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1、下颌骨多发性骨折护理查房,目录,病情介绍相关知识讨论,病情介绍,基本资料：6床，卜仕海，男，25岁。因“外伤后面部疼痛肿胀伴张口受限2天”由门诊拟“外伤后颌骨多发性骨折”于2013-10-14日10：40收治入院，步入病房。,病情介绍,入院时：患者左面部及颏部肿胀，左耳可见缝合后伤口，对合良好。左面部及颈部可见多处皮肤擦伤。张口约1指，前牙开颌，下牙自右3牙始错位，疼痛明显，左颞下颌关节在位，无明显压痛。,病情介绍,既往史：2天前患者骑摩托车不慎与前车相撞摔伤，当时短暂昏迷，约20分钟后清醒被他人送至当地医院。住院后行全身检查，生命体征平稳，面部肿胀，疼痛，张口受限，无法咬合。并行“左耳部外伤
2、清创缝合术”药物过敏史：无,病情介绍,入院后：行各项检查：查血常规、凝血功能、生化（1）、输血前筛查、心电图、全胸片、头颅 三维CT,病情介绍,治 疗：静脉滴注头孢曲松钠，裕宁，以消炎抗感 染，维生素营养支持，予活性银离子漱口液250ml漱口用 予二级护理 普通饮食 入院当日予去痛片0.365g口服，缓解伤口疼痛 10-16日予破伤风注射液注射,病情介绍,辅助检查阳性：2013-10-15 血常规示：血小板 61*109 正常值100-300*109 同天复查血常规示：血小板 33*109 凝血功能：D-二聚体 0.84mg/L 正常值：0.5 凝血酶原时间活动度 106%正常值75-100%
3、2013-10-16复查血常规示：血小板 33*109 凝血功能示：D-二聚体 0.52mg/L 外院头颅CT提示：颅脑未见明显异常，下颌骨多处骨折。遵医嘱暂停次日手术，并请血液科会诊,病情介绍,会诊结果：10-17日 行血型鉴定、交叉配血备血小板10u、免疫八项、ANA抗体谱八项、腹部B超、骨髓穿刺术10-18日 输注血小板10u,病情介绍,10-19日复查血常规正常，定于10-21日全麻下手术,病情介绍,10-21日患者在全麻下行“下颌骨骨折切开复位内固定术”，术后观其面部伤口敷料外观干燥，加压包扎在位，疼痛评分2分，保留尿管在位畅。予心电监护及血氧饱和度监测6小时，予吸痰必要时，吸痰装置
4、已备于床边，示SpO2：100%。手术当晚拔除尿管。术后伤口疼痛分别于10-22日及23日口服去痛片0.37g,病情介绍,术后治疗及护理：一级护理、流质饮食、（口腔护理）医嘱未开漱口液漱口治疗：予头孢曲松钠及裕宁静滴消炎抗感染，巴 曲亭止血,病情介绍,现病情：患者术后一周，左面部肿胀，口内牙套固定在位，口内有溃疡，面部加压包扎在位，疼痛评分2分，食欲佳，夜寐安。,术前照片,术前照片及CT报告,相关知识-下颌骨解剖（外侧观）,相关知识-下颌骨解剖（内侧观）,颌内动脉外观图,患者CT示：下颌体骨折、左侧下颌,CT示：下颌体骨折、左侧下颌升支骨折,相关知识血小板减少,血小板正常人每立方毫米血液中大约
5、含有1030万个血小板，它的寿命平均为812天，由于多种原因导致血小板计数结果低于参考值下限，就是血小板减少,相关知识血小板减少,血小板的功能：主要是促进止血和加速凝血，同时血小板还有维护毛细血管壁完整性的功能。血小板还有营养和支持毛细血管内皮细胞的作用，使毛细血管的脆性减少。血小板有吞噬病毒、细菌和其他颗粒物的功能,相关知识血小板减少,数量减少见于：血小板减少性紫癜 脾功能亢进，再生障碍性贫血 白血病,血小板减少的早期症状表现（1）药物性免疫性血小板减少症出血症状发生前有潜伏期，短者可于服药后数小时内发病，长者可以数月后发病。一般5-10天。常伴有畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐等。（2）出凝血
6、性疾病，包括：先天性巨核细胞生成不良、再生障碍性贫血与骨髓病性疾病、理化因素抑制骨髓、选择性抑制巨核细胞的因素。（3）血小板生成素缺乏本病是由于先天性促血小板生成素缺乏所致的血小板减少症。本病多为遗传性，婴儿期开始有出血表现，血小板计数减少，巨核细胞数量正常，形态及结构无特殊变化。（4）其他免疫性血小板减少症患教表现全身皮肤紫癜，鼻衄或女性月经过多，疲乏无力，面色苍白，尿色加深。偶尔还可见肾脏受损征象如高血压、血尿、氮质血症等。神经系统的症状甚少见。（5）无效性血小板生成该病常见于部分维生素B12或叶酸缺乏的巨幼细胞性贫血患者，表现为血小板减少，有的患者有出血倾向，有的表现为全血减少，骨髓巨核
