调查取证技术与艺术.ppt

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1、理赔调查技术与艺术,商业性调查特点,1.不同于公安的法律强制性、强制询问式调查。2、商业性调查是授权合法式、调查中不能扣留、扣押。低成本化、突出利用社会化信息网络、代查勘网、通过沟通收寻采集信息点，经调查使撒落的信息点变现事故信息。3、话术形式：询问沟通、说服引导、试探求得协助、成功利用公众网查寻交警网、110、120网、病案、医保网、计生网、民政评残网、安检网、对信息的保密性。4.商业性寿险调查是商业调查的一部分，沟通的重点是：合同前状况、免责任期状况、出险事故完整信息。5、商业性寿险调查重视公文性原始证据的索取。,调查取证分析模拟实案,投保情况:2000/9/7投保康终6万元风险保额。20

2、02/10/2投保康定10万元保额。2005/1/17日死于骨转移瘤。理赔申请书记录：2004/10/26诊断为颅骨恶性肿瘤、2004/10/26上海中山医院门诊记录骨转移瘤。接案后在上海调查中山医院住院病史信息2002/11月发现肝占位，2003/11/在浙一医院做肝移植术。当前本案调查进展困难。1、本案在受理接案时有哪些重大的技术性失误？2、可控制风险识别？当前信息的法律证明力？如何补充调查？3.万一调查无果如何利用当前信息?,取证与信息的成功运用,接案询问、信息点采集赔案分析与延伸调查计划取证的法律证明力分析：法律证明力强法律证明力不强但能指认保险事故存在问题确定操作思路与证据信息的利用

3、客户心理学分析与运用、心理学观测、心理信号捕捉与运用解约、拒赔、协议、补交保费、比例赔付的客户心理学承受力的培育与话术。,赔的话术与艺术,“话术”是商务经济的工作硬件，是商务经营、营运拓展的交流工具。“话术”是理赔的核心,是理赔与客户连接的桥梁。“赔”不但有原则性，还有艺术性。“赔”一定要讲原则。对于保户的索赔，要细问之，慎思之，明辨之，按照条款责任拒绝不合理的索赔。只有讲原则公司才能有利润，公司才能生存。“赔”要讲艺术。赔了要让客户开心、能赔的要宣染气奋。少赔让保户顺心、不赔让保户安心。,理赔人员的风险管理概念,1、保险事故本身不实风险。2、承保核保失误风险。3、业务员失误产生的风险。4、理

4、赔操作中的媒体不良风险。5、争议诉讼风险。一般争议、重大争议、恶性趋势类争议风险。,寿险理赔调查取证基本技巧,1.取证信息来源与取证路径.2.理赔外环境取证工作点建设3.取证的基本手法.4.疾病.重疾.死亡类取证.5.猝死类取证.6.自杀类取证.7.吸毒取证8.意外出险类取证.9.外伤性死亡现场查勘要点,取证信息的固定与捕足,1、录音信息。2、摄影信息。3、书面信息价值提高。4、环境信息真实性提取、测量。5、活体、死体、溺亡、中毒类死亡、人体伤、痕迹信息的捕捉与固定。6、作案材料证明与拾取7、尸体信息捕足与取证。,1.信息来源,赔案调查分析.,1.针对出险事故特点要重点分析事故成因.事故信息的

5、撒落点与调查取证的重点.2.投保后近期以重要生命器官慢性恶化出险的特异情况.分析疾病事故发展与确诊的信息合理性，收寻首、初确诊时点.重要未告知的依据。3.分析构成重大疾病依据.诊断时点的准确性.真实性.调查取证初诊时点.疾病信息连接性合理性，有无隐瞒信息。4.对意外事故成立与构成分析，排查取证信息要点.5.分析各种证明材料的可靠性.鉴别与取证核查.6.分析计划出最有效的调查取证方案.,信息来源,资料信息的分类.,1、保险合同信息。固定的。2、出险事故主体信息，投保方提供的信息，公司核查的信息，事故处理单位结论信息。3、通常资料信息。固定性。4、事故主体公文性证据信息,取证核心.5、有效的照图相

6、记录信息,锁定信息.6、有效的录音记录信息,锁定信息.7、提取实物类证据法医检测。,证据信息的来源,1、报案资料中的信息点、采集。2、报案时询问笔录中的收集的重要信息点。3、疾病住院时撒落在病历中的事故信息。4、意外事故出险现场撒落的信息。5、调查回收事故经过路径的信息。6、事故处理单位文字记录证明的公文性信息。7、撒落在生活群体中的信息。8、促成证明事故成因信息。实物提取。法医报告、鉴定性结论。,信息来源,重要的事故信息撒落点.,1、计划生育办公室病残档案证明.2、民政局评残档案.3、公安机关.交警事故处理中心对事故的处理公文。4、法医的检验结果。戒毒所记录档案.5、伤残评定机关。6、社会医

