，又个体化地治疗患者。,谢谢,龙啸天下,
