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1、临床应用须知事项,郴州市第一人民医院ICU 王盛标,设备介绍,治疗模式,1SCUF S缓慢 C 连续性 U超滤2.CVVH C连续性 V静 脉V静脉 H血液滤过3.CVVHD C连续性 V静脉V静脉 H血液D透析4.CVVHDF C连续性 V静脉V静脉H血液D透析F滤过5.HV-CVVH H高 V容量 C连续性 V静脉V静脉 H血液F滤过6.HP H血液P灌流7.MPS M膜式 P血浆 S分离,前面板的观看,4 个坚固的天平,后面板的观看,喇叭,监视器和软键盘按钮,操作状况的指示,开/关键盘,开始/重调键盘,停止键盘,灭音键盘,退出-键盘,旋转选择器和同意键盘,向右往上转,向左往下转,按以确认
2、或者同意,泵头,4 个宽大的泵(颜色编码)加上肝素泵,一体化的加热系统,2 个一体化加热系统(颜色编码),压力监测,4 个压力口(颜色编码),安全性,患者的安全装置,治疗数据,血液流量 10-500 ml/min置换液流量 10-160 ml/min(9600 ml/h)透析液流量 10-70 ml/min(4200 ml/h)血浆率10-50 ml/min(3000 ml/h)超滤率 0-100 ml/min(6000 ml/h)预充/冲洗/结束治疗冲洗量 0-5000 ml超滤预冲量300-2000 ml再输液量 0-2000 ml建议最好放在后稀释模式进行机器的准备-在结束准备机器后，你
3、会被要求改变模式=前稀释或者后稀释模式。,血泵流率,流量率10-300 毫升/分钟模式血浆分离10 100 毫升/分钟儿童透析10 500 毫升/分钟 成人 CVVH,CVVHD高热量-CVVH血液灌流,SCUF缓慢连续性 超滤泵管尺吋所有=6.4 毫米可选择在治疗的参数菜单,后/前稀释 如果超滤率/血流量之间的差大于20%将显示出红颜色在血流量 的左面 如果超滤率/血流量之间 的差是在正常的范围将会显示出白颜色 这样是预防后稀释血液过度浓缩发生凝血,血泵的流量率,在这里血泵的流速是100 毫升/分钟，超滤率/血泵流速显示为红颜色37%因此，如果我们继续下去，血液浓度的结果将会发生,血泵流量已
4、经增加到 300 毫升/分钟和 超滤率/血泵流量比率是减少12%,血泵流量已经增加到 200 毫升/分钟和 超滤率/血泵流量已经减少18%,压力,动脉压力 操作范围-280 to+380 mmHg静脉压力 操作范围-80 to+500 mmHg跨膜压力 操作范围-60 to+520 mmHg跨膜压力=P 静脉+P PHF(前滤器压力）2-P Fil(滤过液压力)MPS：模式血浆分离的压力是限制到100 mmHg,准备程序,预充 大约 150 毫升冲洗 预设定容量 超滤 预设定容量,信息资料的提示用选择旋钮确认,超滤预冲量 例如：300 毫升超滤量 减少程序的残余时间,SCUF（缓慢连续性超滤）
5、,治疗参数调节血液流量率超滤率UFR=600 毫升/小时 6000毫升/小UF 目标最高 10,000 毫升,CVVH（连续性静脉静脉血液滤过）,治疗参数 血流量率 超滤率(0 1800毫升/小时)置换液率 置换液率600毫升/小时 4200毫升/小时,HV-CVVH（高容量 连续性静脉静脉血滤）,治疗参数 血流量率 超滤率(0 1200毫升/小时)高容量置换液率 两个置换液和透析液泵，例如：前 稀释 600-4800毫升/小时 后 稀释 600-4800毫升/小时,CVVHD（连续性静脉静脉血液透析）,治疗参数 血液流量率 超滤率(0 1800毫升/小时)DIALYSATE FLOW RAT
6、E透析液 流量率 流量 600 4200毫升/小时,CVVHDF(连续性静脉静脉血液透析滤过）,治疗参数 血液流量率 超滤率(0-1800毫升/小时)透析液流量率 流量 600 4200毫升/小时 置换液流量率 流量 600-4200毫升/小时,MPS（膜式血浆分离）,开始的填充量大约.10毫升 冲洗-300毫升预设定只是 BP,Sub 停止 UF超滤-500 毫升预设定 要求 1000 毫升/血液部分 500 毫升/置换液部分 预充血浆:在连接病人之前马上充满大约 275毫升的血浆 总预充生理盐水和回血浆量（如果需要）=大约 550毫升 天平测量容量的进入不是秤总容量在天平上 在置换液管路内