7、疗保险记录档案信息。7、医院病案管理数据库信息、医疗文件。8、劳动部门的仲裁资料。病退档案.9、110中心调查、120急救中心调查。10.出险事故信息撒落在知情人群中的信息.现场人员。,保险同业间投保信息查询与取证信息资源共享与利用,1.问题赔案同业间承保信息利用.2.取证信息共享与利用3.理赔操作公证性与同一口径模式.4.理赔实践这一平台的构建减少了争议件.,2.理赔调查外环境工作点建设,建设好理赔调查工作点为取证成功有重大意义.同时能使取证信息转为公文性证据,提高取证信息的利用价值.1.医院.医务科.病案数据管理.病理.CT.MRI.社会医疗保险局.民政局伤残病残发证中心.2.交警事故处理

8、中心.110.3.120.医疗急救中心.4.法医技术处.5.疾病.伤残鉴定中心.6.计生委.劳动仲裁部门.7.戒毒中心.8.仲裁.公证机关.9.商业保险公司间的信息取证信息资源黑名单共享.理赔工作间的价值信息传递，同一出险人理赔定责任与联手操作。10.法院与诉讼审理法官的开庭前保险实务,告知证据,事故主体性质的事前沟通的重要性.11.媒体沟通与工作性合作的重要性.,3.取证基本手法,柜面报案时信息取证.,1、重视柜面报案时对出险信息点的收集，柜面采集信息点客户最能接受，防范心理最少，对信息能自然地流露，是取证的最佳时候，信息点收取成功后要叫当事人亲笔签名锁定信息。2、报案时信息是客户提供的原始

9、信息，争取收集到疾病的初诊病历，各种医学报告的信息点.3、第三者责任事故接案时收集到事故处理信息。4、保户主动提供的信息法院采信率高。,取证基本手法,重视报案时的询问笔录采集事故信息点.,1、询问笔录是理赔取证锁定信息的重要方法也是探索出险事故的重要侦察手段，柜面询问笔录是取证的有利时机，语言技巧、语言要朴实、要贴紧现实。收取事故的信息点.2、询问记录要讲诚信不作诱导，公证记录出险的沿路经过，采集事故信息点，当事人才会信任。保户要在记录中亲笔签名。3、通过笔录锁定固定事故真实情况。4、特别是有无外伤的记录对事故定责任有重要意义。,有效询问与信息探索模拟操作,接案时第一时点询问记录为最有效时点.

10、询问信息采点的成功率与技巧成正比.直接面对客户.如:信息提示外院CT.AFP诊断肝点位性肿瘤.这个时点确是免责任期中,但是提供的所有资料并没有CT.AFP的栓查的结果.所提供的都是责任期内的资料.如何探索出外院CT检查的时点.医院.?客户说医师写错了，资料丢了如何应对?,取证基本手法,重点做好此类出险事故的报案询问记录.,1.近期.免责任期内出险的事故.2.投保两年内重要生命器官慢性疾病恶化出险的重大赔案.（记录重点生活群、工作群点）3.不明愿因的突然性死亡.4、猝死.自杀。5、.有疑问的溺水.中毒.坠亡.6、构成意外事故不明确、有疑问、重点是意外事故的开始段信息如打架类。7.报案时要与保户详

11、细地做好寻问记录,搜索事故的信息点.签名确认询问记录。,调查方向确认,1、多数调查方向来自赔案分析与接案时的询问笔录中的信息点。2、出险人的生活区与工作区。3、出险人可能的信息撒落点。4、公众网上查寻调查如：交警事故处理信息网、医院病史管理网。,取证基本手法,重视书证复印.记录、录音、照相的制作。,1.书面原始资料的复印校对人签名,复印单位签章,使资料证据的公文化格式提高法院的认可采信度.录音的证据.照相证据.事故实物证据线索信息点收取。2、规范地制作好录音证据。3、锁定事故信息,照相证据的技术要求。人物相、深度相、距离相、人体损害相、水深测量相、防护相、环境相、打击图相与抛物线图相.书面资料

12、相等。,取证基本手法,重视出险现场实物的提取调查.,1、突发性出险死亡出险人的余下食物、残酒、液体、呕吐物的样品提取。2、注射针头、针管.药物.3、死亡者特殊口腔物的提取送法医检。4、被人打伤人体信息与器具的证物收取。5、中毒类特有体症的病理性瞳孔与皮肤改变。6、死者遗书、尸体、信息与照相提取、死前活体特征、死后抛水中、从高处抛下特点。尸斑与死亡情况分析。7、生活区的信息收集。,4.重大疾病与死亡取证要点,1.首诊与确诊重大疾病时点准确性的核查.2.重要医学报告的核查.3.现病史,既往病史,手术史,重要生化核查.4.病案管理数据库的核查.5.病史中的手术切口疤痕记录,是手术史的重要见证.6.手

13、术记录核查在区分外伤性与疾病性有重要的作用.5.出险人生活群体中的核查.6.死亡原因,调查有特殊作用.7.死亡准确时点调查是重点.,医疗文件的重点性调查技术,1、病史文件确认出险人的锁定性、联系人。2、准确的时点。出险器官病损与投保时点的合理性分析。3、重要的检查与处理经过。4、当前出险人人体器官的病损、损伤程度。重要的检查。5、既往史、住院、手术、检查、治疗史、工作单位。6、心电图、急性心梗、陈旧性心梗。7、CT、MRI、转移性肿瘤、原发性。报告病损程度与投保时效。8、B超脏器病损与现时状况符合性。9、骨折与骨年龄、新近骨折、陈旧性骨折、病理性骨折、肿瘤类骨折。10、疾病与外伤混合性，主导因

