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1、革兰阳性菌感染及治疗,浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科 俞云松,革兰阳性菌所占比例（CHINET数据）,CHINET耐药监测菌种分布,引起人体感染的葡萄球菌种类,金黄色S.（S.aureus）表皮S.（S.epidermidis）溶血S.（S.haemolyticus)人S.（S.hominis）耳S.（S.auriculari）头状S.（S.capitis）肉S.（S.carnosus）山羊S.（S.caprae）产色S.（S.chromogenes）孔氏S.（S.cohnii）,猪S.（S.hyicus）迟缓S.（S.lentus）里昂S.（S.lugdunensis）腐生S.（S.sa
2、prophyticus）施氏S.（S.schleiferi）松鼠S.（S.sciuri）模仿S.（S.simulans）华纳S.（S.warneri）木糖S.（S.xylosus）,Gordon RJ and Lowy FD.Clin Infect Dis 2008;46:S350-9.,Pathogenic Factors of S.aureus,金葡菌的致病物质与所致疾病,金葡菌感染,CNS致病机制,CNS的毒力因子并没有像金葡那样清楚，到目前为止，CNS未获得与金葡同样的毒力因子。当皮肤粘膜受损或外科手术植入异物时，CNS易进入人体引起感染。有时感染的病原菌亦来自于医务人员的手。CNS是
3、异物感染 最重要病原菌。,选择性压力造就了耐药株!,金葡菌+mecA MRSA,MR比例（CHINET数据）,继发性细菌性脑膜炎,Ref:NEJM 349:435,2003,神经外科中甲氧西林耐药葡萄球菌的分离率,1998-2003年神经外科ICU分离的509株病原菌中，革兰阳性菌占45%，其中96%为葡萄球菌。其中82%的金葡菌为MRSA，近100%的凝固酶阴性葡萄球菌为MRCNS,王强,等.神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度.北京医学,2002;24(5):318-320,美国50家医院血培养监测结果,革兰阳性菌65%,革兰阴性菌26%,真菌9%,N=23655,1995-200
4、1年,Marshall SA,et al.Diagn Microbiol Infect Dis 1998;30:205-214,11年间菌血症的病原菌分布,辛建保,等.中华医学杂志.1997;77(5):332-335,1986-1996年11年间731例菌血症患者的病原菌分布,G+菌,64%,36%,G-菌,CRBSI的流行病学,20世纪90年代(美国)估计院内血流感染20万次，约40%与各种血管导管相关，特别与非隧道化中心静脉导管相关2006年(欧洲)ICU中心静脉导管感染者中28%伴脓毒症24%伴严重脓毒症30%伴脓毒性休克CRBSI特别常见于重症患者，难以诊断与处理，是导致死亡的重要原
5、因,谢景超.血管导管相关血流感染.中华现代内科学杂志 2007,4(3):237-239.,美国院内血流感染的发生率、主要病原菌分布及粗死亡率(n=24197),Wisplinghoff H,Bischoff T,Tallent SM,et al,Nonsocomial bloodstream infections in US hospitals:Analysis of 24179 cases from a prospective Nationwide surveillance study.Clin Infect Dis,2004,39:309-317.,CRBSI的病原体分布(国内数据),孙
6、立英,张红鹰,刘坤等.血管内导管相关血流感染的临床分析.中华医院感染学杂志 2007,17(6):676-677.,导管相关感染的病原菌分布(n=100),47%,12%,41%,革兰阳性菌,革兰阴性菌,真菌,张正,等.中华医学检验杂志.1998;21(5),自身瓣膜感染性心内膜炎,Ref:NEJM 345:1318,2001;CID 36:615,2003;JAC 54:971,2004,人工瓣膜心内膜炎,其他心脏感染,Ref:Medicine 82:385,2003;Ln1D 6:426,2006;Circulation 108:2015,2003;NEJM 350:1422,2004,长
7、期门诊腹膜透析患者感染,血源播散的骨髓炎,*Ref:NEJM 355:2012,2006,关节内注射后的化脓性关节炎,人工关节感染*,*Ref:CID 36:1157,2003;JAC 53:127,2004;NEJM 351:1645,2004;CID 36:847,2003,伤口感染-手术后,VAP的病原体分布,Shorr AF,Tabak YP,Gupta V,et al.Morbidity and cost burden of Methicillin-Resistant Stapylococcus aureus in early onset ventilator-associated