7、的血浆在治疗结束后可以用 生理盐水全部输回给患者，采用更换袋的 操作模式。,膜式血浆分离(MPS),治疗参数 血液流量率 血浆流量率(10 50毫升/分钟)血浆容量(50 5000 毫升l)需要大约 275 毫升的血浆在连接患者之前去 预充管路,HaemoPerfusion 血液灌流(HP),治疗参数 血液流量率 唯一的参数,治疗的结束,治疗结束的通告-万一屏幕有操作的错误,最终数据屏幕会显示所有治疗的数据,警报,红警报窗口,可能原因的清单,绿颜色问号(在线帮助功能)按 旋转选择旋钮（确认/OK）去找出有可能解决原因的清单,电源的失灵,在电源的失灵时会有以下的情况:血泵转动 屏幕/压力监测是正
8、常运行 显示是正常运行 所有其它的泵是停止 平衡系统是关闭,平衡系统的问题,关联问题由于血液流量率和超滤的流量率,平衡问题由于天平上的重量不正确,治疗操作项目的选项,可操作的项目:液袋的更换 更换或者是排空液袋 图表 所有或者个别的 血流量 在所有的屏幕都可以进入操作 平衡系统数据（暂停平衡）整个治疗的每分钟数据 报警限值 放宽报警范围，可以移动或者收窄 置换液追加剂量（慎用）每次的选择最高为100ml,更换袋的程序,当天平侦测到液袋是空的时候，屏幕会自动提示，可在菜单上操作,每次更换新的液袋的时候，以保证天平正确的操作,信息窗口给予应该做什么的指示,显示每个袋的重量是决定于治疗的模式，每次操
9、作时管路的排空，平衡系统的停止，每步的指南,更换袋的程序,在这里只是显示静脉压力,压力图表,在这里你可以选择你需要的图标显示:Non 不要 Arterial 动脉 Venous 静脉 TMP 跨膜压 Filtrate(recommended)滤过液压力（被推荐的）All 所有,平衡系统数据,当发生低血压的事件时，平衡系统可以关闭，当患者情况回复正常时，平衡系统便会打开。,当平衡系统是关闭的时候，它的显示将会是红颜色在主屏幕的右上角,黄颜色可以操作,绿颜色在进行,报警限值,不同报警清单警惕选项 打开(加宽或者加大)定位(上/下一起),置换液的追加剂量,追加剂量可以输入=100 毫升；当剂量输完以
10、后会自动停止，可以任何时间停止，可以任何时间重复无数次。,在一些治疗当中，追加剂量 不可能使用，例如：CVVHD，MPS，HP。,操作注意事项,血管通路的建立注意事项,1.血管通路部位的选择：首选股静脉，其次为颈内静脉，最后选择锁骨下静脉。2.严格无菌操作。3.穿刺成功后确认血管通路通畅无阻力后缝扎固定，肝素封管备用。4.成年人颈内静脉及锁骨下静脉选择16cm长管路，股静脉选择20cm长管路。,血管通路日常维护注意事项,1.评估导管留置的必要性。2.评估穿刺部位有无红肿、有无分泌物。3.评估导管位置及留置刻度。4.评估导管的固定集敷料敷贴情况。5.治疗前导管的评估：分别使用5ml注射器通过已经
11、消毒导管口的动静脉端口回抽血液2ml，清除封管肝素。将回抽的血液均匀打在备用的无菌纱布观察有无血凝块，如有血凝块，则需要重复抽血液2ml，反复三次均可见血凝块，建议更换导管。如无血凝块，即可进入建立体外循环步骤。评估血管通路的通畅情况，出现明显的阻力需要调整管路的位置，依然存在阻力，需要确定是否需要更换管路。,建立体外循环后注意事项,建立体外循环有双接（即动脉端及静脉端同时连接后启动治疗）、单接（即预先连接动脉端后启动治疗，当血液通过光学检测器时血泵自动停止转动，会予以提示静脉端口是否已经连接患者，此时使静脉端与患者连接，再次确认所有连接是否紧密及夹子均打开，如拟行前稀释治疗，更改稀释方式），