14、素是什么。疾病与意外死亡连体事故识别。11、初诊、源头信息。12、出险人人体伤痕与手术伤痕。,医生修改主病史的调查识别,1、医师修改主病史、既往史主要是在现病史中，对麻醉记录、病程记录、护理记录、手术同意书中的病史记录一般不会修改。2、当主病史中的发病日期既往史与病史中其它记录明显不一时，要重点地调查核实病史中其它记录资料。,取证客户沟通话术思考案例课堂模拟习题,被保险人陈某、男性、50岁、2004/2/12投保两康险合计风险保额29万元、承保时体检第一次尿RBC、RT、+、第二次委托体检尿RT、RBC、1-2个、红细胞体积增大、标准费率承保。2005/1/27日晨在家中被人发现死亡，没有上医

15、院救治。报案时被保险人的后事被处理完毕。家中背景经济很好，长期在外经商。赔案分析承保时风险测评？理赔受理时与客户沟通取证的重要信息点？如何运用话术沟通投保方索取事故信息点？重要撒落的出险信息点是什么？如何锁定信息点？,（上案29万元）拒赔案例话术话术运用习题,拒赔证据：2002/2月在外省确诊多发性骨髓瘤住院14次，未告知。理赔操作：拒赔的媒体风险与诉讼风险的防范？规范的话术表达：事故、疾病、证据信息、条款话术要点？保险法话术要点？客户提出：体检合格承保，体检时本身有大量血尿是公司体检与核保技术失误，应对的理赔话术要点？客户提出业务员了解此病情，如何话术表述？,30万元解约件案例回放模拟话术习

16、题,被保险人2003/6/12投保康终30万元风险保额,经体检合格标准费率承保.2005/1/20理赔疾病住院附加险，因肛瘘住院。理赔查出2002/4/3因乙状结肠癌做根治术,T3.N1.M1.投保时未告知。拒赔解约时保户提出体检合格承保！记录在案！理赔处理：（内部）核保风险管理？理赔应对话术？,重要的信息点采集思考案例宁波大学培训案当时未查出,被保险人李某1999/3/4投保重大疾病终身9万风险保额，1999/10/25日因肝癌向公司索赔重疾金6万元，提供资料显示：1999/10/19日上海东方肝胆医院门诊记录：外院CT示：原发性肝癌。被保险人2000/2/1因肝癌死亡，在上海没住院治疗，投

17、保方销毁不利于索赔资料？对客户沟通话术收寻捕捉撒落的信息点？书面询问记录中要向客户沟通点明的重要信息点有那些？本案调查主方向？,取证沟通话术案例思考,转入保单件出险案，2003/7/6由外省转入，王某于2002/6/2投保康定10万元保额，2004年7月12日因肝癌破裂出血死亡，住院病史中否认病史，索赔时否认病史。背景资料长期在某外省地因定从事商务活动，家中经济富裕。沟通时如何运用话术收寻重要的信息点？调查方向？,（上案10万）拒赔话术案例,拒赔证据；笔录时被保险人全家有肝硬化，被保险人投保时乙肝三系阳性未告知，投保方确认报案询问记录时称从未住院。在外省医院查到投保当月被保险人因肝硬化失代偿期

18、腹水低蛋白血症接受住院治疗。取证证据无投保前患病资料.理赔有两种意见：1、未查到投保前病史高比例协议，2、拒赔。3.如何完全置换风险.拒赔话术重点？4.拒赔心理承受力培养.,影相.B超.X片.CT.MRI与病史,投保时点与出险时点分析,1.B超肾脏萎缩,扩大,胸腔气血,肿块大小与投保时间分析.2.X光骨片骨结构发育与年龄,病理骨折,创伤骨析,新近骨折、陈旧骨折分析.3.CT.MRI片读片原发性肝癌与转移性癌特征分析.4.影相实际与报告结果相符情况,与病史记录,时点相符核查.5.外伤性事故验伤出险人与病历,影相报告的验证核对.,疾病死亡取证医学调查,1、接案病史信息收集、询问收集。2、住院史中信

19、息锁定被保险人。3、主诉史、既往史、外伤史、手术史、住院史、体表手术疤痕。4、住院的主要诊断、处理、检查、手术、病理准确诊时点。5、重疾诊断依据性核查，时点核查，死亡准确时点核查，死因核查。5、住院病史管理网上查寻。6、数据库中查寻。7、被保险人住地医务调查。8.医院调查材料要签盖医院公章提升资料价值,使其成为公文性证据.,30万元赔案死亡取证成功，拒赔，诉讼，胜诉。,郑某、女性能16岁，1999/3/30投保重疾终身保险风险保额30万元。2003/6/7郑某因重度再障死亡。火化后，其父不提供任何事故信息向公司索赔30万保险金。询问笔录探出外省住院信息点。沿信息点取证查出投保前明确诊断再障反复