8、pneumonia.Critical Care 2006,10(3):1-7,N=499,金葡菌是 HAP/VAP最常见的病原菌,1.胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-1162.Chastre J.et al.Am J Respir.2002;165:867903,MRSA占临床分离金葡菌的比例高达50以上,1.Chastre J.et al.Am J Respir.2002;165:867903 2.Costa SF.et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2001;17):147-1503.Kleve
9、ns RM et al.Clinical Infectious Diseases 2006;42:389-913.周庆涛等.中国抗感染与化疗杂志.2007.7(1):53-57,MRSA分离率(%),68.0%,64.4%,72.4%,55.7%,0%,20%,40%,60%,80%,院内肺炎2,ICU3,呼吸科病房4,VAP1,血液科感染的常见病原菌,2000-2004年血液科合并感染患者分离菌分布,朱骏,丁星,王椿等.血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析.中国感染与化疗杂志 2006,6(1):37-41.,G+58.5%,G-41.5%,血液病患者的葡萄球菌感染以耐药菌株为主,1
10、17株葡萄球菌中MRSA及MRCNS检出率,朱骏,丁星,王椿等.血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析.中国感染与化疗杂志 2006,6(1):37-41.,National Healthcare Safety Network(NHSN),463 hospitals reported 28,502 HAIs among 25,384 patients from 2006 to 2007.,CAUTI：catheter-associated urinary tract infection CLABSI：central line associated bloodstream infectio
11、n VAP：ventilator-associated pneumonia SSI：surgical site infection,Hidron AI et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2008,百分比（%）,463家医院28502例院内获得性感染病原菌分布,Hidron AI et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2008,经验性抗生素治疗时常常会忽视金葡菌,PA:Pseuso aeruginosa;SA:Staphylococcus aureus;AS:Acinetobacter species;KP:Klebsiel
12、la pneumoniae;ES:Enterobacter species;SP:Strep pneumoniaeOther:E coli,Haemophilus influ,Serratia,Kollef MH Clinical Inf Dis 2000,31(S4):131-8,革兰阳性菌感染危险因素,大面积烧伤吸毒褥疮静脉导管、外周血管留置针疖、蜂窝织炎丹毒、坏死性筋膜炎、水痘继发感染等,心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术 整形外科、骨关节手术、人工关节置换术 脑脊液分流术 风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作,男性，20岁，待业，未婚,主诉：发热21天,患者于7-
13、2疲劳、受凉后出现畏寒、寒战，伴头痛、胸闷、憋气、心慌、全身乏力及肌肉酸痛，无头晕、恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，无腹胀、腹痛、腹泻，无腰酸、腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、皮肤出血点，至当地卫生院就诊，查体温39摄氏度，予退热、静脉抗感染等治疗，具体不详，无明显疗效。7-3仍有发热，体温最高40摄氏度，至奉化市人民医院急诊，予静脉抗感染治疗1次，体温高峰下降至38摄氏度左右。随后回家自行口服抗生素治疗，体温高峰再次上升至40摄氏度左右，7-6再次至奉化市人民医院急诊，仍予静脉抗感染治疗1次后自行回家，高热情况同前无明显变化，逐渐出现神志模糊、反应迟钝，多个指（趾）甲下、右足第一趾末
14、端及右足内踝处出现紫红色出血点，,现病史,入院后复查血常规示“白细胞计数23.110E9/L，血小板计数8010E9/L”，2次血培养提示“金黄色葡萄球菌生长”，脑脊液常规及生化示“压力50mmH2O，白细胞110个/ul，多核占58%，红细胞1720个/ul，蛋白805mg/L”，肺部CT示“左肺下叶炎症考虑，右侧少量胸腔积液”，心超示“二尖瓣前叶瓣体附着稍高回声团，左房粘液瘤？感染性心内膜炎赘生物，二尖瓣轻度返流”，腹部B超示“脾内低回声团，胆囊壁毛糙，肝胰腺未见异常”，诊断“败血症、细菌性脑膜炎、左下肺炎、亚急性感染性心内膜炎”，心电图、出血热抗体、性病系列、结核抗体、凝血功能、肿瘤系列