12、随后按【OK】键启动治疗。双接的优点是患者的循环相对受影响较小，但是额外增加的液体入量包括预冲管路的肝素进入体循环；单接的优势是额外增加的液体入量及预冲管路的肝素进入体循环较双接少，但是可能对循环的影响较大。,治疗参数设置注意事项,调整血流速(ml/min).通过旋转【OK】键将光标移至，按【OK】键选定并再次旋转【OK】键调整数值到所需要数值，再按【OK】键确定。方法同上调整置换液（后稀释）速度、前稀释/透析液速度、超滤液量、超滤目标量及肝素泵入速度、按住BLOUS键可进行单次抗凝肝素泵入。同样温度的调节也可进行。,Blood flow,治疗结束注意事项,1.尽可能进入正常结束程序，在预料治
13、疗无法继续时患者病情允许治疗时间不需要完全达到预定目标时可考虑结束治疗或者更换管路继续治疗。2.管路封管保管的无菌操作及肝素使用量的控制及手法。3.治疗管路移除的正确操作及治疗后的医疗废物的分类处理。4.设备的正确关机消毒处理。,常见报警及处理,动脉压低,报警界限设置不对动脉血管路梗阻导管位置异常 动脉血流量不足或者血泵速率太高压力传感器（红色）进血或进水,重新设定报警值解除梗阻包括管路打折、夹闭、血栓，避免患者的躁动及肢体的过度屈伸检查并调整导管位置（在上机时调整血流量100ml/min,此时动脉压力尽可能接近零点，如压力偏低应该及时调整导管位置）冲洗导管或者调整血泵速率轻轻松动压力传感器，
14、回抽液体或者更换压力传感器,动脉压高,报警界限设置不当血泵前输入液体血泵前管路渗漏,重新设定报警值停止血泵前输液及输血确保管路连接紧密、有渗漏及时更换管路,静脉压低,报警界限设置不当静脉管路系统渗漏、管路与导管连接松脱静脉压力传感器（蓝色）进水或者进血血流量过低滤器堵塞（管路扭结或者滤器凝血,重新设定报警限检查导管，连接部位是否紧密，有渗漏更换导管清除传感器中的液体或更换静脉压力传感器4.调整血泵速率或者导管位置5.检查管路系统更换滤器,静脉压高,报警界限设置不当静脉血管路梗阻导管位置异常（如管尖贴壁）滤器凝血静脉壶滤网出现血块堵塞患者腹压高,重新设定报警解除梗阻包括管路打折、夹闭、血栓，避免
15、患者的躁动及肢体的过度屈伸检查并调整导管位置冲洗管路或者更换滤器更换管路系统确定非导管因素、静脉压可在高水平稳定住，可继续实施治疗，也可适当降低血流速,跨膜压低,报警界限设定不当管路系统渗漏或滤器前管路打折阻塞渗出液压力传感器（黄色）或滤器前压力传感器（白色）进水,重新设定报警限确保管路系统连接紧密，无打折、无扭曲，有渗漏及时更换管路不关闭血泵使用止血钳夹闭测压管取下传感器，连接无菌注射器，松开止血钳，缓慢推出液体，重新连接传感器，传感器破损或过湿需要跟换传感器。,跨膜压高,报警界限设置不合理滤器凝血血泵速率/超滤率之比过大,重新设定报警界限冲洗或更换滤器调高血流速或者降低置换速率或者降低超滤
16、速率,滤器前压低(pressure before filter),滤器前压力传感器（白色）进水堵塞管路系统渗漏或者滤器前管路打折阻塞动脉壶内无液体,不关闭血泵使用止血钳夹闭测压管取下传感器，连接无菌注射器，松开止血钳，缓慢推出液体，重新连接传感器，传感器破损或过湿需要跟换传感器确保管路系统连接紧密，无打折，无扭曲，有渗漏及时更换轻松松动动脉小壶上端小帽，壶内液体上升至2/3处旋紧小帽,滤器前压高（pressure before filter),滤器阻塞（凝血）滤器后管路系统阻塞或者管路打折,冲洗或更换滤器确保管路通畅，迅速解除梗阻因素,空气报警(Air detector),空气检测器检测到空气
17、或者静脉壶液位不足静脉壶液网上附着小气泡置换液袋已空，置换液管路系统吸入空气动脉管路系统渗漏；动脉血管路打结,使用【OK】键或者键提升静脉壶水位，或者进入换袋程序提高静脉壶水位取出静脉壶，轻弹壶壁，去除小气泡进入换袋程序，选择排除置换液管路系统气泡更换或者调整动脉管路系统,不透明/透明液体检测报警(No-opaque/opaque fluid detector),静脉光学检测器感受到不透明液体治疗冲洗滤器时，液体通过或者血液重新注入静脉回路段结束治疗回输时，液体通过静脉回路段连接不紧密,连接体外循环时正常反应，按压【OK】J键继续按【START/RESET】键继续选Continue Reinf