20、住院，前期病史中姓名改了，但联系人父亲、母亲名字相同，手机号相同，住址相同。出险人性别相同，年龄相同。拒赔后产生诉讼，一审胜诉。后对方拆诉。不退费.,疾病取证案例：在计生委信息取证成功拒赔24万元。,罗某为其16岁儿子1997年8月12日投保重疾终身保险风险保额24万元。1999年3月被保险人住院诊为因慢性肾功不全尿毒症施行了肾移植术.保户称突然发现本病,向公司索赔重疾金18万元.住院史中无病史记录.调查经分析B超示双肾严重萎缩,分析有病史隐瞒.不具急性肾病的特征.医院调查不出病史,经查学校是双子女家庭,查双子女原因的特殊性,在计生委档案中发现被保险人10年前被鉴定为双肾先天性海绵肾,为残疾儿

21、,经审批同意父母生第二胎.投保人投保时对被保险人重要生命器官患有严重疾病未告知,是重大事项未告知.出险事故与未告知构成因果关系.拒赔本案并解除合同.,尿毒症肾移植取成功拒赔18万元培训案例当时未查出,1、被保险人吴、男、99年2月3日投保重疾终身18万元风险保额，2002年7月5日因服用过量的安眠药急送医院，病历记录对生活失去信性、B超双肾萎缩、生化显示尿毒症，用血透治疗。分析:本案被保险人对生活失信性,结合B超报告是慢性肾病,何时患肾病是调查重点.2、经调查无线索、所有医院查寻无住院信息。3、两次面见保户否认既往病史。4、后按被保险人口音方向外县医院查寻，投保前住院有慢性肾炎痰质血症、慢性肾

22、功不全。5、拒赔、解约、业务员离司按现金价值退费。,调查腹部切口原因查出投保前癌症,钱某1997/8/15日投保潇洒明天10000元保额,1998/8/14日投保重疾终身30000元风险保额.2001/12/1以被保险人因胃癌晚期做化疗向公司索赔.调查病史中发现被保险人上腹正中有一12CM直切口手术伤痕.分析:病史中没提供胃癌的最初诊断日期,上腹切口可能是胃癌的手术切口.经多方调查未查出投保前病史.面见调查,凭经验,利用心理学,询问当事人腹部手术切口伤痕做的手术经过,被保险人承认是在外地医院做胃切除手术,调查后证实投保前做的是胃癌手术.投保时未告知.本次住院是胃癌转移.拒赔.解约.,投保前癌症

23、，隐瞒手术史，面见本人切口取证。,王某、女性，1999/10/7投保康定6万元。2001/8/9以诊断胃癌晚期化疗向公司索赔。否认病史，医院调查无信息。社会调查有:在上海接受过胃手术信息方向，但不知是某医院,不知是否投保前恶性肿瘤.放慢理赔速度。保户理赔非常急躁。理赔人员在没有办法下最后面见被保险人要求体查手术切口取证成功,证实是投保前重大手术史，有信息点，延伸调查，胃癌手术过,投保时未告知,拒赔。利用退费做好反取证。,重视病史的质量调查取证成功拒赔30万,2003年拒赔案.被保险人2001/12/28投保康终30万元风险保额.2003年6月7日因恶性瘤死亡.保户索赔时先向离司业务员了解索赔情

24、况并做了录音.隐瞒所有病史.报案时的信息点采集:为何重大疾病不申请理赔,保户解释不全,只提供最后死亡时住院医院名称,调查未发现恶性肿瘤最初确诊日期.用首次化疗日期。病史中隐瞒了既往史.分析:本案确诊日不明确,重疾未申请理赔提示本案是问题赔案.第二次重新调查死亡病史在护理记录中发现有一种药物是外市某医院带来的,调查外地医院查出被保险人是投保前恶性肿瘤并手术过.投保时未告知.拒赔不退费.投保方诉讼,一审投保方拆诉.,学住险，首次投保，取证成功。,首次投保学生三险 110天后确诊白血病，产生医疗费25000元，向公司索赔。客户指认学生险无告知，要求公司索赔。报案时只提供免责期外住院明确诊断病史。对本

25、病有疑问，必须提供首诊病史才能受理。医院调查无果.生活群体中调查取证到投保后30天后在外地门诊确诊白血病并在门诊治疗。拒赔。止损6万元。操作：条款责任外事故，政策线外，话术为主。操作成功。,疑难赔案的反取证技巧,李某，2000年1月10日投保康终风险保额6万元。2000年12月6日以眼外伤就诊医生发现黄疸CT查出原发性肝癌。理赔读CT片见转移性肝癌。用保户提供的B超报告号查出医师做B超时的申请单记录查出申请单中记录3年前患鼻咽癌，现癌肝骨转移。门诊资料锁不住信息。利用本次B报告超号和申请号相同，日期、姓名、性别同又是同一个医师签名确认两份资料是同一个人的。理赔：客户沟通话术询问记录中锁住信息，

26、反取证成功。拒赔退费处理解约。,5、保险事故解释话术猝死的死因是疾病,猝死是指突然发生，出乎意料的突然死亡，世界卫生组织定为发病至死亡为6小时内，多数学者认为是在一小时内。猝死随时随地都可能发生。猝死的病因主要是心脑疾病所致死亡、绝大多数是心脏病性死亡，话术特点分离外伤性死亡。心脏性猝死主要的死亡因素是突发性心脏泵血功能丧失，致重要生命器官缺血缺氧死亡，常见的原因是心梗、心律失常所致，多见死于床上，在睡眠中死亡，有大小便失禁，两便失禁是大脑缺氧所致中枢神经失控，肛门扩约肌与排尿肌群完全松驰，死亡前挣扎呼感所致。无任何外来物对身体的打击伤。流行病学分析；1-13岁占19%，14-21占30%，中