7、细胞正常甚至增加，因此为无效性血小板生成。随着臣幼贫的治疗，血小板可恢复正常。（6）周期性血小板减少症本病是一种原因不明的周期性血小板减少所致的出血性疾病。（7）脾脏病引起的血小板减少正常情况下，体内1/3的血小板停滞在脾脏，当有脾脏肿大时如门脉高压症、高雪氏病、淋巴瘤、结节病等，血小板计数可减少，但体内血小板的总量并不减少。,相关知识血小板减少,护理1.严密观察有无皮肤粘膜、口腔粘膜与齿龈出血、其出血部位、出血量，警惕重要脏器出血。按医嘱服用止血药物或输血治疗，各种护理操作应动作轻柔、防止对患者造成组织损伤引起出血。2.环境舒适,房间通风2次/天，紫外线照射30min,2次/天。急性发作期患
8、者应卧床休息,避免剧烈活动及创伤引起出血。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,半流质或软食,温度不宜过高,多食蔬菜、水果（洗净去皮）,防止便秘。禁食生硬、辛辣之品。对出血性血小板减少患者首先要做好心理护理，帮助其减少紧张焦虑情绪，劝解易出血者避免过度活动及外伤。明显出血的患者应卧床休息，等出血停止后再逐渐增加活动。,相关知识血小板减少,护理3.进食坚硬、油炸及各种刺激性食物时容易导致齿龈出血、便血，甚至消化道出血。因此血小板减少患者不要进食生冷的东西，尽量吃容易嚼烂的食物；不饮酒；可选择牛肉汤、鸡汤、面条、肉末、馄饨等食物；吃饭时要细嚼慢咽，以免诱发口腔或消化道出血。患者有消化道出血的迹象时，应
9、暂停进食，立即就医。一般出血停止24小时后，才能进食流质食物，如米汤、牛奶等。4.加强口腔护理，预防口腔感染,相关知识血小板减少,5.中医以扶正祛邪、凉血化瘀、清毒换髓，活血化瘀，软坚散结为治疗法则，运用传统中医中药结合化疗在血液病治疗领域逐渐形成了一整套系统理论和独特治疗方法。,相关知识血小板减少,6.护理 中医食疗：清蒸马齿苋 马齿苋洗净，置于米饭上蒸熟，以大蒜、香油佐味，当菜食。作用：马齿苋性凉，能止血，血小板减少、大便带血者常食最为合适。木耳柿饼汤 黑木耳12克，柿饼4只，同煎汤，每晚当茶饮。作用：木耳、柿饼均性凉，可滋阴，对血小板减淤斑鲜红者，有消斑止血的功用。冰血散 动物血烤干3份
10、，冰糖1份同碾碎，口服，每日3次，每次20克。服用时禁饮茶等。,相关知识血小板减少,成分输血顺序：红细胞、白细胞、血小板、血浆、凝血因子、清蛋 白等。成分输血特点及注意事项：1.血液自血库取出后，不要剧烈震荡，以免红细胞破坏而引起溶血，库血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起不良反应。库存血可在室温下放置1520分钟，室温放置不宜超过4小时2.红细胞每袋100ml1u,白细胞、血小板、凝血因子25ml1u。3.某些成分血白细胞、血小板、凝血因子，存活期短，为确保成分输血的效 果，以新鲜血为宜，且必须在24h内输入体内（从采血开始计时）。4.除血浆和清蛋白制剂外，其他各种成分血在输入前均需做交叉
11、配血试验。5.成分输血时，由于一次输入多个供血者的成分血，因此在输血前根据医嘱给予患者抗过敏药物，以减少过敏反应的发生。6.由于成分血液每袋只有25ml,几分钟即可输完，故护士应全程守护在患者身边，进行严密监护，以免发生危险。7.如患者在输成分血的同时，又输全血，则先输成分血，后输全血，以保证成分血能发挥最好的效果。,手术方法,下颌骨骨折切开复位内固定、颌间牵引方法,手术方法及过程,全麻插管成功后，患者取仰卧位，0.5%碘伏常规消毒，铺无菌巾单。口腔碘伏反复消毒后，牙槽板及钢丝固定上下颌骨。取颏下横行切口，长约4cm，逐层切开皮肤、皮下组织，切开部分颏肌，沿下颌体左侧骨膜下向上分离，暴露骨折线