18、usion?按【OK】键继续或者选择Termin6 ate Reinfusion按【OK】键结束回输。管路在检测器内未拉紧直卡紧，重新安装,漏血检测器报警（Blood leak detector),滤器破膜漏血溶血、高血脂所致的血浆浑浊,立即停止，更换滤器或者管路系统如有必要，严密监测下，重新校正漏血检测装置,平衡警告,超滤或者置换速度过高置换液或者透析液已空或者滤出液已满平衡关闭Switch balacing on换袋后未回到治疗模式失衡,提高血流速率或者降低置换液速率或者超滤速率或者按【START/RESET】忽略按【START/RESET】进入换袋程序，更换置换液、透析液或者倾倒滤液后按
19、【OK】继续治疗待机重新治疗后打开平衡Switch balacing off及时回到治疗模式避免在非换袋程序下随意增减天平上的重量或触碰管路；避免滤出液倾倒后未及时夹闭夹子；确认置换液和透析液通路连接无误,血路系统警告（Blood line system),动脉或滤器前压力传感器内有水、血块或者纤维蛋白凝块阻塞管路连接不紧密,检查导管，保证压力传感器通畅，必要时更换管路检查管路各借口，保证连接物松动，导管通畅,天平错误（scales),天平I/II错误见于前后稀释置换液连接错误；透析液置换液连接错误置换液天平、透析液天平、滤过液天平III/IV见于天平超载,前稀释置换液置于天平I,透析液置于天
20、平I。纠正置换液或者透析液天平的负载，不超过最大负载，排空或者更换滤过液袋,泵（Pump),血泵置换液泵透析液泵滤过液泵泵门打开报警,关闭泵门,更换注射器警告（syringe to be chuanged),注射器走空,按【START/RESET】进入注射器更换程序，更换注射器，按【OK】继续治疗。,加热器警告（Heater),温度过低温度过高3.前稀释时，置换液连接至血泵前，致加温囊吸瘪4.膜浆分离温度大于37C。,置换液或者透析液温度低，达不到理想温度，可先将液体加温至室温连续出现此报警，可先关闭加温，待管路冷却后再重启加温，温度设置在3637C。依然报警联系维修人员纠正管路连接位置至血泵
21、后滤器前血浆温度不要超过37C，防止溶血，降低加热器温度,CVVH期间应急预案,空气栓塞是血液净化严重并发症。临床表现：突然胸闷、呼吸困难、咳嗽、气喘、发绀、血压下降、甚至 呼吸心跳停止死亡。,空气栓塞的应急预案,空气栓塞应急流程示意图,空气进入体内 立即夹注静脉管道，抬高下肢，左侧卧位 嘱患者镇静、进行深呼吸。立即通知医生 高流量吸氧、确保气道的畅通 清醒病人用面罩吸纯氧 意识丧失病人气管插管行机械通气 静脉应用地塞米松、低分子右旋糖酐等，减轻脑水肿，改善微循环 锁骨下静脉穿刺抽气或直接心脏穿刺 高压氧治疗,低血压的应急预案,低血压是血液净化最常见的并发症之一，发生率高达50%70%，可发生
22、在整个血液净化过程的任何时刻,低血压的应急流程示意图,血透中发生低血压 立即停止超滤，减慢 应用高钠透析、序贯透析 血流量，同时输入生 血液滤过、血液透析滤过 理盐水100200ml 生理性透析 加大输液量，再输入50%高渗糖4060ml、10%氯化钠20ml、甘露醇、白蛋白等；必要时回血，终止血透，积极寻找诱发低血压的原因，加以解除；,失衡综合征临床表现,失衡综合征是血液净化过程中或者结束后不久突然发生的以神经系统症状为主要表现的综合征。可致突然死亡。1、轻者表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痉挛；2、重者表现为抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡；3、极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷。,失衡综合征应急流程示意图,血透中发生失衡综合征 安慰患者，避免患者过度紧张 减慢血流速或缩短透析时间 轻者去枕平卧，头偏向一侧 重度患者立即终止透析 补充高渗钠或高渗糖水 静滴甘露醇，减轻脑水肿 指导患者不要过多进食蛋白质食物,