27、老年点80-90%。猝死是疾病。医学教科书中明确的。,5、心脏性猝死话术,心脏性猝死系指心脏泵血突然停止引起的死亡，成人心源性猝死多见有潜在的心脏疾病患者当中，美国80%的心脏性猝死是冠心病患者。心脏骤停意识完全丧失为特征，在520秒钟进入生物学死亡状态，心脏停跳后10秒钟伴眼球偏斜，呼吸断续，叹息样停止，昏迷多在心跳停止后30秒钟以后，瞳孔散大多在心跳停止后30至60秒钟后。心脏停止死亡的临床标志是：心音消失呼吸停止、大动脉搏动消失、血压为0、瞳孔散大。,生物学死亡、临床死亡与植物人状态,1、生物学死亡：人的生物学死亡指：呼吸心跳停止、大动脉博动消失、瞳孔散大、血压为0、生命体征消失。持续8

28、分钟经心脏复苏无效后由生物学死亡期进入不可逆的临床死亡期。2、植物人状态：生命体征存在、有呼吸心跳、大动脉跳动、瞳孔略有散大、有效循环与代谢存在、意识不清、深昏迷、无进食与排便能力。确定为大脑皮层功能为消失，仅有脑干部分功能存在。,5.猝死类取证,1.寿险免责任期内及投保意外险当中发生猝死以意外伤害死亡索赔比例高,理赔调查明白成功率低,理赔争议多.2.要防范以意外伤害性死亡索赔.3.重点是死亡状态,伴随症状体症,现场照相记录.4.现场当事人的证言,证词记录.5.急救方的诊断记录.接救医师是信息点。6.争取法医解剖取证记录.是猝死工作的重点内容，讲究方法主动提出这一工作要求，投保方放弃解剖做好签

29、字。,猝死现场询问笔录,1、现场工作记录时客户这时防范心理比较少，流露出信息较真实。2、重点是既往病史，治疗史、住院史、手术史。近阶段身体状况，最近服药史，猝死前的症状体征。以前、当前服药样品的检查记录，过去病史资料医学报告的收集，工作情况与单位。3、猝死的当时家人所见到的体征与症状情况。现场急救情况，特别是有无外伤及身体无伤痕，在床上死亡的要作重点记录，笔录要客户当场签字确认锁定信息。,.猝死出险现场取证,投保后近期猝死多数是投保前不健康体，猝死出险是寿险常见事故，有些客户把猝死当作意伤害事故索赔。猝死是心脑疾病原因，主流是心脏疾病原因，其次是脑血管疾病，由于急死诊断依据少，医学上定论猝死是

30、疾病原因。医院诊断猝死，理赔要拿到诊断书120救护过的医师有救治记录是源头信息的撒落点。死亡点在床上绝大多数有大小便失禁，有的猝死者有大声嘶叫，以上是死者人体无外来性伤害的重要依据，要立即照相，是疾病死亡分离外伤性死亡的重要依据，要锁住无外来伤信息，防止嫁接意外。要检查死者全身有无外伤，无伤者要签名确认,猝死现场取证,死者大小便失禁、大汗淋漓、呕吐物、呕血、服的药物要一一记录，以上是证实疾病依据,要照相锁定信息。绝大多数的猝死在床上都有尿失禁,要照相是区分无外伤的有利条件.有关死亡前的胸痛、胸闷、头痛都要做笔录是疾病的重要证据当事人要签名锁定信息。房中有无特殊的气味，农药中毒瞳孔是缩小。死者衣

31、服穿着整齐否，床旁药物,食物酒,呕吐提取样送法医检.同时提取既往病史.颈部束伤痕、撕拉伤打击伤痕、瘀斑、大型手术痕、当即照相。免责任期的猝死原则上要求解剖查明死因。保户拒绝解剖要当事人签名.无外伤的猝死,理赔人员要记录明确体表无伤痕。,猝死出险现场取证,范某、男性、29岁1997/9/6投保潇洒明天5万元保额。2001/713报案，范某突然死亡。立即通知理赔现场调查。死者肥胖症，无呕吐物，头部有陈旧性皮肤损伤，照相。询问无工作，否认患疾病及服药，签名确认锁住信息。查急救中心记录有多年精神病，疑本次服用冬眠灵过量。120急救是最先信息撒落点。取证：查出投保前范某因精神分裂症在精神病医院住院5次。

32、本次是服精神病类药过量致死。投保时是拒保体,重要事项未告知，因果关系明确，拒赔退费，解约。,猝死事故以意外伤害死亡索赔的防范,1、猝死以意外伤害性死亡索赔比较常见。2、要采集110处理记录、120医师记录,医院救治有无服毒与外伤取证的重要性。死亡前的治疗情况.3.重点是多渠道切断外伤性伤害死亡信息.4、收集完整的资料与撒落的信息点。5、核实保户的死亡证明与原始首诊记录。6、第一见证人发现在床上死亡大小便失禁,照片是重要病死依据.7.要求法医解剖取证.,6、自杀条款的风险点,1、自杀时点。2、犯罪、拒捕自杀、服刑自杀。3、保单中止、复效期、自杀。4、精神病人自杀。5、未成年人自杀，1618年龄段