12、呈倒“Y”形，骨折断端解剖复位良好。两块钛板及钛钉牢固固定。皮下4-0薇乔间断缝合，6-0普里灵间断缝合皮肤切口。皮下置引流皮片一根。取左侧下颌缘近下颌角斜行切口，长约6cm，逐层切开皮肤，皮下浅层分离，避开面神经下颌缘支及颈支，暴露腮腺后缘。,手术方法及过程,向前拨开腮腺，暴露咬肌后缘，于咬肌下颌支止点处后缘向前部分离断，掀起咬肌，暴露下颌升支，在骨膜下向上分离，暴露斜行骨折线位于髁突下方关节囊外，骨折远端缩短移位，骨折近端轻度内旋移位。koch钳子夹住骨折线下段下颌支并向下牵拉复位，并将骨折近端外旋复位，钛板钛钉坚强固定。手法探查下颌关节活动良好。术区止血，清点纱布器械无误后，软组织复位，
13、皮下4-0薇乔间断缝合，皮肤5-0丝线间断缝合。创腔置半管引流一根。手术顺利，麻醉满意，术中出血50ml，术毕安返病房。,讨论,结合该病人讨论护理的难点及重点,护理,1.心理护理 该患者入院时情绪低落、不愿与人交流，担心预后，不但影响咀嚼功能，而且还影响面容。心理压力大，情绪容易激动，不配合治疗，经常发现病人不按照饮食要求进行等问题。这时，要和患者耐心交流，意外事故人人都可能遇到，是人生不可避免的，要正确对待。其次，要向患者讲述现在的医疗技术已经很先进，下颌骨骨折治疗效果很好，一般留不下后遗症，术后也不会太痛苦，只要积极配合治疗很快就会康复出院，消除顾虑，提高战胜疾病的信心。同时要向患者讲明饮
14、食和口腔护理的意义及重要性，一定要好好配合。,2.颌间牵引护理内固定术后仍不能恢复正中咬合功能者须辅以颌间牵引方法以两个相邻的牙作为一个结扎单位用直径04 mm钢丝穿过一金属钮扣对齐后由颊向舌侧穿过牙间隙，再从两牙外侧牙间隙穿出将钢丝结扎于牙及钮扣间；每侧上下牙须固定两对钮扣。按骨折需要复位的方向将橡皮环套在上下钮扣上做牵引复位固定。牵引复位固定术后注意观察口腔固定钮扣有无松脱、移位、钢丝断端有无刺伤黏膜。,护理,3.口腔护理颌间固定术后，患者不能张口，咀嚼功能受限，唾液分泌减少，口腔的白洁作用减弱，机械清洁作用受到影响，创口分泌物及食物残渣滞留，上皮坏死组织脱落，唾液蓄积，大量厌氧菌及其他细
15、菌滋生污染伤口，影响骨折愈合，口腔护理至关重要。使用银离子抗菌液漱口液20 m1，3次d漱口,，让漱口水在口中充分流动，每次不少于10s，要轻柔缓慢、预防呛咳，每次漱口要反复漱口3-4次。护士用20 ml注射器3次d生理盐水冲洗，口腔前庭的清洁要靠护士进行擦洗，擦洗前先用血管钳或镊子将牙间隙中的食物残渣清理干净，再用大棉球蘸漱口水将口腔擦洗干净，牙龈切口处用碘伏消毒，第一周内保持2-3次/天，以晨起和晚间为主。向患者讲明口腔清洁的重要性，督促其按时自觉漱口和配合护士的擦洗，避免颌问存有食物残渣,护理,4.饮食护理 由于外伤和手术引起的组织水肿和疼痛，导致张口和咀嚼困难，给饮食带来不便。有研究表
16、明，生理和心理创伤使患者处于应激状态，消耗增加，加上颌骨骨折治疗时间较长，体重都有不同程度下降。该患者比入院时体重减轻8斤，这时要鼓励患者进饮食，同时要教会患者如何进食，还要和患者以及陪人共同制定合理膳食食谱。饮食要保证高热量、高蛋白、高维生素。第1周内要把食物加工成流质，采取少量多次的进食方法，以稍低于室温的温度，小口慢慢进食。我们采取的方法是先将食物加工成熟食，按比例放入料理机中打碎（肉、鱼须先将骨和刺剔出），用小勺小口慢慢进食，少量多餐。1周后改为半流质或软食。还要尊重患者的饮食习惯，保持良好的饮食环境，以促进患者的食欲。每次饭后要漱口，保持口腔清洁.,护理,5.功能锻炼下颌骨骨折的预后
17、评价主要看骨折愈合情况、咬合关系情况、张口度情况等几个方面。早期的功能训练，可刺激骨折端新骨形成，促进骨折愈合，防止颞颌关节僵直，使患者面部形态、咬合关系及口腔功能恢复良好。在钛板坚强内固定下，术后缘耀苑凿，即可行张口训练。具体方法；用右手拇指抵住上中切牙，示指抵住下中切牙，两指缓慢用力撑开上下颌，反复10-20次，3-4次/天。训练要循序渐进，不能操之过急，以防加重损伤,护理,6.出院指导骨折愈合、功能恢复是一个漫长的过程，患者2周左右出院时骨痂还没有形成，骨折处仍非常脆弱，轻微的外伤就会造成再次骨折或者骨折移位。饮食不当、过早咀嚼硬性食物也会使骨折处变形，而影响骨折愈合或造成畸形愈合。出院时应交代一下注意事项：预防外伤，2个月内以半流质或软食为主，不易吃过硬食物。坚持行张口训练和轻叩齿锻炼，餐后漱口液漱口，保持口腔清洁，保持上货规律，心情舒畅，3个月，半年，1年门诊随诊，牙套在术后2个月左右取下。,谢谢,