15、等检查正常，予头孢地嗪、万古霉素、左氧氟沙星等抗感染治疗,2月前因斗殴致右顶部头皮刀砍伤，缝合3针，未注射破伤风抗体，静脉抗感染治疗1天后口服抗生素2-3天，随后自行停药。1年前开始不规律吸食毒品“麻古”，近3-4月来基本未再吸食，否认静脉吸毒史。否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认病毒性肝炎、结核等传染病史。否认重大手术史。普通破伤风抗体皮试（），否认食物及其它药物过敏史。否认输血史。常规预防接种史。,既往史,入院查体：T：37.6摄氏度，R15次/分，P90次/分，Bp121/77mmHg，神志清，精神较软，对答切题，自主体位，查体合作，皮肤巩膜未见明显黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔
16、等大等圆、对光反射存在，左眼鼻侧球结膜充血，颈轻度抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张，咽不红，双扁不大，双下肺呼吸音略粗，未及明显干湿性罗音，心律齐，心尖部可闻及3/6级SM，腹软，肝脾肋下未及明显肿大，左肋下压痛（），无明显反跳痛，脾区叩击痛（），左肾区叩击痛（），肠鸣音无亢进，移动性浊音（-），多个指（趾）甲下、右足第一趾末端及右足内踝处可见陈旧性出血点，双下肢无水肿，四肢无关节压痛，双巴氏征（）。,2009-07-24：两下肺感染考虑，左下少量积液伴两下局部胸膜增厚，请结合临床。,皮肤软组织感染,患者，女，48岁，2009年8月1日入院主诉：外耳道及鼻流液1周余，头痛发热5天。
17、现病史：患者1周余前无明显诱因下出现双侧外耳道流液，呈黄色脓液，量较多，伴有耳鸣耳痛，听力较前未明显下降，后又出现双侧鼻孔流水样液体，量多，无法控制，当时未测体温，自服药物后（具体不详）流液停止。5天前患者出现头痛，以枕颞部为主，呈持续性胀痛，站立时较明显，伴有发热，最高体温达39.2C，伴有恶心，感乏力，无呕吐，无意识不清，无头晕及视物旋转，无视物模糊，无肢体麻木无力，无四肢抽搐，无大小便失禁。至当地医院就诊，予以左克、头孢呋辛等抗炎补液治疗，症状未明显好转，反而有加重趋势。为求进一步诊治收住入院。自病以来，神清精神稍软，胃纳较差，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻。,既往史：鼻咽癌放疗后3
18、1年，恶性淋巴瘤手术及化疗后14年，左耳长期流液10余年 股骨头置换术后8年，髋骨外伤骨折半年.查体：颈抵抗（+），克氏征及布氏征（-），余无明显异常。,腰椎穿刺检查（2009.8.1）：脑脊液压力220mmH2O，白细胞1570/ul，N%62%，蛋白1573.3mg/L，葡萄糖42mg/dl，氯化物112.45mmol/l。头颅CT(2009.8.1)：颅脑CT平扫颅内未见异常。诊断：化脓性脑膜炎,入院第一周,头孢曲松 2g q12h,美洛培南 2g q8h,入院第二周,万古霉素 1.0g q12h,莫西沙星0.4g qd,耐药阳性菌感染,经典治疗药物万古霉素替考拉宁,新的药物利奈唑胺替甲
19、环素达托霉素。,经验性用药如何选?,是否感染？Yes感染部位？那种病原体可能性大？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产?革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？肺炎链球菌：青霉素是否高耐？病情的评估？,确定给药方案,MRSA感染及耐药G+如何选?,对MRSA及耐药G+体外敏感性高感染部位达到高的浓度毒副反应低循证医学证明疗效确切,确定给药方案,国内葡萄球菌对万古霉素保持 敏感率,100%,全国主要抗生素对葡萄球菌属敏感率监测(Mohnarin)2008,(n=10409),(
20、n=5981),肖永红，王 进，赵彩云等，20062007年Mohnarin细菌耐药监测,中华医院感染学杂志2008,18(8):1051-1056,国内葡萄球菌对万古霉素保持 敏感率,100%,2008年中国CHINET细菌耐药性监测结果,汪复,朱德妹,胡付品等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志 2009,9(5):321-329.,万古霉素持久不变的敏感率,敏感率%,敏感率%,1.Sanches IS,Mato R,Lencastre HD,et al.Patterns of multidrug resistance among Methicillin Resi