33、自杀。6、10岁以下年龄段自杀,无民事行为能力人自杀事故处理方向,1.保险法上没有细说。操作主方向按保险法。2.司法认定是按自然死亡定责。(自然性疾病死亡必须180天后)3.精神病人自杀按(自然疾病死亡,必须要满足投保后180天.要有县以上精神病专科医院疾病证明)4.限制民事行为能力,有认知能力的人自杀主题按保险法操作.5.无民事行为能力自杀不能定为意外死亡.,6.自杀类取证要点,时点:寿险两年内,意外短险保险期内.自杀件调查重点内容.突发性死亡有自杀信息点显露的.有精神疾病病史突发性死亡的.死亡件在调查中死者对生活失去信性的.自杀件在生活群体中有信息撒落。急救中心、120、有重要的死因信息。

34、溺水死亡,失足意外难成立的.,跳楼自杀现场调查,1、跳楼起点与落点有固定的抛物线，有执意跳楼自杀的基本上全是死亡。头部着地受伤是特点。不够成滑落的环境条件。目击者笔录。2、事故成因、自杀前的反常心里表现与撒落生活群体间的信息。住院楼、学院宿舍楼多见。3、120急救医师记录有重要的相关信息。4、出险前是活体有大量的头部出血。5、执意跳楼自杀者跳楼后基本上是死亡多见。5、北仑拒赔9万元案例。,摔死原因调查,查出是两年内自杀拒赔9万元.,被保险人王某.公司业务员2002年6/12投保康终9万元风险保额.2002/12/1日8时从当地的财税招待年大楼5楼摔落一楼的地面上当场颅骨破裂死亡.投保方向公司索

35、赔.调查:5楼有护栏,测量护栏高度1.5CM.护栏边上有死者手包内有存款单,死者衣着无紊乱,死者头部着地,头部巨大血肿,出血较多.落点有明显的抛物线,无目睹证人.现场起点与落点拍照.分析:摔地前是活体,自杀可能,生活群体中调查.等公安结论.最后公安结论是自杀.,重视自杀的方法取证,1、跳河海类。在自杀中有一定比例。2、服毒类。农药、镇静催眠类、鼠药类 砷剂、氢化物类。3、上吊、触电、自割脉管。4、煤气类。5、撞车类。,阳台失足滑落现场调查,1、不是收衣、凉衣、要重点查，一般不立即死亡。2、以多数重伤为主。3、伤者会主动要求救命。4、无抛物线。5、起点与落点有下滑痕迹。6、120,110急救记录

36、病史有支持点。7、周围人群有重要信息。,服毒药自杀的调查,常见；农药、鼠药、安眠药、少见氰化物1、农药.农民群体多见。重视自杀前因素调查。2、现场的农药气节味。呕吐物提取法医检.3、农药中毒死者瞳孔缩小的药理特点。4、口腔的农药气味，口吐白沫。4、120急救医生的记录。急救洗胃记录。5、撒落在周边人群体中的信息。6、重视现场的寻问笔录。锁住信息。,两年内自杀，以车祸死亡索赔，取证成功拒赔6万元。,林某、女、30岁，1997/11/7投保潇洒明天6万元保额。1999/7/6以林某因拖拉机撞伤死亡，火化后1月余保户向公司索赔。资料中死亡证开的是车辆伤死亡，当地派出所开的是拖拉机撞伤死亡，火化证明中

37、是车祸死亡。询问笔录时为什么交警没受理，说是机耕路上出事交警不受理，当询死亡现场谁见到时报案人说不清，理赔人员产生了很大的疑问，笔录要报案人亲笔签名时，报案人不签名。理赔人员对此有疑问。调查取证：当地确实有一女性在7月份发生拖拉机撞后当即死亡。但经过生活体中详细调查也有一女性上吊死亡。最终查出上吊死亡是林某。,2年内服农药自杀死亡理赔取证,被保险人投保康终4万元，投保16个月死亡，火化后报案称房内摔伤当即死亡。120急救记录死者头部有头皮血肿。满屋酒气，床上有血，床单有酒撒上，床旁有铁锤，出险人巳死亡，双瞳孔缩小针尖样大，死亡原因记录不明。理赔人员就双瞳孔针尖样怀疑服有机磷中毒。住家周围查出以

38、前有自杀史，本次公安提取酒样化验内有农药，服农药自杀。公安不出证明。有邻居笔录。凭经验拒赔12万元，合同解除，现金价退费。拒赔话术把握住心理学。,本案拒赔操作的话术,本案自杀12万元保险金的拒赔。由于公安不给保险公司出公文，只是情况口头说明了一下，急救中心记录是死因不明。住家周围笔录以前有自杀史。利用死因确定是酒中加农药自杀死亡经公安法医检验确认。公司从指证的书面证据上来说是不足的。但是凭经验，住地笔录、话术把握住心理学原则拒赔，并按条款规定解约退费。,煤气中毒的调查,1、煤气中毒的环境因素调查泄气、与屋内残存的气味依据。2、煤气中毒的特征为樱红色皮肤改变。3、120.110急救的现场记录.医

39、院病史记录。4、非故意死亡信息支持点。5、煤气中毒的定向性治疗。6、事故成因调查、洗澡状态、睡眠状态。7、生活群体中撒落的信息。,跳崖自杀,13岁女儿主诉事故经过记录法院采信,被保险人投保福馨两全3万.旅游意外险1万.投保两年内购门票与13岁女儿入景点,被保险人在景点跨越护栏跳崖当即死亡.警务笔录记录13岁女儿对事故经过主诉.警方认为坠崖死亡.调查:测量护栏高度,拍照.取证警务笔录,防止以滑落意外事故理赔.投保方起诉一审二审公司胜诉,13岁女儿主诉笔录法院采信.,溺水、自杀的调查,1、溺水意外是：游泳淹亡、沉船溺水死亡、失足落水死亡、洪水溺水死亡（条款约定除外）。2、现场与目睹人、急救记录。3

40、、儿童溺水自杀少见。4、活体溺水死亡有尸斑。5、溺水自杀，在自杀中占有一定比例，调查出来较少，重视对溺水自杀的调查，一般不随意定意外溺水。6、事故成因调查。疾病诱发溺水。重点是疾病,告知状况.,案例：溺水死亡案的调查定责,被保险人团体意外综合险死15万元。投保后5个月后被保险人因与同事纠纷双方落河溺水，被保险人淹亡。当地公安证明属意外事故，免于当事人刑事责任。调查：出险当日是晚上10点厂区，被保险人与当事人因纠纷争执落河，当场有第三人在场，事实是打架落水出险。公安定为是意外事故。保险事故如何定责任？利用公安是纠纷造成不是纯意外事故。协议赔付10万元结案。,案例：溺水死亡是意外还是自杀,被保险人

41、女性、投保意外综合卡折保单意外死亡10万元保额。投保后5个月出险当日上班至晚上9时后失踪，5天后尸体在住地河中浮起。公安尸检排除它杀。调查：1、失踪后保户认为被保险人与人私奔了、家中情况复杂。2、河水不深不足淹死人的依据。3、深水区有护栏不构成失足落水理由,公安未能破案。4、理赔；指认意外事故与自杀理由都不充分。5、结案：协议赔付5.5万元.,脑瘤手术后投保，以意外溺水死亡索赔，取证成功。,被保险人7岁，2001/1/17投保重大疾病保险风险保额6万元。被保险人2001/11/4因溺水父亲救起时死亡。火化后向公司索赔。询问笔录时死亡原因不明确,追问溺水救起时谁是见证人说不清。疑是有隐情。取证：

42、在幼儿园中名册上是因病休学一年。医院拉网查发现投保前脑瘤手术史,投保时未告知.本次死亡是脑瘤复发脑水肿死亡。拒赔不退费。产生争议。理赔话术成功结案。,保前脑瘤术后，免责期后以溺水死亡骗赔拒赔操作争议处理,1、保户到公司争议、指认业务员没说清。2、脑瘤死亡造假以溺水死亡是被保险人母亲投保人所为有笔录。投保前恶性脑瘤手术后未告知.3、理赔人员非常原则拒赔不退费。4、话术原则果断处理。5、业务员处理。,7.吸毒调查,1.吸毒是犯罪行为,保险不保障吸毒者的保险责任.所有条款中吸毒引起的死亡都是责任免险的.毒品分为:海洛因粉剂.注射剂.冰毒类丸片剂.2.吸毒分为:服毒.吸毒.注射毒品.3.吸毒的隐蔽性原

43、因比较难调查.4.注射吸毒多见毒瘾较大者持续时间长大多数吸毒者容易接受.5.注射吸毒的特点是无医学治疗规律的注射针眼,多见双则肘窝部表浅静脉处陈旧与新生针孔,静脉管变粗糙.一般在居室内有抛弃针管与注射液管.6.服吸者一般生活中贴近者有知情的.,吸毒调查,8.被保险人投保前有吸毒史.发现吸毒者可以解除合同.出险后调查发现事故与吸毒有关的可以使用拒赔权.违反法律的故意行为。9.吸毒者毒瘾发作时有典型的流泪流涎打哈气肢体无力体症,有索求毒品强力欲望出现.10.疑有吸毒者可查阅戒毒所档案.11.调查中发现有吸毒者信息点者要做吸毒的核查.做尿液毒检、可疑毒品毒检。12.对肘窝部有陈旧性针孔的要查清原因.