21、stant Hospital Isolates of Coagulase-Positive and Coagulase-Negative Staphylococci Colleted in the International Muticenter Study RESIST in 1997 and 1998.Microbial Drug Resistance 2000,6(3):199-211.2.实用抗感染治疗学第一版 汪复、张婴元主编,第九章 多肽类抗生素：pp281,pp284.,所有金葡菌对万古霉素仍保持100%敏感率,2007年ZAAPS细菌耐药性监测结果,Jones RN,Kohno
22、 S,Ono Y,et al.ZAAPS International Surveillance Program(2007)for Linezolid resistance:results from 5591 Gram-Positive clinical isolates in 23 countries.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2009,64:191-201.,敏感率%,The ZAAPS Program,The 6th year of oxazolidinone(linezolid)resistance surveillan
23、ce among Gram-positive pathogens.A total of 5591 pathogens from 23 nations,including Asia,Australia,Canada,Europe,and Latin America.,Jones RN,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2009,菌株分布情况（5591株革兰阳性菌）,菌株数,Jones RN,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2009,3000株金黄色葡萄球菌药物敏感性,敏感率（%）,Jones RN,et al.Diagn Micr
24、obiol Infect Dis.2009,716株凝固酶阴性葡萄球菌药物敏感性,敏感率（%）,Jones RN,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2009,敏感率（%）,906株肠球菌药物敏感性,Jones RN,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2009,Penicillin-1：脑膜炎Penicillin-2：非脑膜炎,敏感率（%）,Jones RN,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2009,452株肺炎链球菌药物敏感性,稳可信上市 年全球仅出现 株耐药,9,50+,1,Chemother
25、JA,Hiramatsu K,Janaki H.Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility.1997,40:135-1362,Finks J,Wells E,Dyke TL,et al.Vancomycin Resistant Staphylococcus aureus,Michigan USA,2007.Emerging Infectiuos Diseases 2009,15(6):943-945.,患者，疗效可靠！,1亿,稳可信：拥有广泛
26、的适应症,1.万古霉素产品说明书,2.利奈唑胺产品说明书,3.替考拉宁产品说明书,VRE比例,VRE根据耐药水平及可诱导性，主要分为5型,万古霉素耐药肠球菌（VRE）,16株VRE菌株的药敏结果,AMP,万古霉素治疗MRSA感染疗效,包括菌血症、肺炎以及皮肤软组织感染,万古霉素1g/次，每天2次7-28天(n=220),利奈唑胺600mg/次，每天2次7-28天(n=240),Stevens DL,Herr D,Lampiris H,et al.Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin Resistant Stap
27、hylococcus aureus Infections.Clinical Infectious Diseases 2002,34:1481-1490.,万古霉素治疗HAP疗效,万古霉素1g q12h(n=193)，治疗7-21天(n=193),利奈唑胺600mg q12h(n=203)，治疗7-21天两组同时联合实用氨曲南,*临床治愈率为临床可评估人群,Rubinstein E,Cammarata Sk,Oliphant TH,et al.Linezolid versus Vancomycin in the Treatment of Hospitalizd Patients with Non