44、13.重视吸毒者毒隐发作的特有体症与症状.,吸毒查出案例,男性.28岁企业主儿子2002年5月12日20时被人发现死在宿舍中.当时急送医院救治无效死亡.调查发现死者双肘窝部有较多的针孔.宿舍的床柜上有注射针管和药管疑有吸毒可能,现场取针管送法医技术处经药检查出针管内有海洛因.定性为注射吸食海洛因.,8.意外损伤的调查要点,1、详细调查出险准确时点,地点,当事人,事故负责处理经办人,受伤后首诊医院。2、核准受伤出险人,准确的生命死亡时点.3、病史记录与实际伤口、手术伤痕的验证。4、查对X片、C T片检查时点。5、验伤:核对受伤.死亡人本人、年龄.性别.姓名.身份证号.身份证原件的符合性.现实工作

45、中验伤作业最有效、查出率高。6.亲属指辩认死亡者:烧死.海中溺水死亡.泡发浮尸体,根据生前特征.法医DN基因测定.,交通事故调查要点,1、原件校对核查.是否有证.有效驾证、有效行驶证。驾证是否在有效期内的核查.发证中心、事故处理中心网上查寻。2、有无洒后驾车。事故前的、酒会、谁的车、车况。3、交警对事故责任认定。4、是否驾驶员本人驾车。5、摩托车事故的特点6、残疾车驾证问题认定7、机动车范围。交警处理情况。,疑难争议案取证成功稳妥处理,投保人被保险人罗某、女45岁，2000/7/6亲笔投保康终6万元风险保额。罗某未委托业务员垫交费，业务员为冲业务垫交保费。2000/7/6公司开出保单。4天后公

46、安局鉴定罗某于2000/7/7日12时至2000/7/8日18时间被人杀害。7月10日业务员将保单和发票交给死者其兄收取保费。受益人向公司报案，律师向公司索赔。1、如何维持原本事故性质？2、如何取证。3、如何定责任？,疾病外伤出险住院取证,1、姓名、姓别、年龄、联系人、电话、住址、入出住院日期要锁定。2、出入院诊断要锁定。外伤时点、外伤机制原因、部位、治疗医院经过，出院时的大量带药。3、现病史、外伤史、既往病史、手术史、住院史、病理报告要锁定。4、住院的重要检查、治疗、手术要记录锁定。5、体检时原有的体表大的手术伤痕要记录。6、手术过程与记录。7、近期重疾死亡要在医院电脑中查寻住院史。8、复印

47、相关病史、加公章。,投保前外伤，投保后索赔取证成功，拒赔。,某地板工厂为员工投保意外综合险，意外人均15万元保额，医疗费2万元保额。投保后10天以高处摔下左跟骨骨折，腰椎骨折伴右下肢麻木不能行走，发生医疗费4万余元报案索赔医疗金,伤残金.取证：门诊、住院、资料、发票连接性完好。工厂面见受伤人时老板紧跟随，工人对事故一概不说。引起怀疑，访问医生时个别医师告知最初先在外院治疗。结果查出是投保前3天受伤是投保前事故。,读X光片示与出险人不符合。,被保险人李某48岁投保康终2万元保额，附加意外医疗保险1万元保额。2000年4月其妻以被保险人李某左胫骨上端骨折产生医疗费用1.4万元向公司索赔。初审资料姓

48、名、性别、年龄出险日期均无疑问。当提供X光片时见片示骨折人的骨龄显示未成年与出险人不符。,7.外伤性死亡的现场查勘,现场死者死因的核实.现场死者真实身份的核实与确认.是否被保险人的核实.准确死亡时点的核实确认.是否构成有意外伤害事故的核实。事故目睹者核查。事故处理单位核实。事故成因及救治情况的核查。,意外事故成因调查,1、意外事故定义。核心是外来的打击造成的可见性损伤与闭合性损伤。2、意外事故自然性要求。重点调查意外发生时状态。是否人为引发的。3、发生打架引发伤残、死亡？4、发生纠纷、打架引发溺水、摔落身故。5、斗殴发生、引发伤残死亡。6、先产生疾病，后引发意外伤残、死亡。调查时发生信息取证的

49、重要性。,公安意外事故概念分析,1、工伤意外事故与保险意外事故重点性不同。2、公安对意外事故突出的是犯罪性的事实。一方犯罪性成立，对另一方的意外倾向性。3、公安对意外事故排除性，只重点论证伤害是本身还是它杀性。4、公安所指的意外与保险专业认定的意外事故有不确定性。,外伤性死亡的现场查勘要点,现场状态.死者体位.死者致死伤痕验证拍照,刀器伤,钝器打击伤,利器伤.交通车辆伤亡、溺水亡、是否疾病性猝死。坠落伤.坠前活体特点,坠落前死体特点核实.伤痕与外伤机制的符合情况死者有无疾病伴随症,呕吐,恶性,呕血腹痛,发热,心脏与大脑发病体征.先发病还是后继发性外伤.对海上渔虾吃过面目全非的漂浮尸体,重点核查

50、出险时点，确认是否被保险人，要指定家属特征性辩认,必要时由公安确认，法医DN检测.,外伤性死亡的现场调查,现场当事人见证记录,录音.现场当事人的救护情况.现场防护栏与出险现场的照相.现场实物与出险相关物品提取.现场环境因素与出险相关的测量与画图.警务记录,警务处理有关责任认定，医务救护记录的调查。,“意外取证与疾病告知”取证与沟通操作案,被保险人2002/2/4投保团体意外综合险死亡金14万保额。个险投保鸿寿年金10万元保额。2003/8/20因工人纠纷，被保险人被他人炸死。调查通：事故地点、既往病史、事故相关人信息点示：被保险人投保前是智力残障。如何展开调查取证？评故信息证据的落点？因为该证