28、socomial Pneumonia:a Radomized,Double-Blined Muticenter Study.Clinical Infectious Disease 2001,32:402-412.,万古霉素治疗MRSA起效时间,万古霉素1g q12h，7-21天(n=61),利奈唑胺600mg q12h，7-21天(n=57),*退热定义为体温完全恢复正常,时间(天),P=0.2057,P=0.1760,P=0.6149,Http:/www.clinicalstudyresults.org/documents/company-study_1864_0.pdf,常用抗生素治疗MR
29、SA感染建议汇总,F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861,常用抗生素治疗MRSA感染建议汇总,稳可信：众多权威指南推荐,桑福德抗微生物治疗指南2009-2010版美国胸科协会(ATS)关于医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南美国抗感染协会(IDSA)关于导管相关感染治疗指南HAP亚洲工作组关于HAP组首次共识欧洲心脏协会(ESC)关于感染
30、性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南英国抗菌化疗协会(BSAC)关于MRSA感染预防和治疗指南,万古霉素治疗MRS感染的首选,万古霉素纯度提高，肾毒性发生率大大减少,Rybak M,Lomaest o B,Rotschafer JC,et al.Therapeutic monitory of vancomycin in adult patients:A consensus review of the ASHP,IDSA and the SIDP.Am J Health-Syst Pharm 2009,66:82-98.林东昉、吴菊芳、张婴元等。利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照
31、、多中心临床试验。中国感染与化疗杂志2009,9(1):10-17Stevens D.L.Herr D,Lampiris H,et al.Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections.Clinical Infectious Diseases 2002,34:148190Abad F,CalboF,Zapater P,et al.Comparative pharmacoeconomic study of vancomycin and t
32、eicoplanin in intensive care patients.International Journal of Antimicrobial Agents,2000,15:6571Downs NJ,Robert E.Neihart,MD,Jeanette M.Dolezal,et al.Mild Nephrotoxicity Associated With Vancomycin Use.Sorrell TC,Collignon PJ.A prospective study of adverse reactions associated with vancomycin therapy
33、.J Antimicrob Chemother.1985 Aug,16(2):235-41.Farbert BF,Moellering RC,Retrospective Study of the Toxicity of Preparations of Vancomycin from 1974 to 1981,Antimicrobial agents and chemotherapy.1983,23(1):138-141Levine DP.Vancomycin:A History.Clinical Infectious Diseases 2006,42:S5-12,万古霉素与替考拉宁安全性比较,
34、Menichetiti F,Martino B,Bucaneve G,et al.Effects of Teicoplanin and Those of Vancomycin in Initial Emperical Antibiotic Regimen for Febrile Neutropenic Patients with Heamatologic Malignancies.Anitmicrobial agents and chemotherapy,1994,38(9):2041-2046.Wilson APR,Compative safety of Teicoplanin and Vancomycin.International Journal of Antimicrobial Agents,1998,10:143-152,万古霉素不良反应与利奈唑胺比较,发生率(%),万古霉素1g q12h，7-21天(n=71),利奈唑胺600mg q12h，7-21天(n=71),两组均同时联合氨曲南,林东昉,吴菊芳，张婴元等.利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验.中国感染与化疗杂志 2009,9(1):10-17.,MRSA及VRSA,金葡菌耐药发展概况,Thank you for attention!,
